EVALUASI PENGGUNAAN OBAT ANTI MUNTAH PADA PASIEN

RETINOBLASTOMA ANAK YANG MENJALANI KEMOTERAPI

Kanker

Definisi

Kanker adalah suatu kondisi di mana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,

cepat dan tidak terkendali. Sel-sel kanker akan terus membelah diri, dan tidak

mengindahkan kaidah hukum-hukum pembiakan. Kanker juga pada dasarnya

adalah suatu penyakit sel yang ditandai dengan suatu pergeseran pada mekanisme

control yang mengatur proliferasi dan diferensiasi sel. Sel yang sudah mengalami

transformasi neoplastik biasanya mengekspresikan antigen permukaan sel yang

tampaknya merupakan tipe normal fetal dan mempunyai tanda lainnya dari

“ketidakmatangan”, yang jelas dan dapat menunjukkan kelainan kromosom baik

kualitatif ataupun kuantitatif, termasuk pelbagai translokasi dan munculnya

pengerasan dari rangkaian sel (Sukardja, 2000). Kanker bisa terjadi dari berbagai

jaringan dalam berbagai organ, seperti sel kulit, sel hati, sel darah, sel otak, sel

lambung, sel usus, sel paru, sel saluran kencing, dan berbagai macam sel tubuh

lainnya. Sejalan dengan pertumbuhan dan perkembangbiakannya, sel-sel kanker

membentuk suatu massa dari jaringan ganas yang menyusup ke jaringan di

dekatnya (invasive) dan bisa menyebar (metastasis) ke seluruh tubuh.sel-sel

kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut

transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Penyebaran kanker

Tumor jinak tidak menyebar, ia hanya tumbuh lokal yang expansif. Tumor

yang mengadakan penyebaran ialah tumor ganas, walaupun tumor itu secara

patologis kelihatannya sebagai tumor jinak. Tumor ganas yang hampir tidak

pernah menyebar ialah basalioma, suatu tumor kulit yang umumnya hanya

mengadakan destruksi local.

Tempat penyebaran kanker dapat :

1) Lokal

Kanker menyebar ke jaringan atau organ disekitar tempat kanker itu semula

tumbuh, berupa satelitosis, satelit nodule, atau perlekatan dengan jaringan atau

organ disekitarnya. Penyebaran lokal ini sering menimbulkan kanker itu yang

semula operable menjadi inoperable. Penyebaran lokal ini umumnya seara

langsung per continuitatum.

2) Regional

Sel-sel kanker menyebar secara lomfogen dan tumbuh di kelenjar limfe

yang berdekatan dengan letak tumor primer. Tiap-tiap organ mempunyai

regionalnya sendiri-sendiri.

3) Ke organ-organ jauh

Penyebaran kanker dapat timbul dimana-mana dalam organ tubuh, temasuk

kelenjar limfe diluar kelenjar limfe regional. Penyebaran jauh itu umumnya

secara hematogen.
Epidemiologi Kanker

Pada sebuah penelitian epidemiologik tentang penyakit kanker,

diperkirakan akan terjadi peningkatan 99% penderita pada tahun 2010 di negara

berkembang dibandingkan pada tahun 1985. Sedangkan di negara maju,

peningkatan jumlah penderita diperkirakan hanya 38%, hal ini menunjukkan

bahwa penyakit kanker menjadi masalah yang serius di negara berkembang di

masa mendatang.

Di dunia, diperkirakan 7,6 juta orang meninggal akibat kanker pada tahun

2005 (WHO, 2005) dan 84 juta orang akan meninggal hingga 10 tahun ke depan.

Di Indonesia, kanker merupakan penyebab kematian nomor 6 (Depkes, 2003), dan

diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk

per tahunnya.

Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi angka kejadian kanker adalah

geografis (misal kanker serviks lebih banyak di negara Asia), suku bangsa, variasi

genetik, jenis kelamin (misal kanker payudara lebih banyak pada wanita), dan

pengaruh lingkungan (makanan, pola hidup) (Diananda, 2007).

Tahap Terjadinya Kanker

Kanker terjadi karena kerusakan struktur genetic yang menyebabkan

pertumbuhan sel menjadi tidak terkontrol. Beberapa penyebab kerusakan gen

yaitu :

1. Kelainan genetik / bawaaan (± 5%)

2. Karsinogen (zat penyebab kanker)

- Merupakan sebagian besar penyebab kanker

- Jenis : virus (misal Human papillomavirus penyebab kanker mulut

rahim), zat kimia (misal asap rokok menyebabkan kanker paru), sinar

radiasi (radiasi ultraviolet pada saat terik dapat menyebabkan kanker

 kulit), dll

- Pengaruh lingkungan hidup

Tahap terjadinya kanker :

1) Induksi

Ada perubahan sel (displasia)

2) Kanker In Situ

Pertumbuhan kanker terbatas pada jaringan tempat asalnya tumbuh

3) Kanker Invasif

Sel kanker telah menembus membran basal dan masuk ke jaringan atau organ

sekitar yang berdekatan

4) Metastasis
Penyebaran kanker ke kelenjar getah bening dan atau organ lain yang

letaknya jauh (misal kanker usus besar menyebar ke hati). Penyebaran ini

dapat melalui aliran darah, aliran getah bening, atau langsung dari tumor.

Terapi Kanker

Tujuan Terapi

Tujuan terapi kanker dapat :

Kuratif : Penyembuhan

Terapi kuratif adalah tindakan untuk menyembuhkan penderita yaitu

membebaskan penderita dari kanker yang dideritanya untuk selama-lamanya.

Umumnya untuk sebagian besar kanker penyembuhan hanya mungkin pada

kanker dini yaitu kanker lokoregional, masih kecil, operabel atau radiosensitif dan

pada kanker yang sistemik yang khemosensitif seperti leukimia, limfoma maligna,

choriokarsinoma dan kanker testis dan beberapa kanker yang terdapat pada anak.

Kurang lebih 70% kanker yang solid dapat disembuhkan dengan pembedahan.
Paliatif : meringankan
Terapi paliatif ialah semua tindakan aktif guna meringankan beban

penderita kanker terutama bagi yang tidak mungkin disembuhkan lagi.

Tujuan paliatif ialah untuk :

1) Memperbaiki kulaitas hidup

2) Mengatasi komplikasi yang terjadi

3) Mengurangi atau meringankan keluhan

Pengobatan Kanker

Operasi/Pembedahan

Operasi adalah terapi untuk membuang tumor, memperbaiki komplikasi

dan merekonstruksi defek yang ada melalui pembedahan. Pembedahan merupakan

prosedur penggobatan kanker yang paling tua, dan paling besar kemungkinannya

untuk sembuh, khususnya untuk jenis kanker tertentu yang belum menyebar ke

bagian tubuh lain. Kemajuan di bidang pembedahan telah memungkinkan

tindakan operasi dengan luka dan efek seminimal mungkin.

Radioterapi

Radioterapi ialah terapi untuk menghancurkan kanker dengan sinar

ionisasi. Kerusakan yang terjadi akibat sinar tidak terbatas pada sel-sel kanker saja

tetapi juga pada sel-sel normal di sekitarnya, tetapi kerusakan pada sel kanker

umumnya lebih besar dari sel normal. Karena itu perlu diatur dosis radiasi

sehingga kerusakan jaringan normal yang minimal dapat pulih kembali. Terapi

radiasi biasa diberikan pada kanker di daerah kepala, kelenjar, paru-paru, penyakit

Hodgkin, dan kenker jenis lain, baik sebagai terapi tunggal maupun terapi

kombinasi dengan pembedahan maupun kemoterapi.

Kemoterapi

Kemoterapi telah digunakan untuk pengobatan kanker sejak tahun 1950-

an. Diberikan sebelum operasi untuk memperkecil ukuran kanker yang akan

dioperasi, atau sesudah operasi untuk membersihkan sisa-sisa sel kanker. Kadang

dikombinasi dengan terapi radiasi, kadang tidak. Kemoterapi merupakan terapi

untuk membunuh sel-sel kanker dengan obat-obat anti-kanker yang disebut

sitostatika. Obat penghancur sel kanker ini diberikan dalam tablet/pil, suntikan,

atau infus. Lamanya kemoterapi yang dijalani dan ada atau tidaknya efek samping

tergantung pada jenis kanker dan jenis kemoterapi yang diberikan.

Immunoterapi

Immunoterapi yang disebut juga terapi merupakan jenis pengobatan

kanker yang relatif baru yang merupakan terapi untuk menguatkan daya tahan

tubuh dan memperbesar kemampuan tubuh menghancurkan sel-sel kanker.

Kemampuan immunoterapi menghancurkan sel-sel kanker terbatas. Diperkirakan

sampai sejumlah 105-107 sel kanker.

Ada tiga macam immunoterapi, yaitu aktif (vaksin kanker), pasif, dan terapi

adjuvan.

Terapi Gen

Terapi gen dilakukan dengan beberapa cara : (1) mengganti gen yang

rusak atau hilang, (2) menghentikan kerja gen yang bertanggung jawab tehadap

pembentukan sel kanker, (3) menambahkan gen yang membuat sel kanker lebih

mudah dideteksi dan dihancurkan oleh sistem kekebalan tubuh, kemoterapi,

maupun radioterapi, dan (4) menghentikan kerja gen yang memicu pembuatan
pembuluh darah baru di jaringan kenker sehingga sel-sel kankernya mati.

Hormonterapi

Hormon terapi ialah terapi untuk mengubah lingkungan hidup kanker,

sehingga pertumbuhan sel-selnya terganggu dan akhirnya mati sendiri.hormon

terapi hanya dipakai untuk beberapa jenis kanker yang pertumbuhannya

dipengaruhi oleh hormon (hormondependent), seperti kanker mamae,

endometrium, thiroid dan prostat.

Bioterapi

Bioterapi ialah terapi dengan menggunakan produk biologi, sepereti

sitokin, interferon, antiangiogenesis, dsb.

Pembedahan

Enukleasi adalah terapi yang mudah dan aman untuk retinoblastoma.

Enukleasi merupakan pengobatan bila terdapat glaukoma, invasi anterior

chamber, atau andanya rubeosis iridis, dan bila terapi lokal tidak dapat dilakukan

karena katarak atau gagalnya pendekatan pasien.

External Beam Radiotherapy (EBR)

Retinoblastoma adalah tumor yang radiossensitif dan radioterapi

merupakan terapi yang terpilih untuk retinoblastoma. EBRT biasanya dikirim

melalui linear akselerator dengan dosis 40-45 Gy, dengan fraksinasi konvensional

meliputi seluruh retina.tingkat keberhasilan penyembuhan dengan terapi ini tidak

haya bergantung kepada besarnya tumor, tetapi juga bergantung pada lokasinya.
Plaque Radiotherapy

Logam radioaktif episkleral menggunakan 60Co, 106Ru, atau 125I yang secara

meningkat digunakan dalam pengobatan retinoblastoma. Pengobatan ini biasanya

digunakan untuk tumor tunggal dengan ukuran kecil dan sedang.

Cryo dan Fotokoagulasi

Kemoterapi

Adjuvan kemoterapi digunakan pada banyak seri dan banyak pasien yang

menerima pengobatan ini bertahan dalam waktu yang lama. Agen kemoterapi

yang paling sering digunakan adalah carboplatin, cisplatin, etoposide, teniposide,

cyclophosphamide, ifosfamid, vincristine, adriamycin, dan lainnya termasuk

idarubisin yang dikombinasi. Meskipun banyak laporan terdahulu yang

menyatakan bahwa invasi jelas pada orbit dan preauricular lymph nodes

dihubungkan dengan hasil yang fatal, banyak dari pasien ini bertahan mencapai

waktu yang lama dengan multimodal kemoterapi kombinasi, pembedahan, dan

radioterapi pada seluruh area.

Kemoterapi Kanker

Kemoterapi adalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Tidak

seperti radiasi atau operasi yang bersifat lokal, kemoterapi merupakan terapi

sistemik, yang berarti obat menyebar ke seluruh tubuh dan dapat mencapai sel

kanker yang telah menyebar jauh atau metastase ke tempat lain.

 Tujuan penggunaan kemoterapi :

a. Terapi adjuvan

Kemoterapi yang diberikan sesudah operasi, dapat sendiri atau

bersamaan dengan radiasi, dan bertujuan untuk membunuh sel yang

telah bermetastase.

b. Terapi neoadjuvan

Kemoterapi yang diberikan sebelum operasi untuk mengecilkan massa

tumor, biasanya dikombinasi dengan radioterapi.

lain akan mati. Sel yang abormal akan membelah diri dan berkembang secara

tidak terkontrol, yang pada akhirnya akan terjadi suatu massa yang dikenal

sebagai tumor.

Siklus sel secara sederhana dibagi menjadi 5 tahap yaitu:

a. Fase G0, dikenal juga sebagai fase istirahat. Ketika ada sinyal untuk

berkembang, sel ini akan memasiki fase G1.

b. Fase G1, pada fase ini sel siap untuk membelah diri yang diperantarai oleh

beberapa protein penting untuk bereproduksi. Fase ini berlangsung 18- 30

jam.

c. Fase S, disebut sebagai fase sintesis.

Pada fase ini DNA sel akan di kopi. Fase ini berlangsung 18-20 jam.

d. Fase G2, sintesis protein terus berlanjut. Fase ini berlangsung 2-10 jam.

e. Fase M. Sel dibagi menjadi 2 sel baru.

Fase ini berlangsung 30-60 menit.

Siklus sel sangat penting dalam kemoterapi sebab obat kemoterapi

mempunyai target dan efek merusak yang berbeda tergantung pada siklus

selnya. Obat kemoterapi aktif pada saat sel sedang bereproduksi (bukan pada
 fase G0), sehinggan sel tumor yang aktif merupakan terget utama dalam

kemoterapi. Namun, oleh karena sel yang sehat juga bereproduksi, maka tidak

tertutup kemungkinan mereka juga akan terpengaruh oleh kemoterapi, yang

akan muncul sebagai efek samping obat (Sukardja, 2000).

Penggolongan Kemoterapi Pada Kanker Ginekologi

Golongan alkylating agent

Golongan alkylating agent bekerja sebagai pembunuh sel melalui beberapa

mekanisme yang dapat terjadi, antara lain depurination, double-stranded & single

stranded breaks, interstrand & intra-strand cross-link, gangguan replikasi DNA,

dan gangguan transkripsi. Karena bekerja pada DNA, alkylating agent

menyebabkan terjadinya gangguan formasi atau kode molekul DNA. Akibatnya

sel yang terpapar dapat mengalami kematian atau masuk dalam proses

mutagenesis atau karsinogenesis. Dengan demikian efek samping dari pemberian

obat ini dapat menimbulkan resiko untuk terjadinya keganasan lain. Efek

karsinogenesis setelah pemberian alkylating agent dapat terjadi pada sel sumsum

tulang. Acute myelocytic leukimia dapat terjadi -10 tahun setelah pemberian dan

resikonya antara 5-10%. Yang temasuk dalam golongan ini antara lain nitrogen

mustard, mephalan, chlorambucil, cyclophospamide, dan ifosfamide.

Golongan platinum

Platinum akan berikatan dengan guanine pada N-7 rantai DNA sehingga

menyebabkan terjadinya interstrand DNA cross-links. Platinum sangat aktif pada

G1, tetapi juga dapat aktif pada siklus sel lainnya. Platinum mempunyai efek itu,

sebelum pemberian obat ini diperlukan hidrasi yang cukup.

 Golongan Taxanes

Taxane akan mengikat microtubule dan menghambat depolimerisasi

microtubule. Prepatat taxane yaitu paclitaxel dan docetaxel.

Golongan analog asam folat

Golongan ini bekerja dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase

(DHFR). Yang termasuk golongan ini antara lain methotrexate (MTX).

Golongan Analog Pirimedine

Bekerja menghambat messenger RNA dan ribosom RNA, menyebabkan

gangguan transkripsi RNA, serta menyebabkan pelepasan thymidine. Dengan cara

ini, maka golongan ini dapat bekerja pada beberapa siklus sel tetapi yang terutama

adalah pada fase S. Yang termasuk golongan ini antara lain 5-fluorouracil (5-FU),

cytarabine (Ara-C), dan Gemcitabine.

Golongan Antibiotik

Golongan ini bekerja menurut bebrapa cara. Yang termasuk dalam

golongan ini antara lain Doxorubicin, Actinomycin D, vinca alkaloid, golongan

podophillotoksin, Mitomycin C (Rasjidi, 2007).

Efek Samping Kemoterapi

Efek samping dapat muncul ketika sedang dilakukan pengobatan atau

beberapa waktu setelah pengobatan. Efek samping yang bisa timbul adalah:

Lemas

Efek samping yang umum timbul. Timbulnya dapat mendadak atau

perlahan. Tidak langsung menghilang dengan istirahat, kadang

berlangsung hingga akhir pengobatan.

Mual dan Muntah

Ada beberapa obat kemoterapi yang lebih membuat mual dan muntah.

Selain itu ada beberapa orang yang sangat rentan terhadap mual dan

muntah. Hal ini dapat dicegah dengan obat anti mual yang diberikan

sebelum/selama/sesudah pengobatan kemoterapi.

Mual muntah dapat berlangsung singkat ataupun lama.

Gangguan pencernaan

Beberapa jenis obat kemoterapi berefek diare. Bahkan ada yang menjadi

diare disertai dehidrasi berat yang harus dirawat. Sembelit kadang bisa

terjadi.

Bila diare: kurangi makanan berserat, sereal, buah dan sayur. Minum

banyak untuk mengganti cairan yang hilang.

Bila susah BAB: perbanyak makanan berserat, olahraga ringan bila

memungkinkan

Sariawan

Beberapa obat kemoterapi menimbulkan penyakit mulut seperti terasa

tebal atau infeksi. Kondisi mulut yang sehat sangat penting dalam

kemoterapi

Rambut Rontok

Kerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga

minggu setelah kemoterapi dimulai. Dapat juga menyebabkan rambut

patah di dekat kulit kepala. Dapat terjadi setelah beberapa minggu terapi.

Rambut dapat tumbuh lagi setelah kemoterapi selesai.

Otot dan Saraf

Beberapa obat kemoterapi menyebabkan kesemutan dan mati rasa pada

jari tangan atau kaki serta kelemahan pada otot kaki. Sebagian bisa terjadi

sakit pada otot.

Efek Pada Darah

Beberapa jenis obat kemoterapi dapat mempengaruhi kerja sumsum tulang

yang merupakan pabrik pembuat sel darah, sehingga jumlah sel darah

menurun. Yang paling sering adalah penurunan sel darah putih (leukosit).

Penurunan sel darah terjadi pada setiap kemoterapi dan tes darah akan

dilaksanakan sebelum kemoterapi berikutnya untuk memastikan jumlah sel

darah telah kembali normal. Penurunan jumlah sel darah dapat

mengakibatkan:

a. Mudah terkena infeksi

Hal ini disebabkan oleh karena jumlah leokosit turun, karena leukosit

adalah sel darah yang berfungsi untuk perlindungan terhadap infeksi.

Ada beberapa obat yang bisa meningkatkan jumlah leukosit.

b. Perdarahan

Keping darah (trombosit) berperan pada proses pembekuan darah.

Penurunan jumlah trombosit mengakibatkan perdarahan sulit berhenti,

lebam, bercak merah di kulit.

c. Anemia

Anemia adalah penurunan jumlah sel darah merah yang ditandai oleh

penurunan Hb (hemoglobin). Karena Hb letaknya di dalam sel darah

 merah. Akibat anemia adalah seorang menjadi merasa lemah, mudah

lelah dan tampak pucat.

d. Kulit dapat menjadi kering dan berubah warna

Lebih sensitive terhadap matahari. Kuku tumbuh lebih lambat dan

terdapat garis putih melintang (Diananda, 2007).

Mual dan Muntah

Mual dan muntah mungkin merupakan manifestasi dari berbagai keadaan,

termasuk kehamilan, mabuk perjalanan. Obstruksi saluran pencernaan, ulkus

peptikum, toksisitas obat, infark miokard, gagal ginjal, dan hepatitis.

Pada kemoterapi kanker, mual dan muntah yang diinduksi oleh obat dapat

terjadi secara teratur sehingga antisipasi muntah terjadi jika penderita kembali

untuk berobat- sebelum penderita diberi obat kemoterapi. Bila muntah tidak dapat

dikontrol, perasaan tidak enak yang menyertai muntah yang diinduksi oleh obat

dapat menyebabkan penderita menolak untuk menggunakan kemoterapi.

Mekanisme fisiologik yang mnenyebabkan terjadinya mual dan muntah ini

belum seluruhnya diketahui. Koordinasi aktivitas gerakan yang kompleks dari

lambung dan otot-otot abdomen terletak di ”pusat muntah”, yang berlokasi di

dalam formasi retikularis di medula. Pusat muntah menerima masukan dari

chemoreceptor trigger zone (CTZ) yang berlokasi di lantai ventrikel keempat,

aparatus vestribular, dan daerah-daerah lain. CTZ memberikan respons terhadap

rangsangan kimia, seperti obat kemoterapi kanker, yang jelas terbukti melalui

akivitas reseptor dopamin atau serotonin (Tehuteru, 2007).

Sumber yang dapat menjadi input ke pusat muntah antara lain :

  Chemoreceptor trigger zone yang mengandung reseptor dopamine

D2, reseptor serotonin 5-HT3, reseptor opioid, reseptor asetilkolin,

dan reseptor substansi P. Stimulasi dari reseptor yang berbeda

tersebut dapat merangsang pusat muntah melalui jalan yang berbeda.

 Sistem vestibular yang memberikan sinyal ke otak melalui saraf otak

ke-VIII (vestibulocochlearis). Sistem ini berperan pada gejala

muntah yang disebabkan oleh mabuk perjalanan (motion sickness)

dan berkaitan dengan reseptor muskarinik dan reseptor histamin H1.

 Saraf otak ke-X (vagus) diaktifasi bila daerah faring terangsang

sehingga menimbulkan refleks muntah.

 Sistem saraf usus dan vagus merupakan input dari sistem

gastrointestinal. Iritasi dari mukosa gastrointestinal. Iritasi dari

mukosa gastrointestinal karena kemoterapi, radiasi, distensi usus, dan

gastroenteritis dapat mengaktivasi reseptor 5-HT3 melalui jalur ini.

 Susunan saraf pusat mempunyai peran pada muntah yang berkaitan

dengan gangguan psikiatrik dan stres.

Selain itu, mual juga didefinisikan sebagai perasaan tidak enek berhubungan

dengan saluran makan bagian atas dan biasanya diikuti dengan rasa ingin muntah

dan pucat, berkeringat, salivasi, dan tachikardi. Muntah adalah keluarnya isi

lambung melalui mulut. Ditemukan pada 40-70% penderita kanker stadium lanjut

(Diananda, Rama. 2007).

Penyebabnya antara lain:

 Iritasi faring dan obstruksi parsial atau komplet saluran cerna (akibat
 kanker usus/di luar usus seperti asites, hepatomegoli, tumor pankreas,

konstipasi, peregangan kapsul organ visera).

 Metabolik : hiperkalsemia, gagal ginjal, hati, dan hiponatremia.

 Infeksi berat (infeksi candida, herpes, lesimukosal infeksi cytomegalovirus

dan infeksi sistemik yang lain).

 Obat : kemoterapi, opioid, digoxin, antibiotik, radioterapi, dan seterusnya.

 Gangguan sistem vestribuler : infiltrasi keganasan, obat (aspirin,

platinum).

 Pusat kortikal : faktor psikologis (kecemasan), bau, rasa kecap,

peningkatan tekanan intrakarnial, iritasi meningeal.

Pada anak-anak penderita kanker, obat-obat kemoterapi menyebabkan sel-sel

di usus melepaskan serotonin yang kemudian sensasi ini diteruskan dan

mengaktivasi pusat muntah di otak, yaitu di medula oblongata. Akhir dari proses

yang kompleks ini ditandai dengan filorus yang mengalami relaksasi, yang

memungkinkan isi duodenum dan proksimal yeyunum bergerak menuju lambung

akibat gerakan peristaltik yang kuat untuk kemudian terjadi regurgitasi isi

lambung melalui esofagus dan farings.

Kategori utama obat-obat antimuntah termasuk anti-histamin H1,

fenotiazin, metoklopramid, dan ondansetron.

Antihistamin dengan aktivitas antiemetik yang baik (seperti difenhidramin,

hidroksizin) mempunyai efek anti muskarinik dan sedatif yang jelas. Nampaknya

mungkin kedua kerja ini dan efek penghambat H1 yang menambah efektivitas

antiemetik. Obat-obat ini terutama efektif untuk mual dan muntah yang berkaitan

dengan mabuk perjalanan, mungkin karena depresi spesifik konduksi di jalur

vestibuloserebelar. Obat-obat antikolinergik, khususnya skopolamin, juga

digunakan untuk mencegah mabuk perjalanan.

Fenotiazin menghambat reseptor dopamin dalam CTZ juga pada daerah

lain di otak. Prokloperazin dan prometazin sering digunakan sebagai antiemetik.

Walaupun hampir semua fenotiazin mempunyai beberapa aktivitas antiemetik,

penggunaannya dibatasi oleh derajat sedasi yang berhubungan dengan kerja

antiemetik. Gejala ekstrapiramidal, khususnya distonia, dapat menjadi berat bila

dosis besar digunakan untuk menghentikan mual dan muntah yng berhubungan

dengan kemoterapi. Distonia biasanya dapat dipulihkan dengan pemberian 50 mg

difenhidramin intravena.

Metoklopramid juga bekerja sebagai antagonis dopamin dan telah

digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah. Ondansetron,

penghambat 5-HT3, juga diakui penggunaannya dalam pencegahan mual dan

muntah yang disebabkan oleh kemoterapi dan yang terjadi pada pasca operasi.

Turunan mariyuana, termasuk tetrahidrokanabinol (THC, dronabinol) sendiri

adalah antiemetik yang efektif pada beberapa penderita, termasuk beberapa di

antara mereka yang tidak efektif terhadap antiemetik lain. Dronabinol disetujui

untuk indikasi ini. Mekanisme kerja obat ini tidak diketahui tetapi tampaknya

melibatkan reseptor dalam chemoreceptor trigger zone. Kortikosteroid bersifat

antiemetik, tetapi mekanisme kerjanya tidak diketahui. Akhirnya, sedatif-hipnotik,

seperti benzodiazepin, sering digunakan untuk mengontrol antisipasi mual dan

muntah.

Berikut ini adalah manajemen untuk keparahan mual muntah berdasarkan

tingkatan agen kemoterapi : (Hesketh, Paul. 2008)

1). Resiko muntah berat

Kombinasi 5-HT3-reseptor antagonis (antagonis serotonin), deksametason,

aprepitant direkomendasikan penggunaannya sebelum pemberian agen

kemoterapi yang diasosiasikan dengan emetik resiko tinggi.

Muntah tipe tertunda (delayed emesis) terjadi kira-kira pada 90% pasien

yang diobati dengan cisplatin tanpa pemberian antiemetik sebelumnya.

Pasien yang menerima kemoterapi dengan potensial emetik level tinggi

harus menerima kombinasi aprepitant pada hari ke 2-3 dan deksametason

pada hari 2-4.

2). Resiko muntah sedang

Pada pasien yang menerima pengobatan dengan antrasiklin dan

siklofosfamid, kombinasi 5-HT3-reseptor antagonis, deksametason, dan

aprepitant direkomendasikan penggunaannya sebelum kemoterapi. Setelah

menjalani kemoterapi dapat diberikan aprepitant pada hari ke 2 dan 3 atau

deksametason pada hari 2 dan 3.

Untuk regimen lain selain agen kemoterapi diatas dapat diberikan 5-HT 3-

reseptor antagonis dan deksametason sebelum kemoterapi. Kemudian

diberikan 5-HT3-reseptor antagonis atau deksametason pada hari 2 dan 3

setelah menjalani kemoterapi.

Karena regimen kemoteapi antrasiklin dan siklofosfamid mempunyai

potensial emetik menengah untuk delayed emesis, maka aprepitant juga

harus diberikan pada hari 2 dan 3.

3). Resiko muntah rendah

 Dosis tunggal deksametason sebelum kemoterapi direkomendasikan untuk

agen-agen yang berhubungan dengan emesis resiko rendah. Dosis tunggal

antagonis dopamin dapat digunakan sebagai pilihan lain untuk

pencegahan.

Tidak ada profilaksis rutin yang diindikasikan untuk delayed emesis.

4). Resiko muntah minimal

Tidak ada profilaksis rutin untuk tipe muntah akut atau tertunda

dibutuhkan untuk agen kemoterapi yang berhubungan dengan muntah

resiko minimal.

Beberapa penggolongan antiemetik :

a) 5-HT3-reseptor antagonis

Saat ini 5-HT3-reseptor antagonis yang secara luas sudah digunakan

antara lain ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron, dan agen

terbaru yaitu palonosetron. Obat-obatan ini digunakan sebagai terapi untuk

pencegahan potensial emetik dari agen kemoterapi menengah sampai

tinggi.

Dalam penelitian terbaru, telah ditunjukkan ekivalensi terapeutik pada

ke-empat 5-HT3-reseptor antagonis lama yang didukung dengan metode

meta-analisis. Obat-obatan ini memiliki efek samping yang kecil.

Percobaan klinis pada 5-HT3-reseptor antagonis lama (misal : granisetron,

ondansetron), menunjukkan efikasi yang rendah untuk muntah tipe

tertunda pada mual dan muntah akibat kemoterapi dibandingkan dengan

muntah tipe akut.

 Agen ini menunjukkan sedikit aktivitas bila digunakan untuk

pencegahan muntah tipe tertunda yang diinduksi oleh cisplatin.

Tahun 2003, 5-HT3-reseptor antagonis baru, palonosetron, ditemukan.

Berbeda dengan golongan 5-HT3-reseptor antagonis lain, obat ini memiliki

waktu paruh yang lebih lama (kira-kira 40 jam) dan secara substansial

afinitasnya dalam mengikat reseptor 5-HT3 lebih besar.

Contoh obat: (Solimando, 2004 dan Taketomo, 2001)

 Ondansetron

Kategori farmakologi :

Antiemetik; selektif 5-HT3-reseptor antagonis

Penggunaan :

Pencegahan mual dan muntah yang berhubungan dengan kemoterapi

kanker level emetogenik sedang sampai menengah; radioterapi pada

pasien yang menerima fraksi iradiasi total tubuh untuk perut; pencegahan

dan pengobatan mual dan muntah setelah operasi.

Secara umum tidak direkomendasikan untuk pencegahan mual dari

agen kemoterapi dengan potensial emetogenik rendah.

Mekanisme Kerja :

Selektif 5-HT3-reseptor antagonis, menghambat serotonin, secara

periferal pada saraf vagal terminalis dan secara sentral di chemoreceptor

trigger zone (CTZ).

Perhatian :

Ondansetron harus digunakan sesuai jadwal, bukan “bila diperlukan”,

karena berdasarkan data pendukung penggunaan obat ini hanya dalam

pencegahan mual dan muntah (karena terapi antineoplastik) dan bukan

dalam penyembuhan mual dan muntah.

Ondansetron harus diberikan 24-48 jam pertama pada kemoterapi.

Farmakodinamik/kinetik:

Waktu mula kerja : ~ 30 menit

Absorbsi : oral : 100%; non linear absorbsi terjadi dengan

peningkatan dosis oral.

Distribusi : Vd : anak-anak : 1.6-1.7 L/kg

Pengikatan protein : plasma : 70-76%

Metabolisme : secara luas di hati melalui hidroksilasi, diikuti oleh

konjugasi glukuronid atau sulfat.

Bioavailabilitas : oral : 50-70% karena metabolisme awal yang

signifikan

Waktu paruh : anak-anak : 3-7 tahun: 2.6 jam

7-12 tahun: 3.1 jam Dewasa : 4-5 jam

Eliminasi : dalam urin dan feses diperoleh <5% obat induk

yang tidak diubah dalam urin.

Klirens : anak-anak : 3-7 tahun : 0.5 L/jam/kg;

7-12 tahun : 0.39 L/jam/kg

Dewasa : 25-50.7 L/jam (normal);

16-32 L/jam (kanker)

Dosis :

Pencegahan mual dan muntah akibat kemoterapi :

 Oral (semua dosis deberikan 30 menit sebelum kemoterapi dan diulang

tiap interval 8 jam):

Anak-anak : <4 tahun : FDA tidak menyetujui pemberian oral,

bagaimapun penggunaan dosis berdasar luas permukaan tubuh telah

digunakan :

<0.3 m2 : 1 mg 3x/hari

0.3-0.6 m2 : 2 mg 3x/hari

0.6-1 m2 : 3 mg 3x/hari

>1 m2 : 4 mg 3x/hari

Atau

4-11 tahun : 4 mg 3x/hari

au 24 mg sehari sekali Intravena :

menit sebelum kemoterapi; diberikan dosis yang sama 4 dan 8 jam setelah dosis pertama; efektifitasnya menurun bila diberi

Neurokinin-1- reseptor antagonis merupakan kelas baru agen

antiemetik yang efektif untuk mencegah mual dan muntah yang diinduksi

oleh kemoterapi. Aprepitant telah disetujui FDA pada tahun 2003 dalam

formulasi oral, sebagai agen kelas pertama dalam kelasnya. Aprepitant

memiliki metabolisme yang kompleks. Dalam studi in vitro menggunakan

mikrosom hati manusia menunjukkan bahwa aprepitant di metabolisme

terutama melalui jalur sitokrom P-450 3A4, dengan metabolisme minor

oleh jalur sitokrom P-450 1A2 dan sitokrom P-450 2C9.

Aprepitant juga merupakan penghambat dan penginduksi menengah

jalur CYP-450 3A4. Informasi ini relevant bila diberikan dengan

kortikosteroid yang juga dimetbolisme melalui jalur CYP-450 3A4.

Pemberian aprepitant dan deksametason meningkatkan konsentrasi plasma

deksametason. Jumlah yang substansial pada agen antineoplastik yang

dimetabolisme melalui jalur CYP-450 3A4, meningkatkan kemungkinan

peningkatan toksisitas ketika agen ini diberikan dengan aprepitant. Saat

ini, tidak ada data klinis yang berarti tentang interaksi antara aprepitant

dengan agen antineoplastik. Aprepitant merupakan penginduksi jalur

CYP-450, yang mana warfarin dan medikasi lain juga dimetabolisme di

jalur ini.

Pada tahun 2008 baru-baru ini, digunakan NK1-reseptor antagonis

yang diberikan secara intravena, Fosaprepitant, merupakan prodrug

phosphoryl larut air untuk aprepitant yang diubah menjadi aprepitant

dalam 30 menit setelah pemberian secara intravena.

c) Kortikosteroid

Kortikosteroid efektif bila diberikan sebagai agen tunggal pada pasien

yang menerima kemoterapi dengan potensial muntah rendah.

Kortikosteroid sangat menguntungkan, begitu juga bila kombinasi dengan

antiemetik lain. Bila dikombinasi dengan 5-HT3-reseptor antagonis efektif

untuk tipe akut dan tertunda.

Contoh obat :
  Deksametason

Kategori farmakologi :

Antiemetik, kortikosteroid, anti-inflamasi

Penggunaan :

Secara sistemik dan lokal digunakan untuk bengkak yang kronik; alergi,

hematologik, neoplastik, dan penyakit autoimun, antiemetik tambahan

dalam pengobatan muntah yang diinduksi oleh kemoterapi.

Mekanisme kerja :

Mengurangi peradangan dengan cara menekan perpindahan leukosit

polimorfonuklear dan pemutaran pada peningkatan kapiler permeabiliti;

menekan respon imun normal.

Mekanisme aktivitas deksametason sebagai antiemetik tidak diketahui.

Potensial emetik :

Sangat rendah (<10%); dapat menimbulkan mual/gangguan pencernaan

bila digunakan secara oral pada perut kosong.

Farmakodinamik :

Durasi : efek metabolik sampai 72 jam

Farmakokinetik :

Metabolisme : di hati

Waktu paruh : anak umur 3-16 tahun : 4.3 jam

Konsentrasi puncak serum : oral : 1-2 jam; IM : 8 jam

Eliminasi : urin
 Dosis :

Anak-anak :

Antiemetik (diinduksi oleh kemoterapi) : awal : 10 mg/m 2/dosis (dosis

maksimal 20 mg) kemudian 5 mg/m 2/dosis tiap 6 jam. Diberikan dalam

bentuk sodium phosohate. Diberikan 15-30 menit sebelum kemoterapi.

Pemberian :

Oral : Diberikan bersama makanan atau susu untum menurunkan efek

samping gastrointestinal.

IV : Diberikan secara bolus 5-10 menit; pemberian secara cepat

berhubungan dengan tingginya insiden ketidaknyamanan perianal.

IM : Asetat injeksi bukan untuk penggunaan intravena.

Sediaan :

IV : Dalam bentuk sodium phosphate;

larutan, oral : Intensol 0.5mg/5ml (rasa cherry)

Mual dan muntah dibagi berdasarkan keparahannya (Tabel I) dan onsetnya.

Berdasarkan onsetnya, mual dan muntah umumnya dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Tipe antisipatori: munculnya sebelum mulai seri kemoterapi baru akibat

rangsang bau, pandangan, dan suara di ruang terapi, sering kali muncul setelah

seri 3-4 karena pengalaman mual dan muntah tipe akut dan tertunda.

2. Tipe akut: munculnya < 24jam setelah kemoterapi.

3. Tipe tertunda: munculnya > 24 jam setelah kemoterapi

 Tabel I. Tingkat Keparahan Mual dan Muntah (NCI, 2006)

Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4 Tingkat 5

Mual Hilang Asupan makan Asupan kalori dan Mengancam Kematian

selera berkurang cairan oral tak nyawa

makan, tanpa memadai;

kebiasaan penurunan BB Cairan i.v. tube

makan tidak bermakna; feeding atau TPN

berubah Cairan i.v. perlu ≥24 jam

atau TPN

perlu ≥24 jam

Muntah 1 episode 2-5 episode/ ≥6episode/24jam Mengancam Kematian

dalam 24jam 24jam Cairan i.v. atau nyawa

Cairan i.v. TPN perlu ≥24 jam

perlu <24 jam

Beberapa versi terapi standar mual muntah pasca kemoterapi kanker sebagai
berikut:
1. Versi National Cancer Institute/NCI (2006): antagonis serotonin (ondansetron
8mg iv) dan dexametason 20 mg iv sesaat sebelum kemoterapi, dilanjutkan
setelah 8 jam sampai dengan 2-3 hari, terapi ini adalah standar konvensional.

2. Versi ASCO (Cit NCI, 2006 and Grunberg et.al., 2004): mual dan muntah
frekuensi tinggi; antagonis serotonin plus dexametason 12 mg iv plus
aprepitant 125 mg sesaat sebelum kemoterapi, dilanjutkan aprepitant sampai
dengan 2-3 hari; mual dan muntah frekuensi sedang seperti standar
konvensional; mual dan muntah frekuensi rendah terapi anti mual dan muntah
tunggal yaitu antagonis serotonin atau kortikosteroid.
3. Versi Adeleide Royal Hospital (2004): mual dan muntah frekuensi sangat
tinggi (>90%): antagonis serotonin po (bila muntah iv) dan dexametason 20
mg iv, bila sangat berat atau terjadi muntah antisipatori misalnya pada
kemoterapi dengan cisplatin ditambahkan benzodiazepin (lorazepam); mual
dan muntah frekuensi sedang memilih salah satu berikut metoklopramid,
domperidon, atau dexametason po; mual dan muntah frekuensi rendah
pemberian anti mual dan muntah hanya bila perlu.