LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN JIWA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH
ISOLASI SOSIAL

Oleh:
BIMA WIRANATA KENCANA
NIM : 20214663085

PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2021
 FORMAT LAPORAN KASUS
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT 15 Juni 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. N___________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur : 34 Tahun _________ RM No. : _________________
Informan : Status Rekam Medik

II. ALASAN MASUK

Klien masuk Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya pada tanggal 15 juni 2021 dengan alasan klien
sering menendang-nendang pintu rumah hingga rusak lalu di pasung oleh orang tuanya selama 7
tahun. Sebelumnya pasien bekerja di toko.

III. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan lebih suka menyendiri, malas bergaul dengan orang lain karena takut jika
akan dipasung kembali seperti yang dilakukan oleh orang tuanya dulu.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil

tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
 Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien mengatakan belum pernah di rawat di Rumah sakit dan tidak pernah
mengalami sakit seperti ini
Masalah Keperawatan :

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

_______________________ ____________ __________________

_______________________ _______________ ___________________
Masalah Keperawatan
: _________________________________________________________
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan merasa kehilangan saat ditinggal suaminya menikah lagi 1 bulan lalu.

Masalah Keperawatan : Sindrom Pasca Trauma

V. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 94 × /mnt S : 36,5oC P : 20 × /mnt
2. Ukur : TB : 153 Cm BB : 37 Kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik

Masalah Keperawatan :

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Klien hanya diam
b. Identitas :
Klien hanya diam
c. Peran :
Klien hanya diam
d. Ideal diri :
Klien hanya diam
e. Harga diri :
Klien hanya diam

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

3. Hubungan Sosial
a. . Orang yang berarti :
Klien hanya diam
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan terapi aktifitas kelompok (TAK) dan selalu ikut
rehabilitas
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Klien hanya diam dan tidak mau menjawab jika diajak bicara

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
 Klien hanya diam
b. Kegiatan ibadah :
Klien hanya diam
Masalah Keperawatan _________
VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Penampilan klien tanpak sedikit kotor, dan sedikit berantakan
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

√ Apatis Lambat √ Membisu √ Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : Pada saat berkomunikasi klien hanya diam dan tidak mau menjawab jika ditanya.

Masalah Keperawan : Isolasi Sosial

3. Aktivitas Motorik:

√ Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak lesu dan gelisah ketika diajak berbicara perawat maupun dokter karena
merasa malu.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

5. Afek
Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien tumpul, selama interaksi klien tidak mampu untuk memulai pembicaraan,dan
tidak mau menjawab pertannyaan.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan √ Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Selama interaksi atau wawancara klien tampak tidak kooperatif, dan tidak mau
menjawab pertanyaan

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial dan Gangguan Interaksi Sosial

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghirup
Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi

Flight Of Idea Blocking Pengulangan Pembicaraan/Persevarasi

Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan : Selama dilakukan pengkajian tidak ditemukan waham ataupun fobia.

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
 Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Kesadaran klien Compos Mentis, pada saat pengkajian tidak ditemukan disorientasi
waktu, orang ataupun tempat.
Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang Gangguan Daya Ingat Jangka Pendek
Gangguan Daya Ingat Saat Ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat mengingat kejadian – kejadian yang telah lalu baik yang sekarang maupun
yang lampau. Klien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang maupun
jangka pendek dan saat ini.

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah Beralih Tidak Mampu Konsentrasi √ Tidak Mampu Berhitung
Sederhana
Jelaskan : Klien masih dapat berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
Mengingkari Penyakit Yang Diderita Menyalahkan Hal-Hal Diluar Dirinya

Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan :

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien makan tiga kali sehari sesuai jadwal di rumah sakit.
Klien buang air besar satu kali sehari, buang air kecil lima sampai enamkali sehari dan
melakukannya sendiri di kamar mandi.

Masalah Keperawatan :
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.30 WIB.s/d 14.30 WIB
Tidur malam lama : 22.00 WIB s/d 04.00 WIB

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung √ Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
√
Pengaturan keuangan Ya √ tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ Ya tidak
Transportasi √ Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
√

Jelaskan : Klien biasa mandi dua kali sehari dengan memakai sabun pagi dan sore tanpa bantuan
Klien berpenampilan cukup bersih dan rapi, klien biasa mengganti dan memakai baju
tanpa dibantu.
Klien tidur siang kurang lebih 1 jam mulai dari jam 13.30 s/d 14.30 WIB dan tidur malam
kurang lebih 6 jam mulai dari jam 22.00 s/d 04.00
Klien biasanya sebelum tidur membaca komik dan minum susu, kegiatan setelah bangun
tidur saat pagi hari yaitu berolahraga pagi
Penggunaan obat masih diatur oleh perawat, tapi klien sudah tahu bahwa ia mendapat
obat tiga kali sehari dengan jumlah obat 2 – 3 butir sekali minum.
Klien mengatakan biaya perawatan rumah sakit menggunakan jamkesmas,dan klien
mengatakan datang kontrol sebulan sekali.
 Klien mengatakan di dalam rumah biasanya mempersiapkan makanan sendiri, menjaga
kerapihan rumah, dan mencuci pakaian. Kegiatan diluar rumah belanja, bertransportasi
dan lain-lain.

Masalah Keperawatan :

IX. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara Dengan Orang Lain Minum Alkohol
Mampu Menyelesaikan Masalah Reaksi Lambat/Berlebih
Teknik Relaksasi Bekerja Berlebihan
Aktivitas Konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai Diri
√
Lainnya _______________ lainnya :

Masalah Keperawatan :

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien mengatakan males untuk beriteraksi dengan orang lain, klien lebih sering menyendiri
daripada bergaul dengan orang lain
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien mengatakan sekolah hanya lulus sampe SMA
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien mengatakan sebelumnya mengajar ngaji di rumahnya
Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien sekarang tinggal bersama ibu dan ayahnya
Masalah ekonomi, spesifik
Klien mengatakan malu karena tidak bisa menghasilkan uang.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada pelayanan kesehatan.
Masalah lainnya, spesifik
Klien mengatakan semiggu yang lalu klien pusing.

Masalah Keperawatan :
XI. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

√ Lainnya : Klien mengatakan kurang mengetahui cara mengatasi atau menyelesaikan masalah
dengan baik.
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

XII. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F.20.5 (Schizofrenia Paraniod )

Terapi Medik : CPZ (0-0-1)
a. Haloperidol (5mg) 2 X 1 tablet. Indikasi : Pengendalian hiperaktifitas dan pengendalian TIK
serta pengucapan vokal. Kontra Indikasi : Hipersensitifitas terhadap obat, insufisiensi hati,
ginjal dan jantung serta hipotensi atau hipertensi. Efek Samping : Hipotensi, hipertensi,
takikardia, bradikardia, henti jantung , aritmia serta edema paru.
b. Trihexypenidyl (2mg) 2 X 1 tablet. Indikasi : Semua bentuk parkinson. Kontra Indikasi :
Hipertrofi prostat atau obstruksi leher kandung kemih, akalasia. Efek Samping : Pusing,
mengantuk , hipotensi, takikardia, mulut kering, retensi urin, depresi serta paranoid.
c. Rizodal 2 mg ( 2 x 1 tablet ). Indikasi : Schizofrenia akut dan kronik. Kontraindikasi :
Gangguan hati dan ginjal. Efek samping : Mengantuk
 ANALISA DATA

NO Data Penyebab Masalah

1 DS : Gangguan Persepsi Sensori : ISOLASI SOSIAL
1. Klien mengatakan lebih Halusinasi
suka menyendiri, malas
bergaul dengan orang lain
karena takut dirinya akan
di pasung kembali seperti Isolasi Sosial : Menarik Diri
yang dilakukan oleh orang
tuanya dulu

DO : Gangguan Konsep Diri :

1. Klien tanpak menyendiri Harga Diri Rendah Kronis
2. Klien tanpak sulit memulai
pembicaraan
3. Klien hanya diam saja
ketika diajak berbicara Koping Tidak Efektif
4. Kontak mata klien kurang
5. Klien tampak lesu dan
gelisah ketika diajak
berbicara Faktor Presdiposisi dan
6. Afek klien tumpul, Presipitasi
terkadang saat berbicara
XIII. Daftar Masalah Keperawatan
1. Isolasi Sosial__________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________
7. _____________________________________________________________________
8. _____________________________________________________________________
9. _____________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

Nama Klien : Ny. N…………… DX Medis : …………………..

RM No. : ……………………

No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Dx Keperawatan
1 Isolasi Sosial SP 1 1. Minat interaksi SP 1 Pasien
TUM : Klien dapat (skala 5; 1. Membina
berinteraksi dengan meningkat) hubungan saling
orang lain 3. Verbalisasi tujuan percaya
yang jelas (skala 5; 2. Mengidentifikasi
TUK : setelah meningkat) penyebab isolasi
dilakukan tindakan 4. Minat terhadap sosial pasien
keperawatan aktivitas (skala 5; 3. Berdiskusi dengan
selama ...x24 jam meningkat) pasien tentang
diharapkan : 5. Verbalisasi isolasi keuntungan
1. Klien dapat (skala; menurun) berinteraksi
membina 6. Verbalisasi dengan orang lain.
hubungan ketidakamanan di 4. Berdiskusi dengan
saling percaya tempat umum pasien tentang
2. Klien dapat (skala 5 ; menurun) kerugian
menyebutkan 7. Perilaku menarik berinteraksi
 penyebab diri (skala 5; dengan orang lain
isolasi sosial menurun) 5. Mengajarkan
3. Klien mampu 8. Verbalisasi pasien cara
menyebutkan preokupasi dengan berkenalan
keuntungan dan pikiran sendiri dengan satu orang
kerugian (skala 5; menurun) 6. Menganjurkan
hubungan 9. Afek murung/sedih pasien
dengan orang (skala 5; menurun) memasukkan
lain 10. Perilaku kegiatan latihan
4. Klien dapat bermusuhan (skala berbincang-
melaksanakan 5; menururn) bincang dengan
hubungan 11. Perilaku sesuai orang lain dalam
social secara dengan harapan kegiatan harian
bertahap orang lain (skala 5;
5. Klien mampu membaik)
menjelaskan 12. Perilaku bertujuan
perasaan (skala 5; membaik)
setelah 13. Kontak mata (skala
berhubungan 5; membaik)
dengan orang 14. Tugas
lain perkembangan
6. Klien mendapat sesuai usia (skala
dukungan 5; membaik)
 keluarga dalam
memperluas
hubungan
sosial
7. Klien dapat
memanfaatkan
obat dengan
baik
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi
SP 2 jadwal kegiatan
Setelah dilakukan harian pasien
tindakan keperawatan 2. Memberikan
selama ...x24 jam kesempatan
diharapkan : kepada pasien
1. Klien dapat mempraktekkan
mempraktekkan cara berkenalan
cara berkenalan dengan satu orang
denagn orang 3. Membenatu
lain pasien
2. Klien memiliki memasukkan
keinginan kegiatan
untuk berbincang-
 melakukan bincang dengan
kegiatan orang lain sebagai
berbincang- salah satu
bincang dengan kegiatan harian
orang lain
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi
jadwal kegitan
SP 3 harian pasien
Setelah dilakukan 2. Memberikan
tindakan keperawatan kesempatan pada
selama ...x24 jam klien berkenalan
diharapkan : 3. Menganjurkan
1. Klien mempu pasien
berkenalan memasukkan
dengan dua kedalam jadwal
orang atau lebih kegiatan harian.
2. Klien dapat
memasukkan
kedalam jadwal
kegiatan harian
Setelah dilakukan SP 1 Keluarga
tindakan 1. Memberikan
keperawaratan ....x24 penyuluhan
jam keluarga mampu kepada keluarga
merawat pasien isolasi tentang masalah
sosial isolasi sosial
2. Penyebab isolasi
sosial
3. Cara merawat
pasien dengan
isolasi sosial

SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga
mempraktekkan
cara merawat
pasien dengan
masalah isolasi
sosial langsung
dihadapan pasien

SP 3 Keluarga
1. Membuat
perencanaan
pulang bersama
keluarga
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Isolasi Sosial SP 1 Pasien S:
1. Membina hubungan saling 1. Klien menyebutkan namanya
percaya 2. Klien mengatakan tidak
2. Mengidentifikasi penyebab dihargai oleh keluarganya
isolasi sosial pasien 3.
3. Mengajarkan pasien cara O :
berkenalan dengan satu orang 1. Kontak mata klien kurang
4. Susun jadwal kegiatan harian 2. Klien tampak malu berjabat
klien tangan
3. Klien tampak bicara pelan
dan lambat
4. Klien tampak lesu dan
gelisah saat diajak ngobrol
A:
1. Klien tampak malu untuk
membina hubungan saling
percaya
P:
1. SP 1 dilanjutkan dan Lanjut
ke SP 2
SP 2 Pasien S:
1. Mengevaluasi jadwal 1. Klien mengatakan mau
kegiatan harian pasien mencoba untuk berkenalan
2. Memberikan kesempatan dengan seseorang
kepada pasien O:
mempraktekkan cara 1. Kontak mata klien ada
berkenalan dengan satu orang 2. Klien tidak tampak malu
3. Membanttu pasien ketika diajak berbicara
memasukkan kegiatan A:
berbincang-bincang dengan 1. Klien mencoba berkenalan
orang lain sebagai salah satu dengan salah satu pasien
kegiatan harian P:
1. SP 2 dilanjutkan dan Lanjut
ke SP 3
SP 3 Pasien S:
1. Mengevaluasi jadwal kegitan 1. Klien mengatakan sudah
harian pasien berkenalan dengan teman
2. Memberikan kesempatan sekamarnya
pada klien berkenalan O:
3. Menganjurkan pasien 1. Kontak mata klien ada
memasukkan kedalam jadwal 2. Klien tampak senang saat
kegiatan harian. diajak berbicara
3. Klien tampak kooperatif
A:
1. Klien mampu berkenalan
dengan berbincang dengan
teman-temannya
P:
1. Lanjutkan SP 3