FORMULIRPENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
B. INFORMASI KLINIS
Tanggalpertama : 24/6/2021
kalitimbul Lemah (malaise) : Ya √Tdk Tdk Tahu
gejala(o(onset) 0C Riwayat Demam Nyeri otot : Ya √Tdk Tdk Tahu
Demam
Mualataumuntah : Ya √Tdk Tdk Tahu
Batuk : √Ya TdkTdk Tahu Nyeri abdomen : Ya √Tdk Tdk Tahu
Pilek : √Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Ya √Tdk Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : √Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan
Sesak napas : Ya √Tdk Tdk Tahu
Sakit kepala : √Ya Tdk Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya √Tdk Gangguan : Ya √Tdk
Diabetes : Ya √Tdk imunologi : Ya √Tdk
Penyakit jantung : Ya √Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya √Tdk
Hipertensi : Ya √Tdk Gagal Hati Kronis : Ya √Tdk
Keganasan : Ya √Tdk PPOK : …
Lainnya (sebutkan)
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya √Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya √Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! : Antigen reaktif
tgl : 28/6/2021
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal 25/6/2021 PKM Mowila Posit 26/6/2021 RSUD Posit
(NP) Swab if Kab.Konsel if
2. Oropharyngeal
(NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
kontak erat dengan kasus konfirmasi dan : Ya Tdk √ Tdk Tahu
probable COVID-19 Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir
Lain-lain, sebutkan
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya √Tdk Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri ?
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia
Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Terakhir
Pertama
E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**
Aktifitas
No HP/telp
Jenis Alamat kontak
Nama Umur Hub. dg Kasus yang dapat
Kelamin rumah yang
dihubungi
dilakukan
Tinggal
Rumah
Tinggal
39
Asriani Perempuan Ibu/Orang Tua Mowila Satu
Tahun
Rumah
Esti Tinggal
18
Puspita Perempuan Kakak Kandung Mowila Satu
Tahun
Sari Rumah
Sumarni 38Tahun Perempuan Tetangga/Keluarga Mowila 085298268588 Menjenguk
Didi 29 Menjenguk
Perempuan Keluarga Mowila
Tahun
KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.
INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak
terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja