Panduan penyusunan UKL-UPL

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL)DAN

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UPL)

JENIS USAHA/ KEGIATAN

DI DUSUN, DESA, KECAMATAN, KULON PROGO (alamat)

NAMA PERUSAHAAN
TAHUN
Panduan penyusunan UKL-UPL

KATA PENGANTAR

MINIMAL BERISI:

- DASAR DISUSUNNYA DOKUMEN UKL-UPL, termasuk peraturan perundang- undangan

yang diacu sistematika penyusunannya

- DASAR PENENTUAN UKL-UPL, dikaitkan dengan besaran usaha/ kegiatan sehingga

diwajibkan menyusun UKL-UPL

- TUJUAN/ MANFAAT DISUSUNNYA UKL-UPL

Pemrakarsa/ Penanggung Jawab/

Direktur

TANDA TANGAN

Nama
Panduan penyusunan UKL-UPL

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................................

KATA PENGANTAR...........................................................................................................
SURAT PERNYATAAN.......................................................................................................
DAFTAR ISI.........................................................................................................................
DAFTAR TABEL ................................................................................................................
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................................

BAB I IDENTITAS PEMRAKARSA........................................................................................... I- 1

1.1 ...........
1.2 ...............
BAB II RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN............................................................... II- 2
2.1. ......................
2.1.1 ...........
2.1.2...........
Dst.......
Panduan penyusunan UKL-UPL

DAFTAR TABEL

Berisi nomor tabel, judul tabel dan halaman dimana terdapat tabel
Contoh:
Tabel 1. Kebutuhan tenaga kerja.................................................................................................... 16
DAFTAR GAMBAR
Berisi nomor gambar, judul gambar dan halaman dimana terdapat gambar
Contoh:
Gambar 1. Peta Administrasi Kulon Progo...................................................................................... 17

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran A
Lampiran B
Dst...........................
Panduan penyusunan UKL-UPL

BAB I IDENTITAS PEMRAKARSA

1.1. Nama pemrakarsa/ Penanggung jawab

(diisikan data sesuai dengan KTP)
Nama :
(diisikan data sesuai dengan KTP)
Alamat :
(diisikan data sesuai dengan KTP)
No. Telp :
Jabatan :
1.2. Alamat Kantor

Sesuai akta pendirian

Nama Perusahaan :
Alamat : Sesuai akta pendirian
No. Telp :
Badan Hukum : Sesuai akta pendirian
Panduan penyusunan UKL-UPL

BAB II RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN

2.1. Nama rencana usaha dan/ atau kegiatan

Diisikan sesuai dengan jenis usaha nya
2.2. Lokasi rencana usaha dan/ atau kegiatan
Berisi informasi:
- Alamat lengkap: jalan, dusun, desa, kecamatan
- Peta lokasipeta administrasi dan ditunjuk lokasi yang dimohonkan
- Titik koordinat
- Status kepemilikan lahan
- Kondisi lingkungan di lokasi rencana kegiatan ( diuraikan dandisertai gambar
eksistingnya, dapat juga secara lengkap ditampilkan di bagian lampiran )
- Kondisi lingkungan di sekitar (barat-timur-utara-selatan) dan jarak terdekat nya
( disertai gambar eksistingnya )
- Usaha/ kegiatan lain di sekitar lokasi rencana kegiatan
( disertai gambar eksistingnya. Diisikan usaha atau kegiatan apa saja yang ada
di sekitar rencana lokasi kegiatan yang dapat mempengaruhi dan dipengaruhi
oleh kegiatan yang akan dilaksanakan)

2.3. Skala/ besaran rencana usaha dan/ atau kegiatan

- Luasan lahan. Penguasaan lahan oleh berapa orang/ berapa persil
- Luas total bangunan  dasar bangunan dan lantai bangunan
- jenis dan kapasitas produksi;
- jenis dan jumlah bahan baku;
- jenis dan jumlah bahan penolong;
- penggunaan energi;
- penggunaan air (sumber, volume) dibuat neraca penggunaannya
- Mesin/ peralatan/ alat angkut yang digunakan(jenis, jumlah unit, fungsi,
kapasitas) dapat ditampilkan dalam bentuk tabel
- Jumlah dan spesifikasi tenaga kerja
- Waktu operasional pembagian sift, jam buka, jam tutup/ jam kerja
- dll................
pada skala besaran ini diuraikan dalam bentuk paragraf dan ditampilkan dalam
bentuk tabel untuk memperjelas/ mempermudah penyajian datanya

2.4. Garis besar komponen rencana usaha dan/ atau kegiatan

2.4.1. Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/ atau kegiatan dengan tata ruang
Diisikan kajian terkait dengan Perda Kulon Progo terkait dengan Rencana
tata ruang dan wilayah, yang dibuktikan dengan adanya Surat Rekomendasi
BKPRD. Dapat jjuga dengan melampirkan WIUP untuk kegiatan
pertambangan, atau Rekomendasi Cell Plan dari Dishubkominfo untuk
kegiatan menara telekomunikasi.
Panduan penyusunan UKL-UPL

2.4.2. Persetujuan prinsip atas rencana usaha dan/ atau kegiatan

Diisikan uraiannya dan data pendukungnya berupa nomor persetujuan yang
dikerluarkan oleh Instansi yang membidangi penanaman modal/ perizinan

2.4.3. Uraian rencana kegiatan

a. Tahap Pra Konstruksi
Diuraikan jenis kegiatan yang akan dilakukan dalam tahapan ini dan
dijelaskan secara lengkap dan detail, misal jenis kegiatannya adalah
1)Pengadaan lahan diuraikan
2)Pembersihan lahan dan Penataan lahan diuraikan
3)Sosialisasi diuraikan
4)Dll..................
b. Tahap Konstruksi
Misalnya:
1)Mobilisasi peralatan berat, material dan tenaga kerja diuraikan
2)Pembangunan bangunan pabrik diuraikan
3)Demobilisasi peralatan berat diuraikan
4)Dll................
c. Tahap Operasional
( Kegiatan apa saja yang dilakukan pada tahap operasionalnya, dan
masing- masing kegiatan dapat diperjelas lagi dengan keterangan yang
mendukungnya secara lebih rinci
1) Mobilisasi mesin dan peralatan pabrik diuraikan
2) Pengangkutan bahan baku dan bahan penolong diuraikan
3) Proses produksi diuraikan
4) Dll.............
Panduan penyusunan UKL-UPL

BAB III DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN, UPAYA PENGELOLAAN

LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada prinsipnya berisi:

1. Dampak yang ditimbulkan: sumber dampak, jenis dampak, besaran dampak
2. Bentuk upaya pengelolaan LH: bentuk/ upaya pengelolaan, lokasi, periode pengelolaan
3. Bentuk upaya pemantauan LH: cara/ metode/ teknik pemantauan, lokasi, periode pemantauan
4. Institusi pengelola dan pemantauan: yang melaksanakan, yang melakukan pengawasan, yang
menerima laporan

Dalam pengisian penentuan/ identifikasi dampak yang ditimbulkan dapat terlebih dahulu membuat
matrik identifikasi dampak, sehingga dapat meminimalkan adanya dampak yang tidak dimasukkan
pada bab III ini.

Nama Jenis dampak

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 Dst..
Prakonstruksi
Kegiatan 1 X
Kegiatan 2 X

Konstruksi
Kegiatan 1 X X X
Kegiatan 2 X

Operasional
Kegiatan 1 X X X
Kegiatan 2 X X
DST.........
Keterangan:

1. Timbulnya persepsi negatif / Keresahan masyarakat

2. Timbulnya konflik antara masyarakat dan pemrakarsa
3. Timbulnya kebisingan
4. Penurunan kualitas air
5. Dst..............

Selanjutnya setelah diketahui perkiraan dampak yang ditimbulkan, dilakukan perencanaan

pengelolaan dan pemantauanya dengan uraian seperti di bawah ini:

3.1. TahapKonstruksi
1. Timbulnya Kebisingan( jenis dampak yang akan dibahas, bisa berupa dampak positif atau
negatif)
a) Identifikasi dampak
- Sumber Dampak
Panduan penyusunan UKL-UPL

Uraian berupa jenis kegiatan yang dilakukan

- Jenis Dampak
Uraian berupa peningkatan/ timbulnya/ penurunan dari kualitas/ parameter
lingkungan
- Besaran dampak
Uraian berupa gambaran dari banyaknya / besarnya dampak, misal jumlah orang
terdampak, bangunan terdampak, luasan dampak, nilai dari suatu parameter
lingkungan yang semua itu diupayakan dalam bentuk kuantitas/ angka- angka.
Seandainya tidak dapat dikuantitatifkan dapat juga ditampilkan damalm kualitas.
b) Upaya Pengelolaan
- Teknik/ cara Pengelolaan
Uraian berupa cara cara pengelolaan mulai dari upaya pencegahan, pengurangan
dan penanggulangan dampak. Teknik / cara dapat menggunakan pendekatan
kelembagaan dan/ atau teknologi. Dituliskan dalam bahasa yang mudah dipahami
danmudah dilaksanakan/ aplikatif. Hal- hal yang bersifat teknis dapat juga
digambarkan spesifikasi desain nya.
- Lokasi pengelolaan
Uraian berupa gambaran tempat- tempat yang dilakukan pengelolaan, dapat
bersifat wilayah administratif, juga dapat berupa tempat- tempat spesifik/ bagian dari
bangunan/ ruang/ blok area tertentu.
- Periode pengelolaan
Uraian berupa waktu pelaksanaan dari upaya pengelolaannya, dapat selama
masa tertentu atau hanya pada saat waktu dilakukannya suatu kegiatan.
c) Upaya Pemantauan
- Teknik/ cara pemantauan
Uraian berupa tindakan yang dilakukan untuk mengevaluasi upaya pengelolaan
yang direncanakan. Dapat dengan cara pengukuran menggunakan alat,
pemeriksaan kualitas lingkungan secara laboratorium, atau dapat juga dengan
pengamatan secara langsung untuk hal hal yang tidak memerlukan pengukuran-
pengukuran/ pemeriksaan kualitas secara laboratorium.
- Lokasi pemantauan
Uraianberupa tempat- tempat dimana kegiatan pemantauan di atas dilaksanakan.
Tempat dilakukannya pengamatan/ pengukuran/ pengambilan sampel. Untuk titik
yang spesifik dapat dituliskan titik koordinatnya
- Waktu/ periode pemantauan
Uraian berupa waktu dilaksanakannya pengamatan, pengukuran/ pengambilan
sampel, dinyatakan dalam frekuensi dalam satuan waktu/ atau waktu- waktu spesifik
sesuai kebutuhan.
d) Institusi pengelola dan pemantauan
- Pelaksana : ( secara umum adalah Pemrakarsa)
- Pengawasan : ( dapat dilakukan oleh lembaga/ instansi terkait kegiatan/
instansi terkait dampak dan KLH)
- Penerima laporan : KLH Kab. Kulon Progo, BLH DIY, atau sesuai permintaan

.......Dan seterusnya untuk dampak pada tahap Konstruksi dan Operasional.....

- Pada bagian uraian di atas memungkinkan untuk diuraiakan secara lebih lengkap, baik dalam
identifikasi, rencana kelola maupun pantaunya. Gambar spesifikasi design nya pun
memungkinkan untuk ditampilkan di uraiannya, atau analisis nya. Sedangkan yang diisikan di
tabel/ matrikadalah ringkasannya.
Panduan penyusunan UKL-UPL

- Dilengkapi peta/sketsa/ gambar terkait program pengelolaan dan pemantauan LH yang akan
dilakukan. dapat ditampilkan dalam satu gambar atau upaya pengelolaan dan
pemantauannya.

BAB IV. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Dituliskan anaisis terkait dengan kegiatan, dampak yang nantinya membutuhkan izin terkait
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, diantaranya adalah:
1. Izin pembuangan limbah cair/ air limbah
2. Izin penyimpanan sementara LB3
3. Izin pemanfaatan air limbah untuk aplikasi pada tanah
4. Izin pemanfaatan air tanah
5. Dll/ (sesuai dengan usaha dan kegiatan yang dilakukan)
Panduan penyusunan UKL-UPL

BAB V. SURAT PERNYATAAN

Contoh Surat Pernyataan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Sekaligus bertindak sebagai Penanggung Jawab Kegaiatan Perusahaan termasuk pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam batang tubuh UKL-UPL dari

Nama Perusahaan :
Alamat Kantor :
No. Telp. :
Rencana Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan :
Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :

Dengan ini menyatakan:

1. Kami sanggup melaksanakan pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang
tercantum dalam Dokumen Ini , sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku, serta bersedia
untuk dipantau dan diawasi oleh Instansi / pihak yang berwenang selama kegiatan berlangsung.
2. Kami sanggup melakukan perbaikan dokumen ini apabila dikemudian hari ternyata terdapat dampak lain
yang ditimbulkan yang tidak tercantum dalam dokumen Ini dan sanggup melakukan pengelolaan dan
pemantauan serta bertanggung jawab terhadap dampak yang ditimbulkan tersebut.

3. Kami bersedia melakukan penyempurnaan dokumen ini apabila terdapat rencana perubahan dan/ atau
peningkatan kapasitas usaha dan/ atau kegiatan lebih dari 30 %,
4. Hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan akan kami laporkan secara berkala kepada instansi yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan setiap 6 (enam) bulan
sekali.
5. Apabila kami tidak melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sebagaimana dimaksud pada
angka 1 (satu),2 (dua), 3 (tiga) dan 4 (empat) surat pernyataan ini, kami bersedia menghentikan kegiatan dan
bersedia menanggung semua kerugian serta segala resiko yang ditimbulkan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kulon Progo, tgl bulan tahun

Yang membuat pernyataan
Jabatan.....

Materai 6000
Tandatangan
Cap perusahaan

.........NAMA......
Panduan penyusunan UKL-UPL

BAB VI. DAFTAR PUSTAKA

1. .....................................
2. ........................................ dst
3. (sumber/ acuan / referensi yang digunakan dalam menyusun UKL- UPL ini), bisa
berasal dari peraturan perundangan, buku, dll

LAMPIRAN

A. Identitas Pemrakarsa
1. KTP
2. Akta Pendirian Usaha
B. Lokasi/ Lahan
1. Rekomendasi BKPRD/ WIUP/ WPR
2. Izin Prinsip
3. Izin lokasi / klarifikasi (jika sudah ada)
4. Sertifikat kepemilikan lahan
5. Gambar Lay out rencana kegiatan (penggunaan lahan/ ruang)
C. Peta- peta lokasi
1. Peta administrasi kulon progo
2. Denah menuju lokasi
3. Peta kontur/ topografi
4. Peta Pengelolaan
5. Peta Pemantauan
D. Hasil sosialisasi
1. Berita acara/ notulen
2. Daftar hadir
3. Gambar dokumentasi
E. Foto rona lingkungan awal
1. Foto pemanfaatan lahan
2. Foto jalan akses masuk
3. Foto bangunan/ fasilitas di sekitar
4. Foto kegiatan di sekitar
F. Lain- lain
1. Metode/ sistem pengelolaan yang direncanakan
A. Hasil pengecekan kualitas lingkungan awal

Pada halaman awal lampiran dituliskan nomor lampiran sehingga memudahkan dalam
pemeriksaannya.
Panduan penyusunan UKL-UPL
 Panduan penyusunan UKL-UPL

Institusi
Identifikasi dampak Upaya pengelolaan lingkungan Upaya pemantauan lingkungan Pengelolaan dan
Pemantauan
Jenis Cara/teknik pengelolaan
No. Sumber dampak Besaran dampak Lokasi periode Cara pemantauan Lokasi Periode
dampak
Tahap Pra Konstruksi
1. Pengadaan lahan Keresahan/ 60% warga - Melakukan sosialisasi dengan jelas dan Balai desa Sebelum Dengan mewawancarai Kantor kepala Satu kali Pelaksana: CV...........
persepsi merasa resah transparan, melibatkan unsur desa, pelaksana kepala desa, kadus dan desa, rumah setiap ada Pengawasan: Kades......., KLH
negatif dusun dan warga masyarakat sekitar an masyarakat warga dusun..... sosialisasi Penerima Pelaporan: KLH KP
masyarakat lokasi rencana kegiatan pembersi Memberikan kuisioner kepada
- Menyediakan sarana untuk han lahan masyarakat sekitar lokasi
menyampaikan pendapat kepada kegiatan yang berisi
pemrakarsa melalui kotak yang dipasang pertanyaan tertutup/ pilihan
di kantor desa
- Tidak memulai kegiatan sebelum ada
perizinan
-
2.
Tahap Konstruksi
1.
2.
Tahap Operasional
1. Limbah cair dari Penurunan 100 liter/ hari - Membuat IPAL Lingkungan Selama Melakukan pemeriksaan Outlet dari ipal 1 bulan Pelaksana:
kegiatan produksi kualitas air - Membuat saluran air hujan terpisah pabrik masa kualitas air limbah secara dan septick tank sekali Pengawasan:
Limbah cair dari tanah dengan saluran ipal produksi laboratorium terutama untuk Penerima Pelaporan:
aktifitas domestik - Saluran ipal kedap air parameter sesuai dengan Per
karyawan - Membuat septick tank dilengkapi Gub DIY No. 7 tahun 2010
dengan sumur resapan untuk kegiatan industri
-
2.
3.
Panduan penyusunan UKL-UPL

Peta pengelolaan dan pemantauan lingkungan