SERTIFIKASI

HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HYGIENES

MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS

Nomor : / / PKM / 4 / 2021

Tanggal : ....,.................. 2021
Desa / Kelurahan : .......................
Kecamatan : SEKAYU
Puskesmas : LUMPUTAN
Kabupaten :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Edi Samsuar, AMd.KL,SKM
Nip :19721226 201407 1 002

Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku hygienes yang dilakukan dengan pendekatan
STBM/CLTS yang kami hadiri,di Dusun/Desa ................ Kecamatan ..................... serta
laporan proses pemicuan oleh Tim Pemicu pada Tanggal ....,.................. 2021,dengan ini
kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-kete
ntuan dalam pedoman pelaksanaan PAMSIMAS di Tingkat Masyarakat.
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/naturalleader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku hygienes secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.

Demikian sertifikasi hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari bila terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

..............,....,..................... 2021
Sanitarian / Petugas Sertifikasi

( )
Nip.
 BERITA ACARA PEMICUAN CLTS/STBM DI DESA ..................
KECAMATAN .............. KABUPATEN ..............

Pada hari ini .......... tanggal ........ bulan .......... tahun dua ribu enam belas pukul ..... Wib,kami
segenap masyarakat desa .............. dalam lingkungan kecamatan .......... Kabupaten ............,telah
melaksanakan proses pemicuan CLTS/STBM dan Daftar masyarakat yang terpicu dan akan di tindak
lanjuti hasil kesepakatan melalui RTL (Rencana Tindak Lanjut).

Demikianlah berita acara pemicuan CLTS/STBM ini kami buat dan dapat dipergunakan sesuai
wewenang dan tanggung jawab yang telah di percayakan.

.....................,......., 2021
Pemimpin Pertemuan,

( )

Mengetahui,
Kepala Desa ...................... Kepala UPT PKM ....................

( ) ( )
Nip..............................................
 BERITA ACARA PLENO PASCA PEMICUAN DI DESA ..................
KECAMATAN .............. KABUPATEN ..............

Pada hari ini .......... tanggal ........ bulan .......... tahun dua ribu sembilan belas pukul ..... Wib,kami
segenap masyarakat desa .............. dalam lingkungan kecamatan .......... Kabupaten ............,telah
melaksanakan Pleno Pasca Pemicuan yang di hadir Toko Masyarakat,Pihak Kecamatan,Masyarakat
Puskesmas,Dinkes Faskab STBM.
Demikianlah berita acara Pleno Pasca Pemicuan ini kami buat dan dapat dipergunakan sesuai
wewenang dan tanggung jawab yang telah di percayakan.

.....................,......., 2021
Pemimpin Pertemuan,

( )

Mengetahui,
Kepala Desa ...................... Kepala UPT PKM ....................

( ) ( )
Nip..............................................
 DAFTAR HADIR

No Nama Dusun LK Pr Tanda Tangan

Mengetahui,
......................................

( )

DAFTAR KOMITE/NATURALLEDER CLTS/STBM

No Nama Jabatan Dusun LK Pr No HP

1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota

................,..,.................2021
Kepala Desa .................... Sanitarian PKM

( ) ( )
Nip
DAFTAR HADIR

No Nama Dusun Lk Pr Tanda Tangan

 Mengetahui,
Kepala Desa lesung batu

( )

DAFTAR MASYARAKAT YANG TERPICU

DESA ..................... KEC.........................
KABUPATEN ........................................

Tanggal Tanggal
No Nama Keterangan
Mulai Selesai

...................,....... 2021
 Kepala Desa ........................ Sanitarian PKM UPT ........................

( ) ( )
Nip.

BERITA ACARA PELAKSANAAN RENCANA TINDAK LANJUT

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYRAKAT (STBM)
DI DESA .......................... KECAMATAN .................................
KABUPATEN .......................

Pada hari ini ...................... tanggal...........................bulan.............................tahun dua ribu

enam belas pukul ......Wib. Bertempat di Kecamatan ................... Kabupaten ..................
telah dilaksanakan Rencana Tindak Lanjut Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) yang
di hadiri oleh pimpinan puskesmas beserta Sanitarian Faskab STBM ,Dinkes
kabupaten,aparat desa.dengan jumlah masyarakat yang hadir jumlah ............. Orang yaitu
perempuan ...... Orang dan Laki-laki ............. Orang
Adapun Alur Rencana Tindak Lanjut yang di laksanakan di desa .................. adalah.
1. Melaksanakan perkenalan kelompok perdusun
2. Paparan hasil pemicuan STBM oleh wakil masyarakat
3. Paparan STBM dari Puskesmas Pagar gunung
4. Diskusi kelompok perdusun mengenai langkah yang akan di laksanakan setelah
rembug RTL,waktu pencapaian target,pembentukan tim STBM di Desa,penanda
tanganan kesepakatan bahwa akan melaksanakan program STBM ini di setiap Dusun.
5. Paparan hasil Diskusi oleh wakil masyarakat
6. Pelaporan perkembangan jamban yang akan di laksanakan oleh sanitarian dan
masyarakat
Demikianlah Berita acara ini di buat untuk dapat di gunakan seperlunya sesuai wewenang
dan tanggung jawab yang telah di percayakan.

.........................,.... 2021
Mengetahui, Pimpinan Pertemuan
Kepala Desa
 ( ) ( )

MENGETAHUI,
Pimpinan Puskesmas Pimpinan Puskesmas

( ) ( )
Nip. Nip.......................................
 SURAT PERNYATAAN HASIL PEMICUAN

KAMI MASYARAKAT DESA ..................... KECAMATAN ........................

KABUPATEN ................ MENYATAKAN BAHWA:
1. BERSAMA INI KAMI SELAKU MASYARAKAT DESA ..................... DENGAN
INI MENYATAKAN SANGGUP UNTUK MENGGERAKAN MASYARAKAT
DALAM PEMICUAN JAMBAN KELUARGA
2. PERILAKU BUANG AIR BESAR DI SEMBARANGAN TEMPAT MERUPAKAN
PERBUATAN TERCELA PERBUATAN TERSEBUT TIDAK HANYA
MERUGIKAN BAGI MEREKA YANG MELAKUKAN,JUGA MERUGIKAN
KELUARGA DAN ORANG LAIN
3. SEJAK SAAT INI DAN SETERUSNYA,KAMI TIDAK AKAN MELAKUKAN
BUANG AIR BESAR DI SEMBARANG TEMPAT DAN TIDAK AKAN
MEMBIARKAN ORANG LAIN MELAKUKANNYA DI WILAYAH KAMI
4. KAMI MENYADARI BAHWA UNTUK MENINGKATKAN
KESEHATAN,MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB KAMI JUGA .UNTUK ITU
KAMI AKAN SENANTIASA MELAKUKAN KEGIATAN YANG DAPAT
MENINGKATKAN KESEHATAN KAMI
5. KAMI PERCAYA TERHADAP SEMANGAT DAN KEMAMPUAN YANG KAMI
MILIKI,SEHINGGA KAMI SIAP MENJADI CONTOH BAGI
SIAPAPUN,TERMASUK BAGI SELURUH MASYARAKAT KABUPATEN
LAHAT DAN SELURUH MASYARAKAT SUMATERA SELATAN
6. SEMOGA TEKAD KAMI INI AKAN MENDAPATKAN KEMUDAHAN DAN
RIDHA DARI ALLAH SWT
7. DEMIKIANLAH HAL INI KAMI NYATAKAN SEBENAR-BENARNYA DAN
AKAN KAMI JALANKAN SEBAIK-BAIKNYA

................,...,April 2019
 Menyetujui, Pemimpin Pertemuan
Kepala Desa

( ) ( )

WAKIL MASYARAKAT YANG TERPICU

( ) ( )

MENGETAHUI,
Pimpinan Puskesmas Pimpinan Puskesmas

( ) ( )
Nip. Nip.......................................