Anda di halaman 1dari 61

Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 08 KDW

DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

Kepemilikan KJS/BPJS
NO KEPEMILIKAN KJS/BPJS
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

Keluarga Binaan
NO KELUARGA BINAAN
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

Kepemilikan Kartu Keluarga


NO KEPEMILIKAN KK
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

Masalah Kesehatan Yang Menonjol


NO Masalah Kesehatan
1 Hipertensi
2 Kurang Pengetahuan Gizi Balita & Tumbang
3 Asam Urat

A. KOMPOSISI KEPENDUDUKAN
1. Umur
NO UMUR
1 0 – 1 tahun
2 2 – 5 tahun
3 6 – 12 tahun
4 13 – 20 tahun
5 21 – 35 tahun
6 36 – 45 tahun
7 46 – 55 tahun (Lansia awal)
8 56 – 65 tahun (lansia akhir)
9 > 65 tahun (Manula)
Jumlah

2. Jenis Kelamin
NO JENIS KELAMIN
1 Laki – laki
2 Perempuan
Jumlah

3. Tingkat Pendidikan
NO TINGKAT PENDIDIKAN
1 Belum sekolah
2 Tidak sekolah
3 SD
4 SLTP/SMP
5 SLTA/SMA
6 Perguruan tinggi
Jumlah

4. Jenis Pekerjaan
NO JENIS PEKERJAAN
1 PNS
2 Karyawan Swasta/Buruh
3 Wiraswasta/Pedagang
Jumlah

5. Agama
NO AGAMA
1 Islam
2 Kristen Katolik
3 Kristen Protestan
4 Hindu
5 Budha
6 Khonghucu
Jumlah

5. Suku Bangsa
NO SUKU BANGSA
1 Jawa
2 Betawi
3 Sunda
4 Padang
5 Batak
6 Bugis
Jumlah

B. LINGKUNGAN FISIK
1.      PERUMAHAN
a. Status Kepemilikan
NO MILIK
1 Sewa/ Kontrak
2 Milik Sendiri
3 Milik Keluarga
4 Rumah Dinas
Jumlah

b. Tipe Rumah
NO TIPE
1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Tidak Permanen
Jumlah

c. Lantai
NO LANTAI
1 Tanah
2 Papan
3 Ubin/Keramik
4 Semen
Jumlah

d.      Ada Jendela di setiap Rumah


NO JENDELA
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

e.  Jendela Dibuka Setiap Hari


NO JENDELA DIBUKA
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

f. Cahaya Matahari Masuk Kedalam Rumah


NO MATAHARI MASUK
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

g. Ada Halaman Disekitar Rumah


NO ADA HALAMAN
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

h. Rumah Dibersihkan Setiap Hari


NO RUMAH DIBERSIHKAN
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2.      SUMBER AIR


a. Sumber air untuk masak dan minum
NO SUMBER AIR
1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral
4 Air Isi Ulang
Jumlah

b. Kondisi Air yang Digunakan Makan/Minum


NO KONDISI AIR
1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
Tidak berasa, berbau, berwarna dan tidak ada
4
endapan
Jumlah

c. Kondisi Tempat Penampungan Air Bersih


NO KONDISI
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

d. Sumber Air Mandi/ Mencuci


NO SUMBER AIR
1 PAM
2 Sumur
3 Sungai
Jumlah

e. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank


NO SUMBER AIR
1 < 10 M
2 >10 M
Jumlah
3. PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dimana Keluarga Membuang Sampah
NO BUANG SAMPAH KELUARGA
1 Sungai
2 Ditimbun
3 Dibakar
4 Sembarang tempat
5 Diambil petugas kebersihan
Jumlah

b. Tempat Buang Sampah di Rumah


NO TEMPAT BUANG SAMPAH DIRUMAH
1 Ya
2 Tidak

Jumlah

c. Kondisi Tempat Buang Sampah Di Rumah


NO KONDISI
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

d. TPS di Lingkungan Sekitar


NO TPS
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

e. Jika Ya, Bagaimana Kondisi TPS


NO KONDISI TPS
1 Bersih
2 Kotor
3 Tercium Bau
4 Terbuka
5 Tertutup
6 Jarak dekat dengan rumah penduduk
7 Lainnya, Sebutkan
Jumlah

4. PEMBUANGAN LIMBAH
a. Kebiasaan BAB & BAK
NO TEMPAT BAB & BAK
1 Jamban / WC
2 Sungai
3 Sembarang/ Kebun
4 Selokan
Jumlah

b. Jenis Jamban Yang Digunakan


NO JENIS JAMBAN
1 Cemplung/ Kali/Empang
2 Leher Angsa/Kloset
Jumlah

c. Pembuangan Air Limbah


NO AIR LIMBAH
1 Resapan
2 Got
3 Sungai
Jumlah

d. Kondisi Tempat Pembuangan Air Limbah


NO KONDISI
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

e. Kondisi Saluran Pembuangan Air Limbah


NO KONDISI
1 Lancar
2 Tersumbat/tergenang
Jumlah

C. PERILAKU KESEHATAN
1. Selalu cuci tangan pakai sabun
NO DILAKUKAN
1 Sebelum menyiapkan makanan
2 Setiap kali tangan kotor
3 Setelah buang air besar
4 Setelah mencebok bayi
5 Setelah menggunakan pestisida/inteksida
6 Sebelum menyusui bayi
7 Lainnya, sebutkan
Jumlah

2.Berapa kali mandi dalam sehari


NO MANDI
1 Satu kali dalam sehari
2 Dua kali dalam sehari
3 Tiga kali dalam sehari
Jumlah

3. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak


NO CARA MENGOLAH SAYURAN
1 Dipotong baru dicuci
2 Dicuci baru dipotong
Jumlah

4. Penyajian makanan di rumah


NO PENYAJIAN MAKANAN
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

5. Penyimpanan pakaian yang telah di pakai


NO PENYIMPANAN
1 Digantung
2 Disimpan ditempat cucian kotor
Jumlah

6. Kebiasaan membersihakn kamar mandi/tempat penampungan air


NO MEMBERSIHKAN
1 1 minggu sekali
2 > 1 kali dalam seminggu
3 < 1 kali dalam seminggu
Jumlah

7. Anggota keluarga yang merookok di dalam rumah


NO MEROKOK
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

D. KONDISI KESEHATAN UMUM


1. PELAYANAN KESEHATAN
a. Sarana Kesehatan Terdekat
NO SARANA
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Balai pengobatan swasta/ klinik
Jumlah
b. Kebiasaan Keluarga untuk berobat bila sakit
NO SARANA
1 Balai pengobatan swasta/ klinik
2 Puskesmas
3 Alternatif
4 Rumah Sakit
Jumlah

Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan


C.

NO KEBIASAAN
1 Beli obat bebas/ obat warung
2 Jamu
3 Lainnya
Jumlah

d. Sumber Pendanaan kesehatan keluarga


NO SUMBER DANA
1 BPJS
2 Asuransi swasta
3 Pribadi/ dana mandiri
Jumlah

e. Sarana transportasi ke tempat pelayanan kesehatan


NO SARANA TRANSPORTASI
1 Jalan kaki
2 Kendaraan umum
3 Kendaraan pribadi
Jumlah

f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan


NO JARAK
1 < 1 KM
2 1 - 2 KM
3 2 - 5 KM
4 > 5 KM
Jumlah

2. MASALAH KESEHATAN KHUSUS


a. Penyakit yang pernah di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir
NO PENYAKIT
1 Demam berdarah
2 Batuk pilek
3 Asma
4 TBC
5 Covid
6 Sakit Gigi
7 Thypoid
8 Radang Tenggorokan
Jumlah

b. Informasi kesehatan yang pernah diterima keluarga dalam 3 bulan terakhir, sebutkan
NO Topik PenKes
1 Imunisasi
2 Covid-19
3 Hipertensi
4 Thypoid
5 TBC
Jumlah

c. Tanda dan Gejala Diare


NO TANDA
1 Sakit Perut
2 BAB Cair > 3 kali
3 Muntah
Jumlah

d. Cara mengatasi diare pada keluarga


NO CARA
1 Diberi oralit
2 Minum obat warung
3 Dibiarkan
4 Diberikan ramuan tradisional
5 Dibawa berobat ke dokter
Jumlah

e. Apakah keluarga mengetahui cara membuat oralit


NO CARA MEMBUAT ORALIT
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

f. Tanda & Gejala mengalami TBC


NO TANDA
1 Batuk > 3 minggu
2 Batuk berdahak ada/tidak ada darah
3 Keringat Dingin pada malam hari
4 Nafsu makan berkurang
5 Penurunan BB > 5 kg dalam 1 bulan
Jumlah

g. Sputum (dahak) dibuang dimana


NO PEMBUANGAN SPUTUM
1 Sembarangan
2 Toilet
3 Wadah tertutup yang ada desinfektan
Jumlah

h. Kapan gejala mulai muncul


NO MUNCULNYA GEJALA
1 < 1 bulan
2 > 1 bulan
Jumlah

i. Pengobatan yang Diajalan


NO MELAKUKAN PENGOBATAN
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

j. Tempat melakukan pengobatan


NO TEMPAT PENGOBATAN
1 Balai pengobatan swasta/klinik
2 Puskesmas
3 Alternatif
4 Rumah sakit
Jumlah

k. Pengobatan sampai tuntas (6 bulan)


NO PENGOBATAN TUNTAS
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

l. Penyebab pengobatan tidak tuntas


NO PENYEBAB PENGOBATAN
1 Mahal
2 Tidak sempet
3 Takut
4 Bosan
5 Jarak jauh
Jumlah
m. Tanda & Gejala mengalami DBD
NO TANDA GEJALA
1 Demam lebih dari 3 hari
2 bintik merah pada kulit
3 BAB berdarah/ berwarna hitam
4 Nafsu makan berkurang
Jumlah

n. Apa yang dilakukan keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit
NO TINDAKAN
1 Dibelikan obat warung
2 Dibiarkan
3 Dibawa ke puskesmas/RS
4 Diurut
Jumlah

o. Melakukan 3M secara rutin 1 minggu sekali


NO MELAKUKAN
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

p. Ada jentik nyamuk dalam penampungan air


NO JENTIK NYAMUK
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

q. Tanda & Gejala mengalami Ggn Jiwa


NO TANDA
1 Marah-marah tanpa sebab
2 Sering biacara/tertawa sendiri
Tidak suka keluar ruma/Bertetangga/tidak punya
3
teman
Jumlah

r. Kapan gejala mulai muncul


NO MUNCULNYA GEJALA
1 < 1 bulan
2 > 1 bulan
Jumlah

s. Pengobatan yang Diajalan


NO MELAKUKAN PENGOBATAN
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

t. Tempat melakukan pengobatan


NO TEMPAT PENGOBATAN
1 Balai pengobatan swasta/klinik
2 Puskesmas
3 Alternatif
4 Rumah sakit
Jumlah

u. Pengobatan sampai tuntas (6 bulan)


NO PENGOBATAN TUNTAS
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

v. Penyebab pengobatan tidak tuntas


NO PENYEBAB PENGOBATAN
1 Mahal
2 Tidak sempet
3 Takut
4 Bosan
5 Jarak jauh
Jumlah

w. Di dalam keluarga pernah ada yang terinfeksi virus Covid19


NO KELUARGA YANG PERNAH TERINFEKSI COVID19
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah

x. Seluruh anggota keluarga sudah mendapatkan vaksin Covid19


KELUARGA
NO SUDAH MENDAPATKAN VAKSIN COVID19
1 Sudah
2 Belum
Jumlah

y. Anggota Keluarga sedang mengalami gejala Covid19


NO MENGALAMI GEJALA COVID19
1 Batuk / Radang Tenggorokan
2 Flu / Pilek
3 Demam > 37,5 C
4 Kehilangan Indera penciuman / perasa
5 Tidak Ada Gejala
Jumlah

z. Keluarga ketika berpergian menerapkan prokes


NO KETIKA BERPERGIAN MENERAPKAN PROKES
1 Iya
2 Tidak
3 Jarang Melakukan
Jumlah

aa. Fasilitas umum yang dikunjungi keluarga pada hari sebelumnya


NO FASILITAS UMUM YANG DIKUNJUNGI
1 Dirumah (WFH)
2 Stasiun Kereta, Halte Bis, Terminal
3 RS, Klinik, Apotik
4 Sekolah, Kampus
5 Pasar, Super/Minimarket
6 Mall, Restaurant
7 Taman, Ruang Terbuka Hijau, Lapangan
8 Gedung Pertemuan (Kondangan, Hajatan)
Jumlah
Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 08 KDW

LY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

JUMLAH KETERANGAN
61
2
63

JUMLAH KETERANGAN
8
55
63

JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

Masalah Kesehatan
Hipertensi
urang Pengetahuan Gizi Balita & Tumbang
Asam Urat

JUMLAH KETERANGAN
9
14
29
27
48
33
32
18
2
212

JUMLAH KETERANGAN
107
105
212

JUMLAH KETERANGAN
29
1
31
32
86
33
212

JUMLAH KETERANGAN
10
35
23
68

JUMLAH KETERANGAN
195
8
9
0
0
0
212

JUMLAH KETERANGAN
78
100
19
5
9
1
212
JUMLAH KETERANGAN
26
35
2
0
63

JUMLAH KETERANGAN
58
5
0
63

JUMLAH KETERANGAN
0
0
63
0
63

JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

ah
JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

JUMLAH KETERANGAN
7
55
0
1
63

num
JUMLAH KETERANGAN
1
0
0

62

63

h
JUMLAH KETERANGAN
63
0
0

JUMLAH KETERANGAN
8
55
0
63

JUMLAH KETERANGAN
0
63
63
JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
63
63

JUMLAH KETERANGAN
63
0

63

ah
JUMLAH KETERANGAN
0
63
63

JUMLAH KETERANGAN
0
63
0

JUMLAH KETERANGAN

JUMLAH KETERANGAN
63
0
0
0
63

JUMLAH KETERANGAN
0
63
63

JUMLAH KETERANGAN
0
63
0
63

ah
JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

ah
JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

JUMLAH KETERANGAN
47
52
63
20
5
5
0
192
JUMLAH KETERANGAN

55
8
63

m dimasak
JUMLAH KETERANGAN
30
33
63

JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

ai
JUMLAH KETERANGAN
2
61
63

/tempat penampungan air


JUMLAH KETERANGAN
16
44
3
63

am rumah
JUMLAH KETERANGAN
33
30
63

JUMLAH KETERANGAN
0
63
0
63
sakit
JUMLAH KETERANGAN
23
39
1
0
63

an kesehatan
JUMLAH KETERANGAN
63
0
0
63

JUMLAH KETERANGAN
61
0
2
63

n kesehatan
JUMLAH KETERANGAN
3
12
48
63

JUMLAH KETERANGAN
56
7
0
0
63

a dalam 6 bulan terakhir


JUMLAH KETERANGAN
0
17
2
1
4
1
1
1
27

ma keluarga dalam 3 bulan terakhir, sebutkan


JUMLAH KETERANGAN
1
15
8
1
1
26

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
0
0

buat oralit
JUMLAH KETERANGAN
0
0
0

JUMLAH KETERANGAN
0
1
0
0
0
1

JUMLAH KETERANGAN
0
1
0
1

JUMLAH KETERANGAN
1
0
1

JUMLAH KETERANGAN
1
0
1

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
1
0

JUMLAH KETERANGAN
1
0
1

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
0

da anggota keluarga yang sakit


JUMLAH KETERANGAN
43
11
9
0
63

kali
JUMLAH KETERANGAN
63
0
63

n air
JUMLAH KETERANGAN
0
63
63

JUMLAH KETERANGAN
0
0

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
0

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
0
0

ksi virus Covid19


JUMLAH KETERANGAN
29
183
212

an vaksin Covid19
JUMLAH KETERANGAN
165
47
212

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
212
212

JUMLAH KETERANGAN
63
0
0
63

pada hari sebelumnya


JUMLAH KETERANGAN
36
0
0
0
25
2
0
0
63
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN LANSIA

1. USIA
NO USIA JUMLAH
1 46 – 55 tahun (Lansia awal) 28
2 56 – 65 tahun (lansia akhir) 17
3 > 65 tahun (Manula) 1
Jumah 46

2. JENIS KELAMIN
NO JENIS KELAMIN JUMLAH
1 LAKI-LAKI 15
2 PEREMPUAN 31
Jumlah 46

3. MENDERITA PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR


NO MENDERITA PENYAKIT JUMLAH
1 YA 23
2 TIDAK 23
Jumlah 46

4. JENIS PENYAKIT
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH
1 DM 2
2 RHEUMATIK 2
3 HIPERTENSI 9
4 OSTEOPOROSIS 2
5 STROKE 2
6 ASAM URAT 3
7 TB PARU 0
8 PENYAKIT JANTUNG 0
9 ASMA 2
10 SARAF KEJEPIT 1
11 KANKER 1
Jumlah 24

5. LAMA SAKIT
NO LAMA SAKIT JUMLAH
1 0 - 1 THN 11
2 1 - 5 THN 9
3 > 5 THN 4
Jumlah 24

6. YANG SUDAH DILAKUKAN


NO YANG SUDAH DILAKUKAN JUMLAH
1 BEROBAT KE SARANA YAN KES 23
2 ALTERNATIF 0
3 DIOBATI SENDIRI 0
4 TIDAK DIOBATI 1
5 BELI OBAT WARUNG 0
Jumlah 24

7. KEGIATAN KELOMPOK LANSIA


NO KEGIATAN LANSIA JUMLAH
1 YA 27
2 TIDAK 19
Jumlah 46

8. JENIS KEGIATAN LANSIA


NO JENIS KEGIATAN JUMLAH
1 PENGAJIAN 14
2 ARISAN 15
3 OLAH RAGA 0
4 WIRA USAHA 4
5 LAINNYA, SEBUTKAN 0
Jumlah 33

9. KEAKTIFAN MENGIKUTI KELOMPOK LANSIA


NO KEAKTIFAN JUMLAH
1 YA 17
2 TIDAK 29
Jumlah 46

10. ALASAN TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN LANSIA


NO ALASAN JUMLAH
1 GEOGRAFIS/JARAK
2 TIDK TAHU MANFAATNYA
3 SAKIT 12
4 MALAS 8
5 REPOT 9
Jumlah 29

11. POSYANDU LANSIA


NO ADA POSYANDU LANSIA JUMLAH
1 YA 46
2 TIDAK 0
Jumlah 46

12. JIKA YA, APA LANSIA IKUT POSYANDU


NO POYANDU LANSIA JUMLAH
1 TIAP BULAN 0
2 KADANG-KADANG 0
3 TIDAK PERNAH 46
Jumlah 46

13. ALASAN TIDAK MENGIKUTI POSYANDU LANSIA


NO ALASAN JUMLAH
1 GEOGRAFIS/JARAK 0
2 TIDK TAHU MANFAATNYA 0
3 SAKIT 3
4 MALAS 2
5 REPOT 5
6 POSYANDU BELUM BEROPERASI 36
Jumlah 46

14. LANSIA MEMILIKI KMS


NO KEPEEMILIKAN KMS JUMLAH
1 YA 0
2 TIDAK 46
Jumlah 46

15. JIKA TIDAK MEMILIKI KMS


NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK PENTING 0
2 TIDAK PERLU 0
3 TIDAK ADA SARANA/ TDK DIBERI 46
Jumlah 46

16. RUTIN PERIKSA KESEHATAN


NO PERIKSA KESEHATAN RUTIN JUMLAH
1 YA 14
2 TIDAK 32
Jumlah 46

17. JIKA YA, KEMANA PERIKSA KESEHATAN


NO TEMPAT PERIKSA JUMLAH
1 POSYANDU 0
2 BIDAN/PERAWAT 1
3 PUSKESMAS 42
4 RUMAH SAKIT 3
5 DOKTER 0
Jumlah 46

18. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI


NO KEBUTUHANSEHARI-HARI JUMLAH
1 MANDIRI 45
2 BANTUAN MINIMAL 1
3 BANTUAN PENUH 0
Jumlah 46

19.PERILAKU TIDAK SEHAT LANSIA


NO PERILAKU JUMLAH
1 MEROKOK 6
2 MINUM MINUMAN KERAS 0
3 HANYA MAKANAN TERTENTU 0
4 TIDAK MANDI 0
5 MINUM KOPI 9
6 LAINNYA, SEBUTKAN 0
Jumlah 15

20. MENDAPAT INFORMASI KESEHATAN


NO INFORMASI JUMLAH
1 YA 8
2 TIDAK 38
Jumlah 46

21. JKA YA. INFORMASIYAG TELAH DIDAPATKAN


NO INFORMASI JUMLAH
1 DM 1
2 RHEUMATIK 0
3 HIPERTENSI 7
4 OSTEOPOROSIS 0
5 STROKE 0
6 ASAM URAT 0
7 TB PARU 0
8 PENYAKIT JANTUNG 0
9 ASMA 0
10 LAINNYA, SEBUTKAN 0
Jumlah 8

22. JIKA YA, DARIMANA SUMBER INFORMASI


NO SUMBER INFORMASI JUMLAH
1 MEDIA ELEKTRONIK 0
2 MEDIA CETAK 0
3 TEMAN/KERABAT 3
4 PELAYAN KESEHATAN 5
Jumlah 8

23. TEKANAN DARAH


NO TEKANAN DARAH JUMLAH
1 <120/80 mmHg 10
2 120/80mmHg - 139/89 mmHg 24
3 140/90 mmHg - 159/99 mmHg 6
4 160/100 mmHg - >160 mmHg 6
Jumlah 46

24. STATUS GIZI LANSIA


NO STATUS GIZI JUMLAH
1 KURUS 4
2 NORMAL 41
3 OBESITAS 1
Jumlah 46

25. KEBUTUHAN INFORMASI


NO INFORMASI JUMLAH
1 Hipertensi 17
2 Asam Urat 7
3 Rhematik 2
4 DM 2
stroke 3
Tumor 1
Kesehatan gigi lansia 2
Saraf kejepit 1
5 penkes persiapan menjadi lansia 11
Jumlah 46

26. FREKUENSI BAK


NO. FREKUENSI BAK JUMLAH
1 <5x/ hari 46
2 >5X/ hari 0
Jumlah 46

27. KEBIASAAN BAK PADA MALAM HARI


NO. KEBIASAAN BAK MALAM HARI JUMLAH
1 YA 16
2 TIDAK 30
Jumlah 46

28. FREKUENSI BAB


NO. FREKUENSI BAB JUMLAH
2 >1X / HARI 14
3 1X/ HARI 32
Jumlah 46

29. KONSISTENSI BAB


NO. KONSISTENSI BAB JUMLAH
1 PADAT 46
2 CAIR 0
Jumlah 46

30. RUTINITAS MANDI


NO. RUTINITAS MANDI JUMLAH
1 2X/ HARI 46
2 >2X/ HARI 0
3 <2X/HARI 0
Jumlah 46

31. KEMAMPUAN KEMANDIRIAN LANSIA


NO. KEMAMPUAN KEMANDIRIAN JUMLAH
1 MANDIRI 44
2 KADANG-KADANG DIBANTU 2
3 KETERGANTUNGAN 0
Jumlah 46

32. POLA TIDUR. DAN ISTIRAHAT


NO. LAMA TIDUR MALAM HARI JUMLAH
1 <8 JAM/ HARI 23
2 >8 JAM/ HARI 13
3 8 JAM/ HARI 10
Jumlah 46

33. LAMA TIDUR SIANG HARI


NO. LAMA TIDUR SIANG HARI JUMLAH
1 <5 JAM/ HARI 25
2 >5 JAM/ HARI 7
3 TIDAK TIDUR SIANG 14
Jumlah 46

34. POLA KOGNITIF DAN PERSEPSI LANSIA


NO. MASALAH PENGLIHATAN JUMLAH
1 NORMAL 42
2 TERGANGGU KANAN 4
3 TERGANGGU KIRI 4
Jumlah 50

35. MASALAH PENDENGARAN


NO. MASALAH PENDENGARAN JUMLAH
1 NORMAL 45
2 TERGANGGU KANAN 1
3 TERGANGGU KIRI 0
Jumlah 46

36. PENGGUNAAN ALAT BANTU KACAMATA


NO. PENGGUNAAN KACAMATA JUMLAH
1 YA 4
2 TIDAK 42
Jumlah 46

37. PENGGUNAAN ALAT BANTU DENGAR


NO. PENGGUNAAN ALAT BANTU DENGAR JUMLAH
1 YA 0
2 TIDAK 46
Jumlah 46

38. KESULITAN DALAM MEMBUAT KEPUTUSAN


NO. SULIT MEMBUAT KEPUTUSAN JUMLAH
1 YA 1
2 TIDAK 45
Jumlah 46

39. STATUS PEKERJAAN


NO. SUMBER PENDAPATAN JUMLAH
1 KELUARGA 24
2 BEKERJA 20
3 PENSIUNAN 2
4 LAIN-LAIN 0
Jumlah 46

40. KECUKUPAN PENDAPATAN


NO. KECUKUPAN PENDAPATAN JUMLAH
1 CUKUP 46
2 TIDAK CUKUP 0
3 LAIN-LAIN 0
Jumlah 46

41. POLA PERAN-HUBUNGAN


NO. HUBUNGAN LANSIA DENGAN ORLA JUMLAH
1 BAIK 46
2 TIDAK BAIK / JARANG BERGAUL 0
3 TIDAK TAHU 0
Jumlah 46
A

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN BALITA

1. Umur
NO UMUR (THN) JUMLAH
1 0 - 1 7
2 1 - 3 8
3 4 - 5 8
Jumlah 23

2. Jenis Kelamin
NO JENIS KELAMIN JUMLAH
1 LAKI-LAKI 16
2 PEREMPUAN 7
Jumlah 23

3. Kunjungan ke Posyandu
NO KUNJUNGAN POSYANDU JUMLAH
1 YA 21
2 TIDAK 2
Jumlah 23

4. Alasan Tidak ke Posyandu


NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK TAHU MANFAAT 0
2 TIDAK ADA BIAYA 0
3 TIDAK SEMPAT 1
4 MERASA TIDAK PERLU 1
Jumlah 0

5. Balita Sudah di Imunisasi


NO IMUNISASI JUMLAH
1 YA 23
2 TIDAK 0
Jumlah 23

6. Status Imunisasi
NO IMUNISASI JUMLAH
1 LENGKAP 15
2 TIDAK 8
Jumlah 23

7. Kepemilikan KMS
NO KEPEMILIKAN KMS JUMLAH
1 YA 23
2 TIDAK 0
Jumlah 23

8. Alasan Tidak Memiliki KMS


NO ALASAN JUMLAH
1 HILANG 0
TIDAK DIBERI OLEH PETUGAS
2. 0
KESEHATAN
3 MERASA TIDAK PERLU 0
Jumlah 0

9. Hasil Penimbangan BB di KMS


NO HASIL PENIMBANGAN BB JUMLAH
1 HILANGDIDAERAH GARIS HIJAU 23
DIATAS GARIS HIJAU SAMPAI
2. 0
KUNING
3 GARIS MERAH 0
DIBAWAH GARIS MERAH 0
Jumlah 23

10. Balita Mendapatkan ASI


NO ASI JUMLAH
1 YA 18
2 TIDAK 5
Jumlah 23

11. Usia MPASI


NO USIA JUMLAH
1 < 6 USIA BULAN 0
2 > 6 USIA BULAN 21
Jumlah 21

12. ASI Usia > 2 Tahun


NO ASI JUMLAH
1 YA 10
2 TIDAK 11
Jumlah 21

13. Pemberian Vitamin A


NO VITAMN A JUMLAH
1 YA 11
2 TIDAK 12
Jumlah 23

14. Jika Tidak Alasannya


NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK TAHU 8
2 TIDAK SEMPAT 0
3 TIDAK MAMPU 0
4 MERASA TIDAK PERLU 0
5 BELUM CUKUP UMUR 4
Jumlah 12

15. Dalam 3 Bulan, Apakah Balita Sakit


NO BALITA SAKIT JUMLAH
1 YA 8
2 TIDAK 15
Jmulah 23

16. Jenis Penyakit


NO PENYAKIT JUMLAH
1 ISPA 0
2 DIARE 0
3 CAMPAK 0
4 DHF 0
5 DEMAM 5
6 PENYAKIT KULIT 0
7 RADANG TENGGOROKAN 1
8 BATUK PILEK 1
9 ASMA 1
Jumlah 8

17. Tindakan Yang Dilakukan


NO TINDAKAN JUMLAH
1 DIBIARKAN 0
2 DIOBATI SENDIRI 1
SARANA PELAYANAN
3 7
KESEHATAN
4 ALTERNATIF 0
Jumlah 8

18. Penyediaan Makanan untuk Balita


NO MENYEDIAKAN MAKANAN JUMLAH
1 MASAK SENDIRI 17
MEMBELI MAKANAN YANG
2 1
SUDAH JADI
Jumlah 18

19. Cuci Tangan Sebelum Menyuapi Balita


NO CUCI TANGAN JUMLAH
1 YA 23
2 TIDAK 0
Jumlah 23

20. Makan Tanpa Bantuan


NO MAKAN MANDIRI JUMLAH
1 YA 0
2 TIDAK 23
Jumlah 23

21. Cara Pemberian Makanan


NO CARA JUMLAH
1 MAKAN DI DALAM RUMAH 19
2 MAKAN SAMBIL JALAN-JALAN 4
Jumlah 23

22. Makanan Selingan


NO MAKANAN SELINGAN JUMLAH
1 YA 16
2 TIDAK 4
Jumlah 20

23. Jenia Makanan Selingan Paling Sering


NO MAKANAN JUMLAH
1 BISKUIT 10
2 BUBUR KACAG IJO 0
3 PUDING/AGAR-AGAR 3
4 ROTI 4
5 LAINNYA, SEBUTKAN 0
Jumlah 17

24. Pemberian Jajanan


NO JAJANAN JUMLAH
1 SELALU 0
2 SERING 8
3 JARANG 4
4 TIDK PERNAH 5
Jumlah 16

25. Konsumsi Sayur


NO SAYUR JUMLAH
1 YA 17
2 TIDAK 5
Jumlah 23
26. Konsumsi Buah
NO BUAH JUMLAH
1 YA 17
2 TIDAK 5
Jumlah 23

27. Menggosok Gigi


NO SIKAT GIGI JUMLAH
1 YA 15
2 TIDAK 8
Jumlah 23

28. Toilet Training


NO TOILET TRAINING JUMLAH
1 YA 14
2 TIDAK 9
Jumlah 23

29. Alasan Tidak Toilet Training


NO ALASAN JUMLAH
1 MENGGUNAKAN PAMPERS 9
2. ANAK MENOLAK 0
3 BELUM MENDAPAT INFORMASI 0
Jumlah 9

30. Pola Tidur Siang


NO TIDUR SIANG JUMLAH
1 YA 23
2 TIDAK 0
Jumlah 23

31. Alasan Tidak Tidur Siang


NO ALASAN JUMLAH
1 ANAK SUSAH TIDUR 0
2. BERMAIN 0
3 FAKTOR LINGKUNGAN 0
Jumlah 0

32. Membungkukan Badan


NO PERGERAKAN JUMLAH
1 YA 9
2 TIDAK 14
Jumlah 23

33. Menendang Bola Tanpa Pegangan


NO MENENDANG BOLA JUMLAH
1 YA 9
2 TIDAK 14
Jumlah 23

34. Melepas Sepatu Tanpa Bantuan


NO MELEPAS SEPATU JUMLAH
1 YA 12
2 TIDAK 11
Jumlah 23

35. Mempertahankan Keseimbangan


NO KESEIMBANGAN JUMLAH
1 YA 14
2 TIDAK 9
Jumlah 23

36. Informasi Kesehatan Yang Sudah Diperoleh


NO INFORMASI JUMLAH
1 GIZI BALITA 5
2 IMUNISASI BALITA 7
3 DIARE PADA BALITA 0
4 PNEUMONA BALITA 0
5 TUMBUH KEMBANG BALITA 1
6 ISPA 0
7 COVID 1
Jumlah 14

37. Informasi yang Dibutuhkan Ibu


NO INFORMASI JUMLAH
1 GIZI BALITA 6
2 IMUNISASI BALITA 2
3 DIARE PADA BALITA 1
4 PNEUMONA BALITA 1
5 TUMBUH KEMBANG BALITA 13
6 ISPA 0
7 LAINNYA 0
Jumlah 23
BALITA

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
#NAME?
TELLY ANAK USIA REMAJA

1. USIA
No Usia Remaja Jumlah Keterangan
1 12-15th 9
2 16-20th 18
3 21-24th 10
Jumlah 37

2. SEKOLAH
No Remaja Sekolah Jumlah Keterangan
1 Ya 32
2 Tidak 5
Jumlah 37

3. Pendidikan
No Pendidikan yang sedang dijalani Jumlah Keterangan
1 SD 2
2 SMP 8
3 SMA 14
4 Perguruan Tinggi 9
5 Tidak Sekolah 4
Jumlah 37

4. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin Jumlah Keterangan
1 Laki-laki 18
2 Perempuan 19
Jumlah 37

5. Menstruasi
No Menstruasi Jumlah Keterangan
1 Ya 19
2 Tidak 0
Jumlah 19

6. Keluhan Saat Menstruasi


No Keluhan Saat Menstruasi Jumlah Keterangan
1 Ya 19
2 Tidak 0
Jumlah 19

7. Apa keluhan Saat Menstuasi


No Jenis Keluhan Saat Menstruasi Jumlah keterangan
1 Nyeri Perut 19
2 Pusing 0
3 Haid tidak Lancar 0
4 Nyeri Pinggang 0
Jumlah 19

8. Penanganan Keluhan Menstruasi


No Penanganan Keluhan Menstuasi Jumlah Keterangan
1 Minum obat 7
2 Minum Jamu 1
3 Dibiarkan 10
4 Kompres hangat 1
Jumlah 19

9. Kegiatan Diluar Rumah


No Kegiatan Diluar Rumah Jumlah Keterangan
1 Keagamaan 4
2 Karang Taruna 1
3 Bermain Bersama Teman 20
4 Olahraga 9
5 Lain lain 3
Jumah 37

10. Kegiatan Kerohanian


No Kegiatan Kerohanian Jumlah Keterangan
1 Ya 2
2 Tidak 35
Jumlah 37

11. Organsasi
No Kegiatan Organisasi Jumlah Keterangan
1 Ya 8
2 Tidak 29
Jumlah 37

12. Jenis Organisasi


No Jenis Organisasi yang diikuti Jumlah Keterangan
1 OSIS 6
2 BEM 0
3 HIMA 2
4 Lain-lain 0
Jumlah 8
13. Alasan
No Alasan Tidak aktif Organisasi Jumlah Keterangan
1 Malu 3
2 Tidak Ada Wadahnya 2
3 Tidak Ada Waktu 5
4 daring 11
5 Tidak perlu 8
Jumlah 29

14. Usia Reproduksi


No Pengetahuan Mengenai Usia Reproduksi Jumlah Keterangan
1 Ya 28
2 Tidak 9
Jumlah 37

15. Sumber Informasi Usia Reproduksi


No Informasi dari mana remaja mengetahuinyJumlah Keterangan
1 Sekolah 15
2 Teman 8
3 Internet 10
4 Orang Tua 4
5 Lain-lainnya 0
Jumlah 37

16. Fungsi Reproduksi


No Pengetahuan tentang fungsi reproduksi Jumlah Keterangan
1 Ya 26
2 Tidak 11
Jumlah 37

17. Pengetahuan Penyakit Menular Seksual


No Pengetahuan tentang Penyakit Menular S Jumlah Keterangan
1 Ya 25
2 Tidak 12
Jumlah 37

18. Asal Informasi tentang PMS


No Sumber Informasi tentang PMS Jumlah Keterangan
1 Sekolah 20
2 Orang Tua
3 Majalah
4 Teman
5 TV
6 Internet 5
Jumlah 25

19. Pencegahan PMS


No Pengetahuan Cara Pencegahan PMS Jumlah Keterangan
1 Ya 20
2 Tidak 17
Jumlah 37

20. Penyimpangan Prilaku


No Penyimpangan Prilaku Jumlah Keterangan
1 Ya 0
2 Tidak 37
Jumlah 37

21. Jenisnya
No Jenis Penyimpangan Perilaku Jumlah Keterangan
1 Minuman Keras 0
2 Narkoba 0
3 Ketergantungan Obat 0
4 Lainnya 0
Jumlah 0

22. Kondisi Remaja


No Kondisi Remaja Jumlah Keterangan
1 Sehat 37
2 Sakit 0
Jumlah 37

23. penyakit yang dirasakan


No penyakit remaja Jumlah Keterangan
1 Asma 0
2 TBC 0
3. Pneumonia 0
4. Thypoid 0
5. Lainnya 0
Jumlah 0

24. Penanganan Pertama Jika Sakit


No Penanganan Pertama Yang Dilakukan Jumlah Keterangan
1 Didiamkan 0
2 Diberi obat warung 0
3 obat tradisional 0
4 Kepelayanan Kesehatan 37
5 lainnya 0
Jumlah 37

25. Penggunaan waktu luang remaja


No Penggunaan waktu luang Jumlah Keterangan
1 Musik/Tv 9
2 Game Online 5
3 Olahraga 8
4 Rekreasi 0
5 Keagamaan 5
6 Bermain 10
7 Lain lain 0
Jumlah 37

26. Penyuluhan Kesehatan


No Penyuluhan Kesehatan Jumlah Keterangan
1 ya 14
2 Tidak 23
Jumlah 37

27. Informasi Penkes


No Jenis Informasi Yang Diperoleh Remaja Jumlah Keterangan
1 Rokok 2
2 Kesehatan Jiwa 2
3 Napza 2
4 Hiv/Aids 1
5 Sex bebas dan Pms 7
Jumlah 14

28. Sumber Informasi


No Sumber Informasi Jumlah Keterangan
1 Media elekrtronik 5
2 Sekolah 7
3 Teman 0
4 Media Cetak 0
5 Orang Tua 0
6 Tenaga Kesehatan 2
jumlah 14

29. Merokok
No Remaja Merokok Jumlah Keterangan
1 ya 4
2 Tidak 33
jumlah 37

30. usia mulai merokok


No usia merokok Jumlah Keterangan
1 12 - 13 thn 0
2 14 - 15 thn 1
3 16 - 17 thn 1
4 18 - 19 thn 1
5 20 - 21 thn 1
6 22 - 23 thn 0
7 24 thn 4

31. banyak batang rokok setiap hari


No. jumlah batang rokok Jumlah Keterangan
1 1 - 4 batang 4
2 5 - 8 batang 0
3 9 - 12 batang 0
4 > 1 bungkus 0
5 lainnya 0
Jumlah 4

32. alasan merokok


No. alasan Jumlah Keterangan
1 ikut - ikutan teman 2
2 coba - coba 1
3 kemauan sendiri 0
4 ikutan trend 1
jumlah 4

33. Minuman Beralkohol


No Remaja Mengkonsumsi Minuman BeralkoJumlah Keterangan
1 ya 0
2 Tidak 37
Jumlah 37

34. Napza
No Pengunaan Napza Jumlah Keterangan
1 ya 0
2 Tidak 37
Jumlah 37

35. Sex Bebas


No Sex bebas Jumlah Keterangan
1 ya 0
2 Tidak 37
Jumlah 37

36. Orang Terdekat


No Orang Terdekat Remaja Jumlah Keterangan
1 ya 37
2 Tidak 0
Jumlah 37

37. Orang Terdekat


No Siapa orang terdekat Jumlah Keterangan
1 Ayah 6
2 Ibu 19
3 Saudara 0
4 Teman 10
5 Lain-lainnya 2
Jumlah 37

38. Penyelesaian Masalah


No Cara Penyelesaian Masalah Jumlah Keterangan
1 Diam 9
2 Marah-marah 1
3 Merokok 0
4 Pergi dari rumah 3
5 Cerita dengan orang lain 16
6 Minum Alkohol 0
7 Berdoa 3
8 Menulis buku harian 5
Jumlah 37

39. Informasi kesehatan


No. Informasi Kesehatan yang Dibutuhkan Jumlah Keterangan
1 Rokok 3
2 HIV/Aids 6
3 Kesehatan Reproduksi 14
4 Napza 2
5 Kesehatan Jiwa 12
6 Lainnya 0
Jumlah 37