INFORMED CONSENT

No. : /SOP/I/2021
Dokumen
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal : 06-01-2021
Terbit
Halaman :½
UPTD ASRUL,S.Kep
PUSKESMAS NIP.19711007 199603 1 002
SERUWAY
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien

2. Tujuan a. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informed

consent sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien.
b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medis modern bukan tanpa risiko,
dan pada setiap tindakan medis ada melekat suatu resiko

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway Nomor / SK/ I / 2021

tentang Penanganan gawat darurat
4. Referensi PMK No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan

5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan:

langkah- a. ATK
langkah b. Form informed consent

2. Petugas yang melaksanakan:

a. Dokter/ dokter gigi
b. Perawat
c. Bidan

3. Langkah-langkah:
a. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
d. Petugas memberikan kesempatan pada pasien/ keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
e. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada keluarga/pasien
f. Petugas mengisi informed consent
g. Petugas menyerahkan informed consent yang sudah diisi kepada
pasien/keluarga
h. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga membaca informed
consent,
i. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menanda tangani form
informed consent beserta saksi
j. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
 ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.

6. Bagan alir
Petugas kesehatan Petugas memastikan
Petugas
menginformasikan tingkat pemahaman pasien
menyiapkan
lembar informed mengenai prosedur dan keluarga terhadap
consent tindakan yang akan informasi yang diberikan
dilakukan

Petugas menjelaskan Petugas memberikan

Petugas mengisi
isi inform consent kesempatan pada pasien
informed consent
kepada keluarga untuk menerima
keluarga/pasien atau menolak tindakan yang
diberikan

Petugas
menyerahkan Petugas mempersilahkan Petugas mempersilahkan
informed consent pasien/keluarga menanda
pasien/keluarga membaca tangani form informed
yang sudah diisi informed consent consent beserta saksi
kepada
pasien/keluarga

Petugas menyimpan
form inform consent
yang telah
ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam
rekam medis pasien

7. Hal-hal yang Kriteria yang menandatangani Informed consent :

perlu 1. Usia lebih dari 18 th
diperhatikan 2. Istri/ Suami
3. Orang tua/ wali
4. Bila < dari 18 th di wakili orang tua/ wali

8. Unit terkait 1. Ruang pelayanan

2. Ruang UGD
3. Ruang rawat inap

9. Dokumen 1. Form informed consent

terkait 2. Rekam medis
10.Rekaman
historis
perubahan No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
doberlakukan