LINGKUNGAN KEHIDUPAN

Isi dengan huruf cetak

KEADAAN DIRI
1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan (coret yang tidak perlu).
3. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………No. Telepon: ……………………………………..
4. Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Usia : ……………. tahun ……………. bulan
6. Agama/kepercayaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Suku bangsa/asal bangsa : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

KEADAAN KELUARGA
1. Status perkawinan : Belum menikah / menikah / bercerai / janda / duda (coret yang tidak perlu)
Tahun menikah: …………………
2. Susunan keluarga (istri / suami dan anak-anak)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya)

3. Susunan keluarga anda (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri anda)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan & pekerjaan semasa hidupnya. Jika anggota keluarga lebih dari 5 orang tuliskan dibagian akhir kertas)
PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
1. Formal
Jenis Sekolah Nama Sekolah Tempat Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus
SD
SLP
SLA
Universitas/Akademi
Pasca sarjana

2. Kursus dan penataran

Jenis Kursus/Penataran Tahun Lama Kursus Ijazah/Keterangan Dibiayai Oleh

3. Kemampuan berbahasa
Bahasa Asing Aktif/Pasif Bahasa Daerah Aktif/Pasif

PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

1. Riwayat pekerjaan (mulai dari pekerjaan sekarang)
Tahun Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp.

Apakah anda memiliki rencana untuk berhenti: Ya / Tidak (coret yang tidak perlu)
Bila anda memiliki rencana berhenti, jelaskan alasannya:

Tahun Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan

Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp.

Alasan berhenti:
 Tahun Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp.

Alasan berhenti:

Tahun Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan

Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp.

Alasan berhenti:

2. Anda senang bekerja pada lingkungan:

⧠ Di dalam kantor ⧠ Di perkebunan/hutan
⧠ Di dalam laboratorium ⧠ Di daerah pertambangan
⧠ Di pabrik ⧠ Lainnya ……………………………………………………
⧠ Di dalam bengkel …………………………………………………………………

3. Minat anda pada jenis pekerjaan:

⧠ Managerial ⧠ Teknikal
⧠ Klerikal ⧠ Lainnya ……………………………………………………

4. Anda ingin melamar/mencapai jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………

(sebut nama jabatannya)
5. Anda ingin memperoleh gaji
(sebutkan jumlahnya)
6. Anda ingin memperoleh tunjangan
(sebutkan jumlahnya)
……………………………………………………………………………………………………………
: Rp. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

KEGIATAN LAINNYA
1. Kegemaran/hobbi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Organisasi :
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan
3. Pengalaman memimpin : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

KETERANGAN LAIN
1. Berat badan : ………………… kg.
2. Tinggi badan : ………………… cm.
3. Apakah anda pernah menderita penyakit berat, sampai harus dirawat di rumah sakit atau menderita sakit yang lama
sembuh?
⧠ Tidak pernah
⧠ Pernah Tahun berapa : ………………………………………………………………………………………………
Berapa lama : ………………………………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………
Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………

4. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologik?

⧠ Tidak pernah
⧠ Pernah Tahun berapa : ………………………………………………………………………………………
Dimana : ………………………………………………………………………………………
Untuk keperluan apa : ………………………………………………………………………………………

5. Referensi dan rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari:

Nama Alamat dan nomor telepon Jabatan Hubungan
dengan anda