J.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri
yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan
dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat
perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor
fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural.
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni 1)
riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan 2) observasi
langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian
adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman
subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
a. P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau
ringannyanyeri.
b. Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
c. R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
d. S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
e. T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

1) Riwayat  Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya
memberikan klien kesempatan untuk mengungkapkan cara
pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-
kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat
memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping
terhadap aspek, antara lain :
a) Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan
dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai
bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat,

11
 terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber
nyeri.
b) Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang
mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri
pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah
rentang 0-5 atau 0-10.
Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka
tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.
Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien
melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating
Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu
menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka.
Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi
secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan
komunikasi.

Skala Nyeri Menurut Hayward, berikut keterangannya :

(1) 0 :Tidak nyeri
(2) 1-3  :Nyeri ringan (secara obyektif klien
dapat  berkomunikasi dengan baik).
(3) 4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah dengan
baik).
(4) 7-9  : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi, napas panjang dan distraksi.

12
 (5) 10 : Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa
berkomunikasi.

c) Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau
“ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang
digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab
informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis
dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
d) Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri
dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu
mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
e) Faktor  Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya
nyeri. Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat
menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan
(lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik
dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
f) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala
tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu
sendiri.
g) Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi
aktivitas harian klien akan akan membantu perawat memahami
persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang
perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan,
konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan

13
 pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta
status emosional.

h) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda
dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi
oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh
agama/budaya.
i) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung
pada situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri
dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya
perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada
diri klien.

2) Observasi respons perilaku dan fisiologis

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan
indikator nyeri diantaranya :
a) Ekspresi wajah:
(1) Menutup mata rapat-rapat
(2) Membuka mata lebar-lebar
(3) Menggigit bibir bawah
b) Vokalisasi:
(1) Menangis
(2) Berteriak
c) Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan  
digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas):
(1) Menendang-nendang
(2) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur

14
 d) Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi,
bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan
nyeri akut, respons fisiologis:
(1) Peningkatan tekanan darah
(2) Nadi dan pernapasan
(3) Diaforesis
(4) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis
telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan
berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi
perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut
merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.   

2. Diagnosa Keperawatan
(1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
(2) Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.

3. Perencanaan Keperawatan
(1) Nyeri Akut
(a) Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan
nyeri berkurang.
(b) Kriteria hasil:
 Nyeri berkurang
 Ekspresi wajah tenang
 Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit,
R: 16-20 x/menit).
 Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.
Intervensi Rasional
1. Pantau karakteristik nyeri, 1. Variasi penampilan dan perilaku
catatan laporan verbal, petunjuk pasien karena nyeri terjadi
nonverbal dan respon sebagai temuan pengkajian

15
 hemodinamik 2. Nyeri sebagai pengalaman
2. Ambil gambar lengkap terhadap subjektif dan harus digambarkan
nyeri dari pasien termasuk lokasi oleh pasien. Bantu pasien untuk
dan intensitas lamanya, kualitas( menilai nyeri dengan

Intervensi Rasional
dangkal atau menyebar) dan membandingkan dengan
penyebaran pengalaman nyeri
3. Anjurkan pasien untuk 3. Penundaan pelaporan nyeri
melaporkan nyeri dengan menghambat peredaran
segera nyeri/memerlukan peningkatan
4. Bantu melakukan teknik dosis obat. Selain itu nyeri berat
relaksasi misalnya : nafas dapat menyebabkan syok dengan
dalam perlahan perilaku merangsang system syaraf
distraksi simpatis, mengakibatkan
5. Visualisasi dan bimbingan kerusakan lanjut dan mengganggu
imajinasi diagnostic serta hilangnya nyeri
6. Periksa tanda-tanda vital 4. Membantu dalam penurunan
sebelum atau sesudah persepsi/respon nyeri
penggunaan obat narkotik 5. Memberikan control situasi,
7. Berikan obat analgesic sesuai meningkatkan perilaku positif
indikasi 6. Hipotensi/depresi pernafasan
dapat terjadi sebagai akibat
pemberian narkotik
7. Membantu proses penyembuhan
pasien

(2) Nyeri kronis

(a) Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan
diharapkan   nyeri teratasi sebagian.

16
 (b) Kriteria hasil:
 Skala nyeri dalam rentang 1-3.
 Raut muka tidak menahan nyeri.
 Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.     
            
Intervensi Rasionalisasi
1. Catat karakteristik nyeri 1. Mempermudah dalam tindakan
2. Berikan posisi semi fowler pengobatan kepada klien
3. Ajarkan teknik relaksasi 2. Membantu memberikan rasa
4. Kolaborasi pemberian obat nyaman kepada klien
analgesic sesuai dengan 3. menambah pengetahuan pasien
indikasi dalam mengurangi rasa nyeri
4. Membantu pasien dalam
mengurangi rasa nyeri

4. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai
kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya
perasaan nyeri, menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis
yang baik dan pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
keluhan nyeri.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar

Manusia: Teori dan Aplikasi dalam   Praktik.Jakarta:EGC.

18