SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………
Jabatan : …………………
Nama Faskes : ……………………
Alamat Faskes : ………………………………….
Dengan ini menyatakan untuk pembayaran klaim kapitasi dan Non kapitasi
agar dapat dibayarkan ke rekening sebagai berikut :
No rekening : ………………
Nama Bank : ………………
Nama Pemilik Rek : ……………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Lubuk Pakam, Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

……………….