Anda di halaman 1dari 29

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. K
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :O
Alamat : Bandar Lampung
Hubungan Penanggung Jawab dengan Klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA


1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri di perut kanan bawah dan sesekali
menjalar kepinggang. Setelah dilakukan pemeriksaan, klien dipastikan mengalami
apendisitis, dan pada tanggal 4 September 2021 dilakukan pembedahan apendiktomi
pada Ny. K.
2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri didaerah luka post operasi. Klien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri hilang timbul. Nyeri semakin terasa saat
klien berusaha menggerakkan badannya, nyeri tidak menyebar hanya didaerah luka
operasi. Skala nyeri 4. Klien mengatakan masih merasa mual dan seperti ingin muntah.
Klien mengatakan badannya terasa lemas.
III. DIAGNOSA MEDIS
Apendisitis.
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit tanggal 2 September 2021 dengan keluhan nyeri di perut kanan
bawah dan sesekali menjalar kepinggang sejak 1 bulan terakhir ini. Klien mengatakan nyeri
sering timbul lebih dari biasanya. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan
membuat klien sulit beraktivitas. Untuk meredakan nyeri klien memilih beristirahat atau
tidur saja. Klien demam dan mual. Saat dilakukan pemeriksaan ttv dan didapatkan : TD
(110/80mmHg), N (89x/m), RR (21x/m), S ( 38,20 C ). Setelah dilakukan pemeriksaan, klien
dipastikan mengalami apendisitis, dan pada tanggal 4 September 2021 dilakukan
pembedahan apendiktomi pada Ny. K.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat apendisitis sebelumnya. Klien belum pernah di
rawat di rumah sakit. Klien tidak menderita penyakit keturunan apapun. Selama ini bila
klien sakit hanya minum obat warung atau memilih beristirahat saja. Klien tidak memiliki
alergi terhadap makanan atau obat-obatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi.
Contoh genogram: Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Orang yang tinggal serumah

3 : Usia

: Klien

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN


1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di rumah sakit
Pola pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : makan habis 1 porsi Jumlah : makan setengah porsi
cairan makanan makanan rumah sakit
Jenis : Jenis :
- Nasi : putih - Nasi : bubur
- Lauk : ayam - Lauk : ikan
- Sayur : sawi - Sayur : bayam
- Minum : air putih 8 - Minum/Infus : air putih 4-5
gelas/hari dengan volume gelas/hari, terpasang infus
total 1500-2000 cc/hari RL 20 tpm. Volume total
Pantangan : tidak ada 2500 cc
pantangan makan Pantangan : tidak ada pantangan
Kesulitan Makan/Minum: tidak makan
ada kesulitan makan Kesulitan Makan / Minum : klien
Usaha Mengatasi kesulitan : _ merasa mual dan seperti ingin
muntah
Usaha Mengatasi kesulitan : klien
mengurangi porsi makan
Pola Eliminasi Klien BAK 4-5x/hari, dg jumlah Klien hanya BAK 2-3x/hari, dg
BAK : Jumlah, Warna, 1500 cc/hari. Warna urin jumlah urin 1200cc/hari. Pasca
Bau, Masalah, Cara kuning jernih, berbau khas operasi klien belum pernah BAB.
Mengatasi. urin. Tidak ada keluhan BAK. Aktivitas toileting klien dibantu
Klien BAB 1x/hari, feses keluarga, klien memakai diapers.
berwarna kuning, tekstur lunak
BAB : Jumlah, Warna, terkadang keras dan berbau
Bau, Konsistensi, khas feses.
Masalah, Cara Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur Tidur klien cukup, 7-8 jam Klien tidur tidak cukup puas. Klien
- Jumlah/Waktu perhari. Waktu tidur siang 1 tidur <6 jam/hari. Saat tidur
- Gangguan Tidur jam, dan malam 5-6 jam. Klien malam klien mengalami kesulitan
- Upaya Mengatasi tidak mengalami kesulitan atau tidur akibat nyeri yang sering
gangguan tidur, klien tidak timbul. Saat siang klien sulit
gangguan tidur
mengonsumsi obat-obatan. beristirahat karena ruang rawat
- Hal-hal yang Klien akan cepat tertidur bila yang panas. Klien tetap sering
mempermudah tidur mendengar murrotal Al- mendengar murrotal Al-Qur’an
- Hal-hal yang Qur’an. untuk membantu tidurnya.
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri (PH) Klien mandi 2x/hari, pagi dan Klien hanya di lap sehari sekali,
- Frekuensi mandi sore. Klien menggosok gigi saat pagi atau sore. Klien juga
- Frekuensi Mencuci 2x/hari pagi dan malam menggosok giginya namun hanya
rambut sebelum tidur. Klien mencuci sekali sehari, selama dirawat
rambut 3x seminggu. Klien klien mencuci rambut baru sekali
- Frekuensi Gosok gigi
rutin memotong kuku dua saat awal masuk rumah sakit.
- Keadaan kuku minggu sekali. Aktivitas Aktivitas kebersihan diri klien
- Ganti baju kebersihan diri dilakukan dibantu keluarga.
- secara mandiri
Aktivitas Lain Klien beraktivitas secara Klien beraktivitas dengan dibantu
mandiri. Klien sehari-hari keluarga. Sehari-hari klien hanya
Aktivitas apa yang mengurus rumah dan menonton tv saja.
dilakukan klien untuk keperluan keluarga. Bila ada
mengisi waktu luang waktu luang klien mengunjungi
ibunya atau hanya menonton
tv dan bermain bersama
anaknya.

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?

Klien merasa sedih dengan kondisinya saat ini. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan
pulang agak dapat beraktivitas seperti biasanya. Klien juga merasa tidak nyaman karena
nyeri pada luka operasinya. Klien juga merasa takut untuk bergerak karena nyeri pada luka
operasi.

Tingkah laku yang menonjol ?

Klien tampak bersikap protektif dan melindungi daerah luka operasi, klien tampak meringis
dan gelisah. Klien tampak membatasi pergerakan.

Suasana yang membahagiakan klien ?

Klien mengatakan senang apabila bersama suami dan anaknya.

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?

Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat membuat tidak nyaman dan terganggu.

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ),

Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat ),

Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),

Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ),

Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).


Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya ?

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit


Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?

Klien merasa lemas dan sulit beraktivitas, klien merasa takut untuk bergerak karena nyeri
yang dirasakan.

e. Kondisi emosi / perasaan klien


Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien:

Kepada siapa klien berespon? : klien berespon pada semua orang

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien? : keluarga klien (suami)

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?

Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?


Sebelum sakit klien aktif mengikuti kegiatan di lingkungan tempat tinggalnya misalnya
kegiatan pengajian.

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )?

Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual?


Selama ini klien tidak memiliki masalah pemenuhan kebutuhan spiritual

Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual?


Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah. Kesadaran composmentis, GCS : E4 V5 M6.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital


Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit (berdasarkan wawancara pada klien atau
catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.

Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi:

a. Tekanan Darah (TD) : 130/80 mmHg


b. Nadi : 92x/menit
c. Suhu : 370C
d. Respiratory Rate (RR) : 22x/menit
e. TB: 165cm, ; BB: 50Kg.
f. Nyeri : 5

1) Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible

2) Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

3) Wong & Baker Faces Rating Scale

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / -
), benjolan ( + / - ), Bulu mata tidak rontok , Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis
/an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis),
Pupil (isokor /an isokor), Warna Kornea

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna
bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+/-), Amati gigi ,gusi, dan lidah: Caries ( + /-), Kotoran (+/- ),
Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut: Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )

d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris. Ukuran Warna ,
lesi (+ /-), nyeri tekan (+/- ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan
otoskop periksa membran tympany amati, warna , transparansi
perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher


a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella/pada bayi (cekung / tidak)

b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea


(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI

- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit : warna kulit kuning langsat, tidaka ada lesi
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + /),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

PALPASI

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama)

PERKUSI

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) PR

AUSKULTASI

- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - ) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural
fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain (tidak ada) PR
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada keluhan

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI : Ictus cordis ( + / - )

PALPASI : Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS

Batas bawah : ICS

Batas Kiri : ICS Mid Clavikula Sinistra

Batas Kanan : ICS Mid Sternalis Dextra

AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI

Bentuk abdomen: (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/-), Kesimetrisan (+/-),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

AUSKULTASI

Frekuensi peristaltic usus 12 x/menit (Borborygmi ( + / - )

PALPASI

Palpasi Hepar : Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-),


perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)

Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner (PR) dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney). nyeri tekan
( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - )

Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal


tidak teraba)

PERKUSI

Perkusi abdomen tympani di 4 kuadran abdomen


7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :


penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) PR

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :


beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti


( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Pada Wanita
Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan (+/ - ),


peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang


Tidak ada lesi, tulang belakang tampak normal, tidak ada deformitas tulang belakang, tidak
ada fraktur, tidak ada nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan:

Lakukan uji kekuatan otot :

5 5

5 5

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan:


Uji ketajaman pendengaran: Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama

Uji Ketajaman Penciuman :


Pemeriksaan tenggorokan: Tidak ada nyeri telan

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan


o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri………, dengan palpasi taraba……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis


a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4

Menilai respon Verbal 5

Menilai respon motorik 6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak


Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + /
-) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis


Nervus I - Olfaktorius (pembau)

Nervus II - Opticus (penglihatan)

Nervus III – Ocumulatorius

Nervus IV- Throclearis

Nervus V – Thrigeminus

Nervus VI-Abdusen

Nervus VII – Facialis

Nervus VIII- Auditorius

Nervus IX- Glosopharingeal

Nervus X – Vagus

Nervus XI- Accessorius

Nervus XII- Hypoglosal

d. Memeriksa fungsi motorik


Ukuran otot (simetris /asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik


Kepekaan saraf perifer : benda tumpul, benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon


Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles

Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus


tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak ada keluhan lain

13. Pemeriksan Kulit/Integument


a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi (+/-), Jaringan parut (+/-), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana
saja lokasinya, dengan luas : tidak ada

Palpasi : Tekstur (halus / kasar), Turgor (normal), Kelenturan (baik/jelek), Struktur


(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (+/-)

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit: Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),


Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (+/-), rontok (+/-), warna Hitam,
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna kuku tampak merah mudan dan sedikit pucat, bentuk kuku
tampak oval, kuku tampak bersih
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
A. DARAH LENGKAP : diisi tanggal

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )


Trombosit : 167.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : 14.0 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : 44 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : 25 mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : 0.7 mg/dl ( N : 0.7 – 1.5 mg / dl )

SGOT : 13 U/L ( N : 2 – 17 )

SGPT : 19 U/L ( N : 3 – 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI


Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
A. DIAGNOSA (SDKI)
ANALISIS DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
S: Nyeri akut Agen pencedera fisik (prosedur
1. Klien mengatakan nyeri operasi)
didaerah luka post operasi
2. Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
3. Klien mengatakan yeri hilang
timbul
4. Nyeri semakin terasa saat
klien berusaha
menggerakkan badannya,
nyeri tidak menyebar hanya
didaerah luka operasi
O:
1. Klien tampak gelisah
2. Klien tampak protektif
terhadap luka operasi
3. Klien tampak meringis
menahan nyeri
4. Skala nyeri 4
S: Nausea Efek agen farmakologis
1. Klien mengatakan merasa
mual
2. Klien merasa seperti ingin
muntah
3. Klien mengatakan tidak
nafsu makan
O:
1. Klien tampak pucat
2. Klien tampak lemah
S: Gangguan mobilitas fisik Nyeri
1. Klien mengeluh kesulitan
dan takut untuk bergerak
2. Klien mengeluh nyeri
bertambah saat bergerak
O:
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak membatasi
gerakan
3. Klien tampak cemas saat
mulai bergerak

DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan Prioritas)


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
2. Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
B. RENCANA KEPERAWATAN
NO Dx. Tujuan Rencana Intervensi Keperawatan Rasional

1.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
selama 3x24 jam diharapkan nyeri kualitas, intensitas nyeri
berdasarkan observasi atau sumber 2. Identifikasi skala nyeri
informasi menurun dengan kriteria 3. Identifikasi respons nyeri nonverbal
hasil : 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
2. Ekspresi wajah nyeri menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
3. Sikap protektif menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
4. Gelisah menurun 8. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
5. Ttv dalam rentang normal nyeri (hipnosis, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, aromaterapi)
9. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misal
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
10. Fasilitasi istirahat dan tidur
11. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
12. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi meredakan nyeri
14. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
15. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
16. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
17. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi pengalaman mual
selama 3x24 jam diharapkan nausea 2. Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
berdasarkan observasi atau sumber 3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup(misal
informasi menurun dengan kriteria nafsu makan, aktivitas)
hasil : 4. Identifikasi faktor penyebab mual (misal pengobatan
dan prosedur)
1. Perasaan ingin muntah menurun 5. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali
2. Perasaan asam dimulut menurun mual pada kehamilan)
3. Pucat membaik 6. Monitor mual ( misal frekuensi, durasi, dan tingkat
4. Nafsu makan membaik keparahan)
5. Jumlah saliva membaik 7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
8. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (misal bau
tak sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
9. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (misal
kecemasan, ketakutan, kelelahan)
10. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
11. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan
tidak berwarna, jika perlu
12. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukupAnjurkan sering
membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
13. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
14. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresur)
15. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
3.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
selama 3x24 jam diharapkan mobilitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
fisik berdasarkan observasi atau 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
sumber informasi meningkat dengan memulai mobilisasi
kriteria hasil : 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misal
1. Nyeri menurun pagar tempat tidur)
2. Kecemasan menurun 6. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Keterbatasan gerakan menurun 7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
4. Kelemahan fisik menurun meningkatkan pergerakan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(misal duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur)
D. IMPLEMENTSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan Paraf TGL&JAM Evaluasi paraf
6/9/2021 S:
6/9/2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 10:30 1. Klien mengatakan nyeri
10:00 kualitas, intensitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
2. Mengidentifikasi skala nyeri hilang timbul
3. Mengidentifikasi respons nyeri nonverbal 2. Nyeri semakin terasa
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan saat klien berusaha
memperingan nyeri menggerakkan
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri badannya, nyeri tidak
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa menyebar hanya
nyeri (hipnosis, teknik imajinasi terbimbing, kompres didaerah luka operasi
hangat/dingin, aromaterapi) 3. Klien mengatakan
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misal setelah diberi teknik
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) nonfarmakologis nyeri
berkurang dan merasa
8. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri nyaman
4. Klien mengatakan sudah
merasa nyaman dengan
ruang rawatnya
5. Klien mengatakan sudah
paham tentang nyeri
yang dirasakannya

O:

1. Ekspresi nyeri berkurang


2. Klien tampak lebih
nyaman
3. Klien mampu
menjelaskan kembali
penjelasan yang
disampaikan
4. Skala nyeri 3

A : Nyeri akut

P:

1. Fasilitasi istirahat dan


tidur
2. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
4. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
5. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
6/9/2021 6/11/2021 S:
11:00 1. Mengidentifikasi pengalaman mual 11:30 1. Klien mengatakan
2. Mengidentifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan merasa mual
3. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup(misal 2. Klien mengatakan
nafsu makan, aktivitas) merasa ingin muntah
4. Mengidentifikasi faktor penyebab mual (misal pengobatan 3. Klien mengatakan tidak
dan prosedur) nafsu makan
5. Memonitor mual ( misal frekuensi, durasi, dan tingkat O:
keparahan) 1. Klien tampak lemah
6. Memonitor asupan nutrisi dan kalori 2. Klien tampak pucat
7. Mengendalikan faktor lingkungan penyebab mual (misal bau 3. Klien tampak tidak
tak sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak nyaman
menyenangkan)
A : Nausea

P:
1. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab
mual (misal
kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
2. Berikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
3. Berikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
4. Anjurkan istirahat dan
tidur yang
cukupAnjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika
merangsang mual
5. Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
6. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
(biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik,
akupresur)
7. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
6/9/2021 6/9/2021 S:
12:00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 12:30 1. Klien mengatakan
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan mampu menggerakkan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum badannya
memulai mobilisasi 2. Klien mengatakan takut
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi bergerak karena nyeri
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam 3. Klien mengatakan
meningkatkan pergerakan aktivitas dibantu oleh
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misal keluarga
duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur) 4. Klien mengatakan mau
berlatih mobilisasi
dengan bantuan keluarga

O:
1. Klien tampak membatasi
gerakan
2. Klien tampak beraktivitas
dengan bantuan keluarga
3. Klien tampak lemah
4. Klien tampak kooperatif
A : Gangguan mobilitas fisik

P:

1. Monitor kondisi umum


selama melakukan
mobilisasi
2. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (misal pagar
tempat tidur)
3. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
4. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
6. Anjurkan mobilisasi dini