SURAT PERNYATAAN SALAH TOP UP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan keterangan:

Nama : Ardiyansyah
Nomor Rekening : 3394 0105 4195 534
Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : 085783022271
Alamat :Jln Metland Cileungsi blok bb6 no 2

Dalam hal ini selaku “Pengirim”,

telah melakukan kesalahan dalam memasukkan nomor tujuan pada saat top up dana/transfer uang
sebesar Rp 300.000.00 (tiga ratus ribu rupiah) melalui aplikasi DANA pada tanggal 05/09/2021
pukul 13:18 WIB ke akun DANA dengan keterangan sebagai berikut.

Nama yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : Ardiyansyah

Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : 085783022271

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima”.

Surat pernyataan ini dibuat setelah saya selaku Pengirim melaporkan secara lisan ke Customer Care
DANA pada tanggal 07/09/2021 pukul 18:22 dengan nomor laporan 9590524 yang diterima oleh
petugas Customer Care DANA yaitu Sdr/Rizki Ramadhan.

Terlampir salinan bukti transaksi dan KTP saya selaku Pengirim.

Sehubungan dengan hal di atas, saya selaku Pengirim memohon agar pihak DANA bersedia
membantu mengembalikan dana yang telah dikirimkan oleh Pengirim ke sumber asal pengiriman
transaksi tersebut.

Bersamaan dengan surat ini, saya selaku Pengirim juga melepaskan DANA dari segala bentuk
tuntutan yang mungkin timbul dari saya selaku Pengirim, maupun pihak-pihak lainnya yang berkaitan
dengan saya dengan cara apapun, di kemudian hari terkait dengan hal ini.

Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, [11 September 2021]

Hormat saya,

Ttd dan Materai Rp10.000,00

[Ardiyansyah]