KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAM

TAHUN 2011

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERA

IDENTITAS PESERTA AKREDITASI

1 Nomor Peserta
2 Pola Sertifikasi Penilaian Portofolio
3 Nomor Gugusdepan
4 Tanggal Berdiri
5 Jenis / Jenjang Pembinaan 1-

6 Alamat Gugusdepan
a. Nama Pangkalan
(Sekolah / Madrasah / PERTI/ Wilayah)
b. Alamat

c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
f. No. Telp Gudep / Sekolah
g. No. Fax Gudep / Sekolah
h. E-mail / Website
i. Keanggotaan JUMLAH JUML
i1. SIAGA BARUNG CALON

i2. PENGGALANG JUMLAH JUMLAH A

REGU CALON

i3. PENEGAK JUMLAH JUMLAH ANGG

SANGGA TAMU

i4. PANDEGA JUMLAH JUMLAH ANGGOTA PA

REKA TAMU

Mengetahui : Majelis Pembimbing

Kwarcab/Kwaran Gugusdepan
 NAL GERAKAN PRAMUKA
AHUN 2011

O GUGUSDEPAN TERAKDREDITASI
PESERTA AKREDITASI

folio

JUMLAH ANGGOTA SIAGA

MULA BANTU TATA GARUDA

JUMLAH ANGGOTA PENGGALANG

RAMU RAKIT TERAP GARUDA

JUMLAH ANGGOTA PENEGAK

BANTARA LAKSANA GARUDA

JUMLAH ANGGOTA PANDEGA

PANDEGA GARUDA

28 April, 2016

Ketua
Gugusdepan
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN
1.1.1. JUMLAH PERINDUKAN SIAGA

NO PERINDUKAN JUMLAH BARUNG

1 - 1

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
- 1
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti
- 1 ●

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI
1 Papan Nama Gugusdepan
2 Papan Struktur Organisasi Gudep
2 Buku Registrasi Peserta Didik
4 Buku catatan pribadi peserta didik
5 Buku presensi
6 Buku daftar anggota
7 Log book
8 Buku inventaris satuan
9 Buku iuran
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat
13 Formulir pelaksanaan kegiatan
 14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat
15 Buku acara kegiatan
16 Program kegiatan
17 Buku laporan keuangan bulanan
18 Buku inventaris gugus depan
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan)
20 Buku catatan pribadi setiap pembina
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab
22 Buletin Gudep

Jumla

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI
1 Memiliki ketua Gugusdepan
2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan
5 Dewan kehormatan Gugusdepan
6 Lembaga pemeriksa keuangan
7 Melibatkan orang tua peserta didik
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa
10 Memiliki program latihan mingguan
11 Memiliki program kerja Gudep

Jumla

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

NO NAMA PEMBINA KURSUS

1 - 1
2 - 1
3 - 1
4 - 1
5 - 1
Jumlah
4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN L

1
2
3
4
5
6
Jumlah

5. STANDAR KEGIATAN

5.1. GOLONGAN SIAGA

NO JENIS KEGIATAN
1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan
2 Perkemahan Satu Hari (Persari)
3 Pesta Siaga
4 Dewan Siaga Aktif

Jumla

6. STANDAR PENCAPAIAN SKU-SKK-SP GARUDA

6.1. GOLONGAN SIAGA

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 0 0
2 Mula 0 0
3 Bantu 0 0
4 Tata 0 0

B. SKK 0 0

C. SPG 0 0
0

7. STANDAR SARANA PRASARANA

7.1. GOLONGAN SIAGA
NO BENTUK SARANA PRASARANA
1 Sanggar Gugusdepan
2 Bendera merah putih
3 Bendera Gudep
4 Peluit
5 Tongkat dengan standarnya
6 Talitemali
7 Tenda Barung
8 Alat kebersihan lengkap
9 Alat dan kotak P3K
10 Kotak/Peti perindukan
11 Kantong Barung
12 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

Jumla

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL D

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

1
2
3
4
5
6
Jumlah

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.1.GOLONGAN SIAGA
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN
Penghargaan/Prestasi
1 Gugusdepan pada tingkat
ranting

2 Pesta Siaga (Bazar Siaga)

 Penghargaan/Prestasi
3 Gugusdepan pada tingkat
Cabang

Penghargaan/Prestasi
4
gugusdepan tergiat

JUMAH
ARUNG SKOR

SKOR
YANG DIIKUTI
0

Campuran SKOR
0

INISTRASI KONDISI
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
an) 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 22

INISTRASI KONDISI
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
gus 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
anggota dewasa 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 11

GOL KEMAHIRAN
KURSUS SHB
S G T D
1 YA ✘ TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
0
KURSUS KEPRAMUKAAN LAIN TINGKAT

- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
Jumlah

GIATAN KONDISI
enutupan Latihan 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 4

SKOR

0
0
0
0

0
0
 A PRASARANA KONDISI
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 12

NG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI

- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
Jumlah

GHARGAAN TINGKAT TAHUN

-
1

- 1

-
 -
1

1
JUMAH
1

0
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR
0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 SEBAGAI SKOR

- 1 0
- 1 0
- 1 0
- 1 0
- 1 0
- 1 0
0

SKOR
0
0
0
0

0
 SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SEBAGAI SKOR

_ 1 0
_ 1 0
_ 1 0
_ 1 0
_ 1 0
_ 1 0
0

SKOR

0
0

0
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENGGALANG

1.1.1. JUMLAH PASUKAN PENGGALANG

NO PASUKAN JUMLAH REGU
1 - 1

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
- 1
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti
- 1 ●

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI
1 Papan Nama Gugusdepan
2 Papan Struktur Organisasi Gudep
3 Buku Registrasi Peserta Didik
4 Buku catatan pribadi peserta didik
5 Buku presensi
6 Buku daftar anggota
7 Log book
8 Buku inventaris satuan
9 Buku iuran
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat
13 Formulir pelaksanaan kegiatan
 14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat
15 Buku acara kegiatan
16 Program kegiatan
17 Buku laporan keuangan bulanan
18 Buku inventaris gugus depan
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan)
20 Buku catatan pribadi setiap pembina
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab
22 Buletin Gudep

Jumla

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI
1 Memiliki ketua Gugusdepan
2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan
5 Dewan kehormatan Gugusdepan
6 Lembaga pemeriksa keuangan
7 Melibatkan orang tua peserta didik
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa
10 Memiliki program latihan mingguan
11 Memiliki program kerja Gudep

Jumla

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS
NO NAMA PEMBINA
BK OK KMD
1 - 1
2 - 1
3 - 1
4 - 1
5 - 1
 -
Jumlah

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAI

1
2
3
4
5
6
JUMLAH

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS KEGIATAN
1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan
2 Lomba Tingkat 1
3 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami)
4 Kegiatan peduli lingkungan
5 Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru)
6 Dewan Regu aktif
7 Dewan Penggalang aktif
8 Dewan Kehormatan Penggalang aktif
9 Majelis Penggalang Aktif

Jumla

6.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 0 0
2 Ramu 0 0
3 Rakit 0 0
4 Terap 0 0

B. SKK
1 Purwa 0 0
 2 Madya 0 0
3 Utama 0 0

C. SPG 0 0
0

7.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS SARANA PRASARANA

1 Sanggar Gugusdepan
2 Bendera merah putih
3 Bendera Gudep
4 Bendera semaphore
5 Bendera morse
6 Peluit
7 Tongkat
8 Tali
9 Kompas
10 Peta topografi
11 Tenda regu
12 Tenda dapur
13 Alat kebersihan lengkap
14 Alat dan kotak P3K
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

Jumla

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL D

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

1
2
3
4
5
 6
Jumlah

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENGGALANG
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN
Penghargaan/Prestasi
1 Gugusdepan pada tingkat
ranting
Penghargaan/Prestasi
2 Gugusdepan pada tingkat
Cabang
Penghargaan/Prestasi
3 Gugusdepan pada tingkat
Daerah
Penghargaan/Prestasi
4 Gugusdepan pada tingkat
Nasional

Penghargaan/Prestasi
5
gugusdepan tergiat

JUMLAH
REGU SKOR
0

SKOR
YANG DIIKUTI
0

Campuran SKOR
0

INISTRASI KONDISI
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
an) 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 22

INISTRASI KONDISI
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
gus 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
anggota dewasa 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 11

URSUS GOL KEMAHIRAN

SHB
KML S G T D
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 0

RSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT

- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
JUMLAH

GIATAN KONDISI
enutupan Latihan 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 9

SKOR

0
0
0
0

0
 0
0

0
0

PRASARANA KONDISI

0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 17

NG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI

- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
 -

- 1
Jumlah

GHARGAAN TINGKAT TAHUN

-
1

- 1

-
1

-
1

-
1
JUMLAH
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 1 1 1 1

SEBAGAI SKOR

- 1 0
- 1 0
- 1 0
- 1 0
- 1 0
- 1 0
0

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
 SKOR

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SEBAGAI SKOR

_ 1 0
_ 1 0
_ 1 0
_ 1 0
_ 1 0
_

_ 1 0
0

SKOR

0
0
4
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENEGAK

1.1.1. JUMLAH AMBALAN

NO AMBALAN JUMLAH SANGGA
1 - 1

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
- 1
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti
- 1 ●

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI
1 Papan Nama Gugusdepan
2 Papan Struktur Organisasi Gudep
3 Buku Registrasi Peserta Didik
4 Buku catatan pribadi peserta didik
5 Buku presensi
6 Buku daftar anggota
7 Log book
8 Buku inventaris satuan
9 Buku iuran
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat
13 Formulir pelaksanaan kegiatan
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat
 15 Buku acara kegiatan
16 Program kegiatan
17 Buku laporan keuangan bulanan
18 Buku inventaris gugus depan
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan)
20 Buku catatan pribadi setiap pembina
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab
22 Buletin Gudep

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI
1 Memiliki ketua Gugusdepan
2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan
5 Dewan kehormatan Gugusdepan
6 Lembaga pemeriksa keuangan
7 Melibatkan orang tua peserta didik
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa
10 Memiliki program latihan mingguan
11 Memiliki program kerja Gudep

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS
NO NAMA PEMBINA
BK OK
1 - 1
2 - 1
3 - 1
4 - 1
5 - 1
Jumlah
4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUK

1
2
3
4
5
6

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS KEGIATAN
1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan
2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami)
3 Pengembaraan
4 Kegiatan Satuan Karya
5 Kegiatan Peduli Lingkungan
6 Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat)
7 Dewan Penegak aktif
8 Dewan Kehormatan Penegak aktif
9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK)

6.2. GOLONGAN PENEGAK

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH
A. SKU
1 Calon
2 Bantara
3 Laksana

B. SKK
1 Purwa
2 Madya
3 Utama
 C. SPG

7.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS SARANA PRASARANA

1 Sanggar Gugusdepan
2 Bendera merah putih
3 Bendera Gudep
4 Bendera semaphore
5 Bendera morse
6 Peluit
7 Tongkat
8 Tali
9 Kompas
10 Peta topografi
11 Tenda regu
12 Tenda dapur
13 Alat kebersihan lengkap
14 Alat dan kotak P3K
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SO

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIA

1
2
3
4
5
6
9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENEGAK
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN
Penghargaan/Prestasi
1
gugusdepan tergiat
JUMLAH
JUMLAH SANGGA SKOR
1 0

MBINA
SKOR
KURSUS YANG DIIKUTI
0

olah/Perti Campuran SKOR

0
1

NIS ADMINISTRASI KONDISI

0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
at 0 TIDAK ADA
 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
m Kegiatan) 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
arcab 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 22

NIS ADMINISTRASI KONDISI

0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
dan Mabigus 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
ina 0 TIDAK ADA
bina dan anggota dewasa 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 11

KURSUS GOL KEMAHIRAN

SHB
KMD KML S G T
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
0
KAAN LAINNYA

KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT

- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
JUMLAH

JENIS KEGIATAN KONDISI

pacara penutupan Latihan 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 9

SKOR

0
0
0

0
0
0
 0
0

SARANA PRASARANA KONDISI

0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 17

A BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI

- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
Jumlah
BERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN

-
1
JUMLAH
KONDISI SKOR
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0

0
2

KONDISI SKOR
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0

0
0
11

HIRAN
SKOR
D
TIDAK 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0
 TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
0

KONDISI SKOR

TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0

0
0
9
KONDISI SKOR

TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0

0
0
17

NGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 _ 1 0
1 _ 1 0
1 _ 1 0
1 _ 1 0
1 _ 1 0
1 _ 1 0
0
TAHUN SKOR

0
0
1
0
0
0
0
0
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PANDEGA

1.1.1. JUMLAH RACANA

NO RACANA JUMLAH REKA
1 - 1

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
- 1
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti
- 1 ●

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI
1 Papan Nama Gugusdepan
2 Papan Struktur Organisasi Gudep
3 Buku Registrasi Peserta Didik
4 Buku catatan pribadi peserta didik
5 Buku presensi
6 Buku daftar anggota
7 Log book
8 Buku inventaris satuan
9 Buku iuran
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat
13 Formulir pelaksanaan kegiatan
 14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat
15 Buku acara kegiatan
16 Program kegiatan
17 Buku laporan keuangan bulanan
18 Buku inventaris gugus depan
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan)
20 Buku catatan pribadi setiap pembina
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab
22 Buletin Gudep

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Memiliki ketua Gugusdepan

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan
5 Dewan kehormatan Gugusdepan
6 Lembaga pemeriksa keuangan
7 Melibatkan orang tua peserta didik
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa
10 Memiliki program latihan mingguan
11 Memiliki program kerja Gudep

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS
NO NAMA PEMBINA
BK OK
1 - 1
2 - 1
3 - 1
4 - 1
 5 - 1
Jumlah

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUK

1
2
3
4
5
6

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS KEGIATAN

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan

2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami)
3 Pengembaraan
4 Kegiatan Satuan Karya
5 Kegiatan Peduli Lingkungan
6 Dewan Pandega Aktif
7 Dewan Kehormatan Penegak Aktif
8 Bina Satuan
9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK)

6.2. GOLONGAN PENEGAK

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH
A. SKU
1 Calon
3 Pandega

B. SKK
 1 Purwa
2 Madya
3 Utama

C. SPG

7.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS SARANA PRASARANA

1 Sanggar Gugusdepan
2 Bendera merah putih
3 Bendera Gudep
4 Bendera semaphore
5 Bendera morse
6 Peluit
7 Tongkat
8 Tali
9 Kompas
10 Peta topografi
11 Tenda regu
12 Tenda dapur
13 Alat kebersihan lengkap
14 Alat dan kotak P3K
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SO

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIA

1
2
3
4
 5
6

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PANDEGA
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN

Penghargaan/Prestasi
1
gugusdepan tergiat

JUMLAH
 JUMLAH REKA SKOR
1 0

MBINA
SKOR
KURSUS YANG DIIKUTI
0

olah/Perti Campuran SKOR

● 1 0
2

NIS ADMINISTRASI KONDISI

0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
at 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
m Kegiatan) 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
arcab 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 22

NIS ADMINISTRASI KONDISI

0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
dan Mabigus 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
ina 0 TIDAK ADA
bina dan anggota dewasa 0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 11

KURSUS GOL KEMAHIRAN

SHB
KMD KML S G T
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
0

KAAN LAINNYA

KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT

- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
JUMLAH

JENIS KEGIATAN KONDISI

pacara penutupan Latihan 0 TIDAK ADA

0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 9

SKOR

0
0
 0
0
0

0
0

SARANA PRASARANA KONDISI

0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA
0 TIDAK ADA

ADA 0
Jumlah :
TIDAK ADA 17

A BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI

- 1
- 1
- 1
- 1
 -

- 1
- 1
Jumlah

BERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN

-
1
JUMLAH
KONDISI SKOR
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0

0
2

KONDISI SKOR

DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0
DAK ADA 0

0
0
11

HIRAN
SKOR
D
TIDAK 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0
 TIDAK 0 0 0 0 0

TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
0

KONDISI SKOR

TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0

0
0
9
KONDISI SKOR

TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0
TIDAK ADA 0

0
0
17

NGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 _ 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
1 - 1 0
 1 - 1 0
1 - 1 0
0

TAHUN SKOR

0
0
0
0
0
0
0