YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707

Nama Mahasiswa : Fatmawati Fatimah Zahrah

NIM : 20200115401016
Tempat Praktek :-
Tanggal Pengkajian : Rabu 7 Juli 2021

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN

I PENGKAJIAN DATA
1. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. F
Umur : 35 tahun Umur : 37 tahun
Suku/Bangsa : Dayak/ indonesia Suku/Bangsa : Dayak / indonesia
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMA sederajat Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : PNS
Alamat Jln. Veteran 6b
Alamat Rumah : Jln. Veteran 6b :
Rumah
Telepon : 081262****** Telepon : .082182******

2. ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : 30 Januari 2021 Pukul : 07.00 WIB
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Ibu mengatakan mules dan kenceng – kenceng menjalar hingga kepinggang dan
mengeluarkan sedikit bercak darah serta lendir.
2. Riwayat Menstruasi
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus menstruasi : 28 hari (teratur/tidak teratur)
3. Lama : 3-5 hari
4. Banyak darah : 40 cc ( 2 kali ganti pembalut )
5. Konsistensi : Kental disertai gumpalan
6. Disminorhea : Ada (sebelum / selama / sesudah menstruasi)
7. Flour Albus :Ada (sebelum /sesudah menstruasi)
Warna : Putih Bau : Tidak berbau Gatal : Tidak gatal
8. HPHT : 20 April 2020.
9. TP : 20 april 2020 ( 20 + 7, 4 – 3, 2020 + 1 )
( 27 – 1 – 2021 ) 27 Januari 2021
2. Tanda-tanda bersalin :
a. Kontraksi : Ada Sejak Tanggal : 30 januari 2021
b. Frekuensi : 3x / 10 menit Lamanya : 35 detik
c. Kekuatan : Kencang Lokasi : Perut bagian bawah
hingga pinggang
d. Darah dan lendir : [ √ ]ada [ ]tidak ada
e. Air Ketuban : [ ]ada [√ ]tidak ada Jumlah : Warna:
f. Darah : [√ ]ada [ ]tidak ada Jumlah : sedikit (bercak)
Warna: merah kehitaman
3. Status Perkawinan
1. Kawin : Ya / Tidak
2. Lama perkawinan : 8 tahun
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu:
No Sua Kehamilan Persalinan Anak KB Ket.
mi Umur Penyu Penolon Jenis Temp Penyul JK B T A H/M
Ke lit g P. . it B B SI
1 38 Tidak Bidan nor BP Tida p 3 5 ya H Ya
M ada M ma S k k 3
l ada g c
m

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil yang ke 2 dengan usia kehamilan 40 minggu.
3. Gerak anak dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 18 minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
1. [ ] kurang dari 10 kali
2. [ ] lebih dari 10 sampai 20 kali
3. [ √ ] lebih dari 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalalam 24 jam, dengan frekuensi :
 [ ] kurang dari 15 detik
 [ ] lebih dari 15 detik
 [ ] .............................
Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan : Sedikit terasa sakit
4. Selama hamil memeriksakan kehamilan di Bidan praktek berapa kali : 4x
5. Keluhan yang di rasakan selama hamil ini:
Trimester I : Mual muntah, tidak nafsu makan, sering kencing
Trimester II : tidak ada keluhan yang berlebih
Trimester III : Mudan lelah, pegal pegal, dan sering kencing
1. Riwayat kesehatan:
Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak ada -
Hipertensi -
Hepar / hepatitis - -
Diabetes Mellitus - -
Anemia - -
ringan/sedang/berat
PHS dan HIV/AIDS - -
Campak - -
Malaria - -
Tuberkulosis (TBC) - -

Ketunan kembar : Tidak ada

Dari pihak siapa : Tidak ada

2. Riwayat Psikososial
 a. Kehamilan ini [ √ ] Direncanakan[ ] Tidak
direncanakan [√ ] Diterima [ ] Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Ibu merasa
senang dan tidak sabar menunggu kelahiran
c. Emosional ibu saat pengkajian : [√ ]stabil
[ ]labil
d. Jenis kelamin yang diharapkan : [ ]♀ [
√]♂
e. Perilaku kesehatan :Merokok [ ] ya [
√ ] tidak
Alkohol [ ] ya [√ ] tidak
Narkoba [ ] ya [√ ] tidak
Obat / jamu [ ] ya [ √ ] tidak
f. Ibadah / Spiritual : Patuh / tidak patuh
g. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk
bersalin: Bidan Y
3. Riwayat KB [ √ ] pernah [ ] belum pernah
Mulai KB : 2014 Jenis KB : Suntik 3 bulan
Lama : 4 tahun Kapan berhenti : 2018
Alasan : Untuk menambah anak
4. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan
Selama hamil : Teratur 3x/sehari, 1 piring sedang, jenis sayur, nasi lauk pauk dan
buah yang bervariasi
Saat bersalin : 2x/sehari 1 piring sedang, jenis sayur, nasi lauk pauk dan
buah yang bervariasi
Minum
Selama hamil : 7-8 gelas /hari
Saat bersalin : 7-8 gelas /hari
5. Pola Eliminasi
BAK
Selama hamil : 6-7 x/hari Warna :jernih kekuningan Bau : Khas
Saat bersalin : 2-4 x/hari Warna : jernih kekuningan Bau : Khas
BAB
Seama hamill : 2-3 x/hari Warna : kuning Konsistensi : lunak
Saat bersalin : 1-2 x/hari Warna : kuning Konsistensi :
lunak
6. Pola Istirahat dan Tidur
Selama hamil : Tidur siang : 1-2 jam/hari Tidur malam : 5 jam/hari
Saat bersalin : Tidur siang : 1jam/hari Tidur malam : 3 jam/hari
7. Pola Aktifitas
Selama hamil : Melakukan pekerjaan ibu rumah tangga ringan, olahraga ringan
seperti senam
Saat bersalin : Tidak ada
1. Personal Hygiene
Mandi : 2-3x/hari keramas : 1 x/hari
Gosok gigi : 3x/hari Ganti pakaian Dalam : 3-4 x/hari
 2. Seksualitas : ibu mengatakan melakukan hubungan seksual sesuai kebutuhan
3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi : TT : [ √ ] pernah [ ] belum pernah
Tanggal : TT1 : januari 2012 TT2 :2 maret 2012 TT3 : Agustus 2012 TT4 : agustus 2013
TT5 : agustus 2014
6. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 36 ºC
c. Nadi : 78 x/menit RR : 23 x/menit
d. BB (pertama periksa) : 52 Kg
e. BB (sekarang saat periksa) : 61 Kg
f. TB : .158 cm
g. Lingkar lengan atas : 31,5 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
 Kepala :warna rambut : Hitam
Distribusi : Merata
Kebersihan : Bersih
Kekuatan : Kuat, tidak rontok
Kulit kepala : Putih bersih
 Muka : wajah : pucat / oedem
Chloasma gravidarum : ada / tidak ada
 Mata : Conjungtiva : pucat / merah muda
Sklera : putih / kuning
Pupil : isokor / anisiokor / miosis / midriasis
Reaksi cahaya : positif / negatif
 Mulut dan Gigi : Gigi : karies / trismus / perdarahan gusi
Mukosa bibir : stomatitis
Lidah : bersih / kotor
 Hidung : Kesimetrisan : [ √ ]simetris [ ]tidak simetris
Secret : [ ]ada [√ ]tidak ada
Kemampuan penciuman : [√ ]baik [ ]tidak baik
 Telinga : Kesimetrisan : [√ ]simetris [ ]tidak simetris
Serumen : [ ]ada [√]tidak ada
Kemampuan pendengaran : [√ ]baik [ ]tidak baik
 Leher : Pembesaaran kelenjar tiroid : [ ]ada [√ ]tidak ada
Pembesaran vena jagularis : [ ]ada [√ ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [√ ]tidak ada
 Axila : Pembesaran KGB : [ ]ada [√ ]tidak ada
 Dada : Kesimetrisan payudara : [√ ]simetris [ ]tidak simetris
Pergerakan dada : [√ ]reguler [ ]irreguler
Benjolan abnormal : [ ]ada [√]tidak ada
Hiperpigmentasi areola : [√ ]ada` [ ]tidak ada
Keadaan puting susu :[ √]menonjol [ ]datar[ ] tenggelam kedalam
 Abdomen : Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
Warna / hiperpigmentasi : Sesuai dengan warna kulit ibu
Bekas luka / operasi : [ ]ada [√ ]tidak ada
 Linea (nigra/alba) : [ √]alba [ ]nigra [ ]tidak ada
Striae (livida / ablican) : [ ]livida [ √]albican [ ]tidak ada
 Genetalia : Warna vulva vagina : kemerahan
Luka parut : [ ]ada [ √]tidak ada
Varises : [ ]ada [√ ]tidak ada
Tanda Chadwick : [√ ]ada [ ]tidak ada
Oedem : [ ]ada [√ ]tidak ada
Pengeluaran : [√ ]bloody show [ ]cairan ketuban
[ ]darah segar [ ]nanah/pus
 Perinium : Bekas luka parut : [ ]ada [√ ] tidak ada
Menonjol : [√ ]iya [ ]tidak
Varises : [ ]ada [√ ] tidak ada
 Anus : Hemorroid : [ ]ada [√ ]tidak ada
 Ekstremitas : Atas : [ ]oedem [ ]varises [ ]kekakuan
Bawah : [ ]oedem [ ]varises [ ]kekakuan
b. Palpasi
 Leher : Pembesaran vena jugularis : [ ]ada [√ ]tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid : [ ]ada [√ ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [√ ]tidak ada
 Dada : Benjolan / tumor : [ ]ada [√ ]tidak ada
Keluaran kolostrum : Tidak ada
 Abdoment : TFU : 34 cm fundus uteri berada pada pertengahan pusat PX
Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting Kesimpulan
bokong
Leopold II : Diperut sebelah kanan ibu teraba panjang ,lurus,keras
dan diperut sebelah kiri teraba kecil-kecil kesimpulan : punggung
kanan
Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting kesimpulan kepala
Leopold IV : bagian terendah sudah masuk , UUK kiri depan
: Kontraksi : Intensitas :Semakin lama semakin sakit dan sering
Lama : 20-40 detik
Frekuensi : 2-3 X / 10 menit
: TBBJ : 3,500 gr
 Kandung Kemih : Kosong
 Ektremitas atas dan bawah : [ ]oedem [ ]varises
c. Auskultasi
 Dada : Auskultasi paru: [√ ]vesikuler [ ]whezzing [ ]ronkhi
 Abdomen : DJJ : [ √]positif [ ]negatif 148x/menit
: [√ ]teratur [ ]tidak teratur
Bising usus : [√ ]positif [ ]negatif
d. Perkusi : Reflek patella : [ √ ] positif [ ] negatif
: Ketuk costavertebra : [ ] nyeri [ √ ] tidak nyeri
: Pemeriksaan Ginjal : [ ]sakit [ √]tidak sakit
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: .30 januari 2021
a. Pemeriksaan Dalam (PD)
Serviks : Pendataran : 60%
Pembukaan : pembukaan 4
 Selaput ketuban : positif (+)
Bagian terendah : Kepala
Penurunan : 3/5
Posisi : Let kep
Tali Pusat : Tidak menumbung
Kesan Panggul : Normal
2. Pemeriksaan laboratorium
Darah : Golongan darah :O
HB : 12 grm%
Rhesus :+

Urine : Protein Urine :-

Reduksi urine :-
Foto : Rotgen : tidak ada
USG : tidak ada
Pemeriksaan Penunjang lainnya : Tidak ada
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. S
G2 P1A0 USIA KEHAMILAN 40 MINGGU
DI PMB .Bidan Y PALANGKA RAYA

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

Tanggal: 30 januari 2021 Pukul: 07.00 WIB
Diagnosa: Ny. S umur 35 tahun G2P1A0 usia kehamilan 40 minggu janin tunggal hidup
intrauterin, preskep Inpartu Kala I Fase Aktif
1. Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan mules dan kenceng – kenceng menjalar hingga kepinggang sejak
pukul 04,00 WIB
b. Ibu mengatakan mengeluarkan sedikit bercak darah serta lendir pukul 05.00 WIB
2. Data Objektif :
a. TTV
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 36 ºC
Nadi : 78 x/menit RR : 23 x/menit
BB (pertama periksa) : 52 Kg
BB (sekarang saat periksa) : 61 Kg
TB : .158 cm
Lingkar lengan atas : 31,5 cm
b. Inpeksi Abdomen : Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan.
Tidak ada luka bekas operasi
Terdapat linea alba dan strie albican
c. Palpasi Abdomen :
TFU : 34 cm fundus uteri berada pada pertengahan pusat PX
Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting Kesimpulan
bokong
Leopold II : Diperut sebelah kanan ibu teraba panjang ,lurus,keras
dan diperut sebelah kiri teraba kecil-kecil kesimpulan : punggung
kanan
Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting kesimpulan kepala
Leopold IV :, bagian terendah sudah
d. Auskultasi : DJJ : 148x/menit
: Kontraksi : Intensitas :Semakin lama semakin kuat dan sering
Lama : 35 detik
Frekuensi : 3x / 10 menit
Pemeriksaan dalam :
Inpeksi Vulva vagina : terdapat lendir bercampur darah
Serviks : Pendataran : 60%
Pembukaan : pembukaan 4
Selaput ketuban: positif (+)
Bagian terendah: Kepala
Penurunan : 3/5
Posisi : Let kep
Tali Pusat : Tidak menumbung
 TBBJ : 3,500 gr

III.Diagnosa Masalah Potensial

Tanggal:
Diagnosa:
Data Subjektif :
Data Objektif :
Diagnosa masalah potensial : TIDAK ADA
IV. Tindakan / kebutuhan segera
Tanggal: 30 januari 2021 . Pukul: 07.00 WIB
Tindakan / kebutuhan segera: TIDAK ADA
V. INTERVENSI
Tanggal: 30 januari 2021 Pukul: 07.00 WIB
Diagnosa: Diagnosa: Ny. S umur 35 tahun G2P1A0 usia kehamilan 40 minggu janin
tunggal hidup intrauterin inpartu kala I
1. Lakukan komunikasi interpersonal
2. Lakukan pengkajian.
3. Lakukan pemeriksaan fisik .
4. Jelasakan kondisi kepada ibu dan keluarga
5. Berikan support dan motifasi kepada ibu
6. Anjurkan ibu untuk miring kekiri / posisi yang nyaman asalkan tidak telentang
7. Jelaskan pada ibu mengenai rasa nyeri dalam persalinan
8. Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi
9. Beri hidrasi dan intake yang cukup
10. Lakukan massase pada punggung ibu
11. Observasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin

a. IMPLEMENTASI
Tanggal: 30 januari 2021 Pukul: .07.00 WIB
1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan
bidan
2. Melakukan pengkajian. untuk mengumpulkan informasi atau data tentang kehamilan
ibu, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
 pengkajian data
 menanyakan riwayat kehamilan
 menanyakan riwayat kelainan dalam kehamilan
 menayakan kebiasaan waktu hamil
 menanayakan riwayat persalinan
3. Melakukukan pemeriksaan fisik TTV untuk menapis adanya gangguan atau masalah
saat proses persalinan
Kesadaran : Composmentis,
Tekanan darah: 110/70 mmHg , Suhu: 36 ºC
Nadi: 78 x/menit RR : 23 x/menit.
TFU : 34 cm TBBJ : 3,500 gr
4. Menjelaskan kepada ibu / keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik dengan Tekanan darah:
110/70 mmHg , Suhu: 36 ºC Nadi: 78 x/menit ,RR : 23 x/menit. TFU : 34 cm, TBBJ : 3,500
gr.
5. Memberikan support dan motivasi kepada ibu , dengan memberikan support atau motivasi
kepada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam menjalani proses
persalinan
6. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekiri, tidur miring kiri dapat mencegah penekanan
 vena kava interior oleh uterus yang dapat mengurangi suplai darah kejanin
7. Menjelaskan kepada ibu penyebab rasa nyeri dalam persalinan oleh kontraksi uterus
yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses
persalinan,sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul
8. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya lewat mulut. dengan melakukan
relaksasi dan pengaturan napas , maka dapat mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan
meningkatkan asupan oksigen.
9. Memberikan hidrasi dan intake yang cukup dengan menganjurkan ibu untuk makan
dan minum. : memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh mencegah dehidrasi
10. Melakukan masase pada punggung ibu yang dapat dibantu keluarga untuk
melakukannya. Lakukan massase pada punggung ibu. membantu memperlancar
sirkulasi darah dan memberikan rasa nyaman pada ibu
11. Mengobservasi kemajuan persalinan, serta keadaan ibu dan janin
VT : His 3x/10 menit durasi 35 detik , Vulva vagina tidak ada kelainan portio masih tebal,
pembukaan 4 cm, letak kepala, ketuban belum pecah Hodge II, UUK Kiri depan, tidak teraba
bagian kecil janin, tali pusat tidak menumbun.
b. EVALUASI
Tanggal: 30 januari 2021 Pukul: 07.00 WIB
Diagnosa: Diagnosa: Ny. S umur 35 tahun G2P1A0 usia kehamilan 40 minggu cukup
bulan
1. . komunikasi interpersonal sudah dilakukan
2. . pengkajian sudah dilakukan pada pukul 07.00 WIB
3. Pemeriksaan fisik sudah dilakukan
4. Ibu mengerti dengan kondisi yang dialaminya
5. Ibu merasa lebih tenang dan lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan
6. Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan
7. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
8. Ibu dapat melakukan teknik yang diberikan
9. Ibu mengerti dan segera makan dan minum selagi bisa
10. Ibu merasa lebih nyaman setalah diberikan masase dipunggung
11. Keadan ibu dan janin dalam keadaan normal

Palangka Raya, 7 juli 2021

Fatmawati Fatimah Zahrah

(.........................................)

Pembimbing Praktik Pembimbing Institusi

(.........................................) (.........................................)
 CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN KALA II

Tanggal : 30 januari 2021 Pukul : 14.15 WIB

SUBJEKTIF : ibu mengatakan kencang- kencang semakin sering dan

ia tidak mampu lagi menahan keinginan untuk meneran
ibu mengatakan ada rasa ingin BAB
OBJEKTIF :
 Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 37,1 ºC
Nadi : 81 x/menit RR : 21 x/menit
 Inpeksi
Adanya dorongan ingin meneran ,Tekanan pada anus, perineum menonjol ,
vulva membuka
 Auskultasi
DJJ : 148x/menit
Irama : teratur
 Palpasi
His : 4x/10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan Kepala : 2/5
 Pemeriksaan dalam
 Indikasi : keluar air ketuban dan kecang kencang teratur
 Tujuan : Untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan
10, selaput ketuban (+) , UUK kiri depan, tidak teraba bagian kecil janin, tali pusat
tidak menumbung. kepala di Hodge II.

ANALISA : Ny. S umur 35 tahun G2P1A0 Usia Kehamilan 40

Minggu Janin Tunggal Hidup Intrauterin preskep,
inpartu kala II

PENATALAKSANAAN: Tanggal : 30 januari 2021 Pukul : 14.15 WIB

1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan baik ,
bahwa kondisi ibu ini sudah memasuki proses persalinan dengan pembukaan
sudah lengkap.
2. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan , perlengkapan persalinan seperti
alat-alat persalinan ( Partus Set , Heating set ) , alat Resusitasi , pakaian bayi
dan alat penangan syok serta perdarahan
3. Meminta keluarga serta suami untuk menemani/ mendampingi ibu saat proses
persalinan, meminta keluarga untuk memberikan rasa nyaman dan aman
kepada ibu, dengan memberikan sentuhan atau pun kata kata dorongan agar
merasa termotivasi dan juga dapat membantu mengalihkan rasa sakit yang
dirasakan ibu disaat terjadinya kontraksi.
4. Mengatur posisi ibu setengah duduk/ atau posisi senyaman ibu. Asalkan tidak
 telentang
5. Melakukan Pertolongan Persalinan sesuai 60 langkah APN
 Tanda gejala kala II : doran , teknus, perjol, vulka
 Meminta keluarga untuk membantu proses meneran
 Membimbing ibu untuk meneran
 Persiapan pertolongan kelahiran bayi
 Pasang handuk diatas perut ibu
 Pakai sarung tangan
 Pasang kain1/3 pada bokong
 Lindungi perineum ibu
 Mengecek apakah ada lilitan tali pusat
 Tunggu bayi melakukan putaran paksi keluar
 Tangan biparietal untuk melahirkan bahu bayi
 Sanggah bahu bayi
 Susuri badan bayi sampai tungkai
 Nilai sepintas lalu letakkan diatas perut ibu
 Keringkan bayi dengan seksama

EVALUASI : manajemen Kala II / pertolongan persalinan sudah

dilakukan pada pukul 14.15 WIB.
Bayi lahir spontan pervaginam , menangis kuat jenis kelami laki laki, BB 3.500
gram, PB : 52 cm LK : 32 cm , anus (+) .

Palangka Raya, 7 Juli 2021

Mahasiswa

Fatmawati Fatimah Zahrah

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. ……………………. NIDN/NIK………………
 CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN KALA III

Tanggal : 30 januari 2021 Pukul : 14.25 WIB

SUBJEKTIF :
 Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir
 Ibu mengatakan merasa lelah karena meneran
 Ibu mengatakan perutnya masih mules

OBJEKTIF :
TFU : setinggi pusat
Kontraksi : baik/keras
Perdarahan : 200 cc
Tanda tanda pelepasan plasenta : Tali pusat memanjang
Uterus membulat
adanya semburan darah tiba tiba

ANALISA : Ny.S umur 35 tahun P2 A0 Inpartu Kala III

PENATALAKSANAAN : Tanggal : 30 januari 2021 Pukul : 14.25 WIB

1. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui
keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik
2. Melakukan MAK III
a. Memakai sarung tangan
b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada
janin ke dua
c. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi dengan baik.
d. Dalam waktu 1menit setelah bayi lahir, berikan injeksi oksitosin IM 1/3 paha
atas bagian distal lateral
e. Melakukan IMD
f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
g. Melakukan PTT ( Peregangan tali pusat terkendali )
h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan
melakukan PTT
i. Saat plasenta muncul di introitus vagina , lahirkan plasenta dengan keduatangan
pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan
dan tempatkan palsenta pada wadahnya
j. Lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
k. Evaluasi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
l. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan.
m. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik
n. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
o. Plasenta lahir spontan/normal tanggal 30 januari 2021 jam 14.25 wib
EVALUASI :
1. Manajemen aktif kala III sudah dilakukan, pukul 14.25 WIB
2. Plasenta dan selaput lahir lengkap
3. TFU : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi Uterus : Baik /keras
5. Perdarahan : 200 cc
 Palangka Raya, 7 juli 2021
Mahasiswa

Fatmawati Fatimah Zahrah

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. …………………….
NIDN/NIK………………

CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN KALA IV

 Tanggal : 30 januari 2021 Pukul : 14.40 WIB

SUBJEKTIF : Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

OBJEKTIF :
KU : baik
Kesadaran Composmentis.
Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,5˚C,
Nadi : 81x/menit RR : 24x/menit ,
Kontraksi : Baik/keras
TFU : 2 jari dibawah pusat
Perdarahan : 200 cc
Kandung kemih : kosong

ANALISA : Ny.S umur 35 tahun P2 A0 Inpartu Kala IV

PENATALAKSANAAN:
1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap, dari sisi fetal
tali pusat disentralis, terdapat 2 arteri 1 vena, selaput corion utuh.
2. Memerikas TFU ibu yaitu, TFU ibu 2 jari dibawah pusat
3. KU baik , kesadaran conposmentis , Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, suhu
36,5˚C, nadi 81x/menit dan respirasi 24x/menit, pendarahan 200 cc
4. Melakukan penimbangan dan pengukuran antropomentri pada bayi
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksi
6. Memberikan injeksi Vit K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral
7. Memberikan injeksi imunisasi Hepatitis B dipaha anterolateral secara IM
8. Melakukan pemantauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15 menit pertama, setiap 15 menit
pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua pascapersalinan dan hasilnya
kontraksi uterus ibu baik
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum
jam sampai kontraksi dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga
kontraksi uterus ibu baik
10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu, dan perdarahan ibu dalam batas
normal
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan
setiap 30 menit pada jam kedua pascapersalinan, nadi ibu 81x/menit dan kandung
kemihnya kosong.
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernapas
dengan baik dan suhu dalam batas normal.
13. Membersihkan ibu dengan DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain
bersih
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang
hilang selama proses persalinan
15. Dekontaminasi tempat bersalin,
16. membersihkan sarung tangan didalam larutan klorin 0,5 %
17. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
 18. Melengkapi Partograf
19. Melakukan pemantauan Kala IV

EVALUASI :
Pemantauan Persalinan Kala IV

Jam Ke Waktu Tekanan Darah Nadi Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Kandung Perdarahan
Uterus Kemih
1 14.55 WIB 110/70 mmHg 81 x/menit 36,5 ˚C 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
15.10 WIB 110/70 mmHg 82 x/menit 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
15.25 WIB 110/70 mmHg 79 x/menit 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
15.40 WIB 120/70 mmHg 81 x/menit 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
2 16.10 WIB 120/80 mmHg 83 x/menit 36 ˚C 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
16.40 WIB 120/80 mmHg 82 x/menit 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 15 cc

Palangka Raya, 7 juli 2021

Mahasiswa

Fatmawati Fatimah Zahrah

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. ……………………. NIDN/NIK………………
 LEMBAR OBSERVASI KALA 1
Nama Pasien :Ny.S G2P2A0
Umur :35 tahun
Nama suami : Tn F
Masuk tgl/jam : 30 Januari 2021 07.00 WIB
Mules sejak jam 04.00 WIB
No Tanggal/pukul TTV Kontraksi DJJ VT Keterangan
30 januari TD. 110/70 His 3x/10 148x/meni vulva/vagina TD. 110/70
2021 mmHg, Suhu menit. t normal, portio mmHg, Suhu :
07.00 : 36 Durasi 35 masih tebal, 36 ºC
ºC detik pembukaan 4 cm, Nadi : 78
Nadi : 78 letak kepala, x/menit
x/menit ketuban belum RR : 23
RR : 23 pecah Hodge II, x/menit
x/menit UUK Kiri depan, VT :
tidak teraba bagian vulva/vagina
kecil janin, tali normal, portio
pusat tidak masih tebal,
menumbun pembukaan 4
cm, letak kepala,
ketuban belum
pecah Hodge II,
UUK Kiri depan,
tidak teraba
bagian kecil
janin, tali pusat
tidak menumbun
14.15 Tekanan 4x/10menit 148x/meni Vulva uretra TD : 110/70
darah : dengan t tenang, dinding mmHg
110/70 Suhu :37,1 ºC
durasi 45 vagina licin, porsio
mmHg Suhu Nadi :81
:37,1 ºC detik tidak teraba, x/menit
Nadi : 81 pembukaan 10, RR : 2I x/menit
x/menit
selaput ketuban VT :
RR : 21
x/menit (+) , UUK kiri Vulva uretra

depan, tidak teraba tenang, dinding

bagian kecil janin, vagina licin,

tali pusat tidak porsio tidak

 menumbung. kepala teraba,
di Hodge II pembukaan
10,
selaput ketuban
(+) , UUK kiri
depan, tidak
teraba bagian
kecil janin, tali
pusat tidak
menumbung.
kepala di Hodge
II
14. 40 WIB TD : 110/70 Baik/keras 148x/meni TFU : 2 TD : 110/70
mmHg t jari dibawah mmHg
pusat Suhu
Suhu : Perdarahan 200 :
36,5˚C, cc 36,5˚C,
Nadi : Kandung Kemih : Nadi :
81x/menit Kosong 81x/menit
RR : RR :
ccKandung kemih
24x/menit
: kosong 24x/menit
VT :
TFU :
2 jari
dibawah
pusat
Perdarahan
200 cc
Kandung
Kemih : Kosong