MODUL 10

JAMINAN SOSIAL DAN KESEHATAN DI MASYARAKAT

2. P
E
PENDAHULUAN S
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang E
dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS R
Kesehatan mulai operasional pada tanggal 1 Januari 2014. Menurut undang – T
undang nomor 24 tahun 2011 mengatur tentang perubahan PT askes Indonesia A
menjadi BPJS_Kesehatan Tahun 2015 ini PT jamsostek berubah menjadi B
BPJS ketenaga kerjaan. P
J
Peserta BPJS Adalah semua penduduk Indonesia WAJIB menjadi peserta S
Jaminan kesehatan yang dikelola BPJS Kesehatan. Artinya mereka tidak a. A
boleh tidak menjadi peserta BPJS Kesehatan meskipun sudah memiliki d
Jaminan kesehatan lain. Orang asing yang bekerja minimal 6 bulan di a
Indonesia dan telah membayar iuran Peserta BPJS Kesehatan. l
a
KOMPETENSI h
Kompetensi yang diharapkan setelah mempelajari modul ini adalah s
mahasiswa mampu memahami konsep BPJS, meliputi: e
1. Mampu memahami definisi BPJS m
2. Mampu memahami peserta BPJS u
3. Mampu memahami Jaminan Kesehatan Nasional a
4. Mampu memahami manfaat jkn p
5. Mampu memahami jenis pelayanan jkn e
6. Mampu memahami prosedur pendaftaran peserta jkn kesehatan n
d
KONSEP JAMINAN SOSIAL DAN KESEHATAN DI MASYARAKAT
u
1. DEFINISI BPJS
d
Yaitu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum
u
yang
k
dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS
I
Kesehatan mulai operasional pada tanggal 1 Januari 2014. Menurut undang –
n
undang nomor 24 tahun 2011 mengatur tentang perubahan PT askes Indonesia
d
menjadi BPJS_Kesehatan. Tahun 2015 ini PT jamsostek berubah menjadi BPJS
o
ketenaga kerjaan.
n
e
 sia WAJIB menjadi peserta Jaminan kesehatan yang dikelola BPJS 4)
Kesehatan. Artinya mereka tidak boleh tidak menjadi peserta BPJS
Kesehatan meskipun sudah memiliki Jaminan kesehatan lain.
b. Orang asing yang bekerja minimal 6 bulan di Indonesia dan telah
membayar iuran Peserta BPJS Kesehatan

3. DEFINISI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh pemerintah.

4. MANFAAT JKN
a. Secara medis dan maupun non medis.
b. Secara komprehensive; yakni pelayanan yang diberikan bersifat
paripurna mulai dari preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
Seluruh pelayanan tersebut tidak dipengaruhi oleh besarnya biaya
iuran bagi peserta. Promotif dan preventif yang diberikan bagi upaya
kesehatan perorangan (personal care).

5. JENIS PELAYANAN JKN

Pelayanan kesehatan Non
Spesialistik:
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promotif dan preventif.
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis.
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.
h. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

a. Rawat Jalan
1) Administrasi pelayanan
2) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
3) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
5) Pelayanan alat kesehatan implant 6) P
 elayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis 13)
7) Rehabilitasi medis
8) Pelayanan darah
9) Pelayanan kedokteran forensik
10) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
b. Rawat Inap
1) Perawatan Inap non Intensif
2) Perawatan Inap di Ruang Intensif
3) Pelayanan kesehatan yang telah ditanggung dlm
program pemerintah tdk termasuk yang dijamin
4) Peserta berhak dpt pelayanan alat bantu kesehatan (jenis dan
plafon harga ditetapkan)

c. Pelayanan Yang Tidak Dijamin

1) Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2) Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus
gawat darurat;
3) Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
4) Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
5) Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
6) Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
7) Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
8) gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
9) gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
10) pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif 14)
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
11) pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen).
12) alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
 an kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, 2)
kejadian luar biasa/wabah;
15) Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan Manfaat Jaminan kesehatanyang diberikan.
d. Hal lain
1) Pasien kecelakaan lalu lintas: BPJS kesh.membayar selisih biaya
pengobatan yang telah dibayar oleh program Jaminan kecelakaan
lalu lintas sesuai dengan tarif BPJS kesehatan.
2) Peserta jaminan kesehatan yang menghendaki kelas perawatan
yang lebih tinggi, selisih biaya menjadi beban peserta dan atau
asuransi swasta yang diikuti peserta /
3) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi
kesehatan tambahan, Dimana BPJS Kesehatan dan
penyelenggara asuransi tambahan dpt berkoordinasi dlm
memberi manfaat untuk peserta JAMINAN KESEHATAN yang
berhak atas perlindungan asuransi kesehatan tambahan

6. PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA JKN KESEHATAN

a. Pendaftaran Bagi Penerima Bantuan Iuran / PBI
Pendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak mampu yang menjadi
peserta PBI dilakukan oleh lembaga yang menyelenggarakan urusan
Pemerintahan di bidang statistik (Badan Pusat Statistik) yang
diverifikasi dan divalidasi oleh Kementerian Sosial.

Selain peserta PBI yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat, juga

terdapat penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah
berdasarkan SK
Gubernur/ Bupati/ Walikota bagi Pemda yang mengintegrasikan i
program Jamkesda ke program JKN.

b. Pendafataran Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah / PPU

1) Perusahaan / Badan usaha mendaftarkan seluruh karyawan beserta
anggota keluarganya ke Kantor BPJS Kesehatan dengan
melampirkan :
a) Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya
b) Data Migrasi karyawan dan anggota keluarganya sesuai format
yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan. i
t
 ual Account (VA) untuk dilakukan pembayaran ke Bank yang
bekerja sama dengan BPJS B

3) Bukti Pembayaran iuran diserahkan ke Kantor BPJS Kesehatan e

untuk dicetakkan kartu JKN ataumencetak e-ID secara mandiri oleh s

Perusahaan / Badan Usaha. a

r

c. Pendaftaran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / PBPU dan a

Bukan Pekerja: n

1) Calon peserta mendaftar secara perorangan di Kantor BPJS Kesehatan k

2) Mendaftarkan seluruh anggota keluarga yang ada di Kartu Keluarga e

3) Mengisi formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dengan melampirkan : n

a) Fotokopi Kartu Keluarga (KK) a

b) Fotokopi KTP/Paspor, masing-masing 1 lembar i

c) Fotokopi Buku Tabungan salah satu peserta yang ada didalam k

Kartu Keluarga a

d) Pasfoto 3 x 4, masing-masing sebanyak 1 lembar. n

4) Setelah mendaftar, calon peserta memperoleh Nomor Virtual Account i

(VA) u

5) Melakukan pembayaran iuran ke Bank yang bekerja sama r

6) Bukti pembayaran iuran diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan a

untuk di n

cetakkan kartu JKN. Pendaftaran selain di Kantor BPJS Kesehatan, B

dapat melalui Website BPJS Kesehatan P

J
Pada Tahun 2016 yang lalu terdapat beberapa perubahan kebijakan S
pemerintah melalui Perpres No 19 Tahun 2016 terkait Jaminan BPJS K
Kesehatan : e
1) Kenaikan tarif iuran BPJS yang berlaku efektif per April 2016 ; s
2) Perubahan sistem pembayaran bagi peserta BPJS untuk kategori e
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP) h
atau Peserta Mandiri (Perorangan) dengan sistem Virtual Account a
(VA) ; t
3) Batas keterlambatan Pembayaran iuran maksimal 1 bulan (batas a
waktu pembayaran BPJS terhitung sejak tanggal 10 setiap n
bulannya), apabila lewat maka status penjaminan dihentikan u
sementara waktu, dan denda keterlambatan naik menjadi 2,5% n
(sebelumnya 2%). Jumlah tertunggak maksimum 12 bulan atau t
paling tinggi maksimal Rp. 30.000.000,- u
 k kategori PBPU dan tanpa upah adalah sebagai berikut:
1) Iuran BPJS Kelas 1 : Rp. 80.000,- naik Rp. 20.500,- dari tarif iuran
sebelumnya sebesar Rp. 59.500,- Peserta mendapatkan fasilitas
kesehatan rawat inap setara kelas 1 dengan jumlah pasien per
kamar 2-4 orang.
2) Iuran BPJS Kelas 2 : Rp. 51.000,- naik Rp. 8.500,- dari tarif iuran
sebelumnya sebesar Rp. 42.500,- Peserta mendapatkan fasilitas
kesehatan rawat inap setara kelas 2 dengan jumlah pasien per
kamar 3-5 orang.

3) Iuran BPJS Kelas 3 : Rp. 25.500,- tarif iurannya tetap, tidak

berubah dari tarif iuran sebelumnya. Peserta mendapatkan fasilitas
kesehatan rawat inap setara kelas 3 dengan jumlah pasien per
kamar 4-6 orang.

7. PERSYARATAN MENJADI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
a. Untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki :
1) Surat Ijin Operasional
76
2) Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan SIP/SIK bagi
tenaga kesehatan lain
3) Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker
4) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan
5) Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
6) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan terkait dengan JKN
b. Puskesmas atau yang setara harus memiliki :
1) Surat Ijin Operasional
2) Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, SIPA bagi
Apoteker, dan SIP/SIK bagi tenaga kesehatan lain;
3) Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
4) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
JKN
P
e
s
e
r
t
a
P
e
n
a
n
g
a
n
a
n
l
a
n
j
u
t
 an a
1) Jika peserta memerlukan yankes tingkat Lanjutan, Fasilitas Kesehatan .
tingkat I hrs merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan P
sesuai dengan sistem rujukan yang diatur a
2) Fasilitas Kesehatan wajib menjamin peserta yang di RI u/ mendpt obat s
dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi i
medis e
3) Fasilitas Kesehatan rujukan yang tidak memiliki sarana penunjang, n
wajib membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan penunjang u/ d
menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai dan pemeriksaan i
penunjang yang dbutuhkan t
e
Peserta pelayanan gawat darurat r
1) Peserta yang perlu pelayanan gawat darurat dpt langsung memperoleh i
pelayanan di tiap Fasilitas Kesehatan m
2) Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan a
yang tdk bekerjasama dg BPJS Kesehatan hrs segera dirujuk ke Fasilitas o
Kesehatan yang bekerjasama dengan BJS kesehatan setelah keadaan l
gawat daruratnya teratasi dan pasien dpt dipindahkan e
3) Pemerintah (termasuk Pemda) bertanggung jawab atas ketersediaan h
Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan yankes untuk pelaksanaan p
program jaminan kesehatan e
t
4) Pemerintah dapat memberi kesempatan kepada swasta untuk berperan u
memenuhi ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan g
pelayanan kesehatan a
s
Peserta terdaftar
a
1) Pertama kali tiap peseta terdaftar pada 1 fasilitas tingkat I yang
d
ditetapkan oleh BPJS kesehatan setelah mendapat rekomendasi Dinas
m
Kesehatan
i
2) Minimal 3 bulan selanjutnya peserta berhak memilih Fasilitas
n
Kesehatan tingkat I yang diinginkan
i
3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat I tempat
s
peserta terdaftar
t
r
8. PROSEDUR PELAYANAN
a
ADMINISTRASI Prosedur pelayanan
rawat jalan
 si a. K
b.Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru a
(pasien pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan r
kehilangan kartu) atau pasien lama; t
c. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas mendaftarkan pasien : u
1) Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan B
pasien baru P
2) Petugas pendaftaran membuat KIB (Kartu Identitas Berobat) dan J
menyerahkan kepada pasien S
3) Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli / A
unit pelayanan yang dituju; s
4) Selanjutnya Petugas di Poli pelayanan memberikan pelayanan l
kesehatan bagi pasien; i
5) Jika pasien memerlukan pemeriksaan penunjang akan dirujuk ke unit b
pelayanan penunjang. e
6) Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang s
dituju e
7) Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan mengambil r
obat di bagian farmasi; t
8) Pasien Pulang a
f
9. PROSEDURE PELAYANAN RAWAT INAP o
a. Pasien yang berasal dari IGD atau rawat jalan yang ingin rawat inap t
segera mendaftar di TPPRI sekaligus untuk pemesanan tempat rawat o
inap. c
b. Keluarga pasien/pengantar pasien mengurus administrasi pasien sesuai o
jenis pembayaran pasien p
y
c. Pasien BPJS Mengurus SEP (Surat Egibilitas Pasien) dan persyaratan n
lainnya diloket BPJS. y
d. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter, keluarga pasien a
segera mengurus kepulangan pasien dibangsal/rawat inap, selain itu b. F
juga dengan ketentuan: o
e. Pasien BPJS yang rawat inap sesuai kelasnya maka bisa langsung t
pulang/rujuk ke RS yang Lebih Tinggi.
o
c
Bagi pengguna dalam kriteria bukan pasien darurat jangan lupa untuk
o
membawa syarat-syarat dibawah ini saat berobat ke rumah sakit:
p
 y KTP yang masih berlaku
c. Foto Copy KK (Kartu Keluarga)
d. Foto Copy Surat Rujukan dari FASKES 1

KESIMPULAN
 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
 semua penduduk Indonesia WAJIB menjadi peserta Jaminan
kesehatan yang dikelola BPJS Kesehatan.
 Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah.
 Pendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak mampu yang menjadi
peserta PBI dilakukan oleh lembaga yang menyelenggarakan urusan
Pemerintahan di bidang statistik
 Pendafataran Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah / PPU, Perusahaan /
Badan usaha mendaftarkan seluruh karyawan beserta anggota
keluarganya ke Kantor BPJS Kesehatan. Perusahaan / Badan Usaha
menerima nomor Virtual Account (VA) untuk dilakukan pembayaran
ke Bank yang bekerja sama dengan BPJS. Bukti Pembayaran iuran
diserahkan ke Kantor BPJS Kesehatan untuk dicetakkan kartu JKN
ataumencetak e-ID secara mandiri oleh Perusahaan / Badan Usaha.
 Bagi pengguna dalam kriteria bukan pasien darurat jangan lupa untuk
membawa syarat-syarat dibawah ini saat berobat ke rumah sakit: Kartu
BPJS Asli beserta foto copynya, Foto copy KTP yang masih berlaku,
Foto Copy KK (Kartu Keluarga), Foto Copy Surat Rujukan dari
FASKES 1.
QUIZ

1. Undang – Undang yang mengatur tentang perubahan PT askes

Indonesia menjadi BPJS_Kesehatan adalah Undang – Undang
nomor….
A. 26 tahun 2010
B. 24 tahun 2011
C. 23 tahun 2011
D. 24 tahun 2010
E. 26 tahun 2011

2. Siapakah yang dikatakan peserta BPJS?

1. Hanya penduduk Indonesia yang tidak mampu
2. Semua penduduk Indonesia
3. Orang asing yang baru dating ke Indonesia dan telah
membayar iuran peserta BPJS kesehatan
4. Orang asing yang bekerja minimal 6 bulan di Indonesia dan telah
membayar iuran peserta BPJS Kesehatan

3. Pelayanan yang diberikan JKN bersifat paripurna, artinya JKN

memberikan pelayanan meliputi, kecuali….
A. Preventif
B. Promotif
C. Kuratif
D. Rehabilitative
E. Inisiatif

4. Berikut ini yang termasuk kedalam jenis pelayanan non spesialistik oleh
JKN adalah…
1. Administrasi pelayanan
2. Pelayanan promotif dan preventif.
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
4. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan

5. Berikut ini pelayanan – pelayanan yang tidak dijmin oleh JKN adalah…
 1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
2. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik
3. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
4. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi)
6. Yang bukan merupakan prosedur pendaftaran bagi peserta pekerja
penerima upah yaitu…
1. Perusahaan / Badan usaha mendaftarkan seluruh karyawan
beserta anggota keluarganya ke Kantor BPJS Kesehatan
2. Perusahaan / Badan Usaha menerima nomor Virtual Account (VA)
untuk dilakukan pembayaran ke Bank yang bekerja sama dengan
BPJS
3. Bukti Pembayaran iuran diserahkan ke Kantor BPJS Kesehatan
untuk dicetakkan kartu JKN
4. Kartu JKN dilaporkan kembali ke kantor BPJS Kesehatan

7. Dibawah ini manakah yang bukan merupakan syarat yang harus dimiliki
puskesmas untuk menjadi fasilitas kesehatan tingkat pertama….
A. Surat Ijin
Operasional B. Surat
Ijin Pembangunan
C. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, SIPA bagi
Apoteker, dan SIP/SIK bagi tenaga kesehatan lain;
D. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
E. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN

8. Yang merupakan prosedur pelayanan rawat jalan adalah….

A. Pasien diterima oleh petugas administrasi
B. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru
(pasien pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan
kehilangan kartu) atau pasien lama
C. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas mendaftarkan
pasien
D. A, B dan C benar
E. A, B dan C salah
9. Persyaratan yang harus dibawa bagi pengguna yang bukan pasien darurat
adalah, kecuali…
A. Kartu BPJS Asli beserta foto copynya
B. Foto copy KTP yang masih berlaku
C. Foto copy Akta Kelahiram
D. Foto Copy KK (Kartu Keluarga)
E. Foto Copy Surat Rujukan dari FASKES 1

10. Pada tahun berapakah terjadi beberapa perubahan kebijakan pemerintah terkait
Jaminan BPJS Kesehatan ….
A. 2017
B. 2016
C. 2015
D. 2014
E. 2013