10/1/2017
8/1/2014
L
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama SITI RAHAYU 1
1 NIP 19640313 198511 2 002 2
3 Pangkat/Gol.Ruang PenataTk. I - III/d 3
4 Jabatan Penyelia 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS KEDUNGBANTENG 5
1 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok /masyarakat 0.0037
4 Melaksanakan tindakan kolaboratif tambalan sementara 2 bidang dan cabut gigi sulung infiltrasi 0.0145
5 Menyusun rencana kerja dan matrik kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut per semester 0.0974
6 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester 0.0200
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
0.00
Pejabat Penilai,
SITI RAHAYU
NIP.19640313 198511 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RAN KERJA
ERI SIPIL* MENU
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 1
Nama BAYU KARTIKA, AMKG
NIP 19850513 201001 2 026
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan Mahir/Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Pasien -
Pasien -
Pasien -
Kegiatan -
Laporan -
Kegiatan -
Laporan -
Kegiatan -
Pasien -
Kegiatan -
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
24
24
24
24
24
9
9
9
6
6
6
6
2
2
2
2
2
2
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
366950
372436
535859
508343
535842
533772
502977
533758
460816
419289
437799
516916
368953
520449
305567
400918
363900
:
:
:
:
:
1
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
January 2018
1
1
1
1
6
dan mulut
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
21
22
23
MENU
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Jumlah 4 5 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
26
26
26
12
12
12
12
6
6
6
6
1
1
1
1
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
539594
539549
534507
499998
537403
577395
455825
537391
537386
537362
529875
536767
432380
489352
536774
:
:
:
:
:
1
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
1
1
1
1
6
February 2018
dan mulut
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BAYU KARTIKA, AM
NIP 19850513 201001
MENU
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
29
29
29
26
26
26
26
24
24
24
24
24
24
8
8
8
1
1
1
1
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
308201
543244
541251
542896
543147
279576
371548
471541
542904
433664
542897
542891
542884
365292
475287
466673
398941
325292
537391
537273
:
:
:
:
:
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
March 2018
1
1
1
1
1
6
dan mulut
1
1
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
30
30
30
30
20
20
20
20
9
9
9
9
9
2
2
2
2
2
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
547703
374036
227764
506133
479861
546489
546477
511813
545020
482719
484786
392331
544068
544056
543379
544021
543973
54988
:
:
:
:
:
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
April 2018
1
1
1
1
1
1
1
6
dan mulut
1
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
28
28
28
28
15
15
15
15
15
7
7
7
7
7
2
2
2
2
2
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
550943
382960
549082
551119
350334
266700
549545
463657
549515
548352
510837
548548
539168
548542
547697
546971
547949
547948
547928
:
:
:
:
:
1
1
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
May 2018
1
1
1
1
1
6
dan mulut
1
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
30
25
25
25
25
22
22
22
22
21
21
21
21
21
6
6
6
6
6
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
554349
450868
382851
296902
553970
553904
553900
540763
553757
522945
553747
553718
548526
489610
552053
436810
552017
:
:
:
:
:
1
1
1
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
June 2018
1
1
1
6
dan mulut
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
1
9
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
1
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
14
9
9
9
9
9
2
2
2
2
2
2
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
383675
556115
484490
556100
323167
556081
523654
549204
519334
542519
515217
:
:
:
:
:
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
July 2018
1
1
6
dan mulut
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
13 14 554815 1
14 14 556901 1
15 14 555386 1
16 14 556935 1
17 14 556933 1
18 28 558586 1
19 31 401194 1
20 31 558908 1
21 31 556383 1
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Jumlah 4 5 6 4 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
19 20 21 22 23
0 0 0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
30
30
30
30
30
22
22
22
22
8
8
8
1
1
1
1
1
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
517776
514679
411298
517768
461528
459670
515597
307250
516813
329386
515235
514872
514445
514421
510584
359890
514393
:
:
:
:
:
1
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
August 2017
1
1
1
1
6
dan mulut
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
28
28
19
19
19
19
7
7
7
7
4
4
4
4
4
4
4
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
520568
521152
520098
520103
520091
520047
510601
488956
399075
363900
464340
461443
462146
451695
514279
461528
249952
:
:
:
:
:
1
1
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
1
1
1
1
6
dan mulut
September 2017
1
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
26
26
26
26
26
16
16
16
16
5
5
5
5
2
2
2
2
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
524205
420335
515712
488868
404290
229071
451718
504635
206040
474057
520449
436654
522038
516064
521596
485972
521586
:
:
:
:
:
1
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
October 2017
1
1
1
1
1
6
dan mulut
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
25
25
25
25
15
15
15
15
8
8
8
8
2
2
2
2
2
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
524559
528581
399096
508371
313783
495891
443194
527196
526337
525796
526285
526204
463100
328601
252521
523765
523740
:
:
:
:
:
1
1
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
1
1
1
1
6
November 2017
dan mulut
1
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NIP
Bulan
Nama
2
No. Tanggal
30
22
22
22
14
14
14
14
14
14
2
2
2
2
Jabatan Perawat Gigi
3
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
No. Register
808092
493318
531162
529187
392540
530809
530795
394742
528055
232534
439181
393224
:
:
:
:
:
1
1
4
keperawatan gigi dan mulut,
individu, kelompok /masyarakat
1
1
1
5
Melakukan komunikasi terapeutik
1
1
1
6
December 2017
dan mulut
1
1
1
1
7
BAYU KARTIKA, AMKG
semester
Mahir/Pelaksana Lanjutan/01-08-2014
1
9
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS KUPU
1
11
conference dan post conference
persemester
Melaksanakan penatalaksanaan
12
kegawatdaruratan
1
13
medis pertahun
LOG BOOK PERAWAT GIGI
14
Butir Kegiatan Perawat Gigi
15
16
17
18
19
20
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23
0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kerja Harian/Tanggal
Jumlah
Sep Okt Nov Des
5 4 4 2 48
3 4 4 3 50
4 5 4 3 54
5 4 5 4 54
1 2
1 2
1 1
NO KOMPETENSI
I KOMPONEN UTAMA
A Pelayanan Asuhan
1 Melakukan komunikasi terapeutik
2 Melakukan pembersihan karang gigi
3 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok/ masyarakat
4 Melaksanakan sterilisasi alat
5 Melakukan Desinfeksi Dental Unit
6 Melaksanakan penambalan sementara: 1 (satu) bidang
7 Melakukan pencabutan gigi sulung : Dengan Topical anastesi
8 Melakukan aplikasi fluor
9 Melakukan fissure silent
10 Melakukan penambalan ART
11 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
Jumlah I A
B Laporan
1 Melakukan persiapan pelayanan persemester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester
3 Melaksanakan pengelolaan limbah medis persemester
4 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut : UKGS pertahun
5 Mengikuti pre conference dan post conference persemester
6 Melakukan inventarisasi pertahun
Jumlah I B
Jumlah I A + I B
II KOMPONEN TAMBAHAN
1 Sertifikat pelatihan
2 Karya pengembangan profesi
3 Penghargaan
Jumlah II
TOTAL
KETERANGAN
Penguji I
KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL PUSKESMAS
MENU
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
50 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 10 1 0 0
0 10 1 0 0
0 30 3 0 0
0 2 1 0 0
262 0 0.00
0 4 2 0 0
2 4 2 0 0
0 4 2 0 0
0 2 1 0 0
0 4 2 0 0
0 2 1 0 0
20 0 0.00
0.00
Relevan Tidak Relevan
0 0.0
0.00
TIDAK LULUS
Penguji II
MENU
FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI JENJANG TERAM
NAMA
NIP
JENJANG JABATAN SAAT INI
JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
NO KOMPETENSI
I KOMPONEN UTAMA
A Pelayanan Asuhan
1 Melakukan komunikasi terapeutik
2 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok/ masyarakat
3 Melaksanakan sterilisasi alat
4 Melakukan Desinfeksi Dental Unit
5 Melaksanakan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Jumlah I A
B Laporan
1 Melakukan persiapan pelayanan persemester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester
3 Melaksanakan pengelolaan limbah medis persemester
4 Mengikuti pre conference dan post conference persemester
5 Melakukan inventarisasi pertahun
Jumlah I B
Jumlah I A + I B
II KOMPONEN TAMBAHAN
1 Sertifikat pelatihan
2 Karya pengembangan profesi
3 Penghargaan
Jumlah II
TOTAL
KETERANGAN
Penguji I
PETENSI JENJANG TERAMPIL Balai/ KKP/ Klinik K/L
MENU
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
50 30 4 0 0
0 30 4 0 0
0 30 4 0 0
0 30 4 0 0
0 30 4 0 0
150 0 0.00
0 4 2 0 0
2 4 2 0 0
0 4 2 0 0
0 4 2 0 0
0 2 1 0 0
18 0 0.00
0.00
Relevan Tidak Relevan
0 0.00
0.00
TIDAK LULUS
Penguji II
MENU
FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI JENJANG TER
NAMA
NIP
JENJANG JABATAN SAAT INI
JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
NO KOMPETENSI
I KOMPONEN UTAMA
A Pelayanan Asuhan
1 Melakukan komunikasi terapeutik
2 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok/ masyarakat
3 Melaksanakan sterilisasi alat
4 Melakukan Desinfeksi Dental Unit
5 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
6 melaksanakan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
7 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
Jumlah I A
B Laporan
1 Melakukan persiapan pelayanan persemester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester
3 Melaksanakan pengelolaan limbah medis persemester
4 Mengikuti pre conference dan post conference persemester
5 Melakukan inventarisasi pertahun
Jumlah I B
Jumlah I A + I B
II KOMPONEN TAMBAHAN
1 Sertifikat pelatihan
2 Karya pengembangan profesi
3 Penghargaan
Jumlah II
TOTAL
KETERANGAN
Penguji I
OMPETENSI JENJANG TERAMPIL RUMAH SAKIT
MENU
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
SILAKAN PILIH MENU YANG LAIN
50 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 30 3 0 0
0 2 1 0 0
182 0 0.00
0 4 2 0 0
2 4 2 0 0
0 4 2 0 0
0 4 2 0 0
0 2 1 0 0
18 0 0.00
0.00
Relevan Tidak Relevan
0 0.00
0.00
TIDAK LULUS
Penguji II
MENU
FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR/PE
NAMA
NIP
JENJANG JABATAN SAAT INI
JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
NO KOMPETENSI
I KOMPONEN UTAMA
A Pelayanan Asuhan
1 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok /masyarakat
2 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
4 Melaksanakan penambalan sementara : 2 (dua) bidang
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : Dengan infiltrasi anastesi
Jumlah I A
B Laporan
1 Menyusun rencana kerja dan matrik kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut per semester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester
3 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut : UKGM pertahun
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan persemester
5 Melakukan koordinasi pre conference dan post conference persemester
6 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan
7 Melaksanakan pengelolaan limbah medis pertahun
Jumlah I B
Jumlah I A + I B
II KOMPONEN TAMBAHAN
1 Sertifikat pelatihan
2 Karya pengembangan profesi
3 Penghargaan
Jumlah II
TOTAL
KETERANGAN
Penguji I
NSI JENJANG MAHIR/PELAKSANA LANJUTAN PUSKESMAS
: BAYU KARTIKA, AMKG
: 19850513 201001 2 026
: Mahir/Pelaksana Lanjutan
: Penyelia
46 40 4 4 4 4 4 4 40
46 40 4 4 4 4 4 4 40
41 40 4 4 4 4 4 4 40
30 30 4 4 4 4 4 4 30
31 30 4 4 4 4 4 4 30
194 180 180
4 4 2 2 2 2 2 2 4
4 4 2 2 2 2 2 2 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 4 2 2 2 2 2 2 4
4 4 2 2 2 2 2 2 4
2 1 1 1 1 1 1 1 1
3 2 1 1 1 1 1 1 2
23 21 21
LULUS
Penguji II
MENU
Bobot
Nilai
60.00
40.00
80.00
0.0
80.00
FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR/PELAK
NAMA
NIP
JENJANG JABATAN SAAT INI
JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
NO KOMPETENSI
I KOMPONEN UTAMA
A Pelayanan Asuhan
1 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok /masyarakat
2 Melaksanakan tindakan kolaboratif tambalan sementara 2 bidang dan cabut gigi sulung infiltrasi
Jumlah I A
B Laporan
1 Menyusun rencana kerja dan matrik kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut per semester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester
3 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan persemester
4 Melakukan koordinasi pre conference dan post conference persemester
5 Melaksanakan pengelolaan limbah medis pertahun
Jumlah I B
Jumlah I A + I B
II KOMPONEN TAMBAHAN
1 Sertifikat pelatihan
2 Karya pengembangan profesi
3 Penghargaan
Jumlah II
TOTAL
KETERANGAN
Penguji I
NJANG MAHIR/PELAKSANA LANJUTAN Balai/ KKP/ Klinik K/L
: BAYU KARTIKA, AMKG
: 19850513 201001 2 026
: Mahir/Pelaksana Lanjutan
: Penyelia
48 30 3 0 0
54 30 3 0 0
60 0
2 3 1 0 0
2 3 1 0 0
2 3 1 0 0
2 3 1 0 0
1 1 1 0 0
13 0
TIDAK LULUS
Penguji II
MENU
Bobot
Nilai
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR/PELAK
NAMA
NIP
JENJANG JABATAN SAAT INI
JENJANG JABATAN YANG AKAN DIPANGKU
NO KOMPETENSI
I KOMPONEN UTAMA
A Pelayanan Asuhan
1 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok /masyarakat
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
4 Melaksanakan tindakan kolaboratif tambalan sementara 2 bidang dan cabut gigi sulung infiltrasi
Jumlah I A
B Laporan
1 Menyusun rencana kerja dan matrik kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut per semester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester
3 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan persemester
4 Melakukan koordinasi pre conference dan post conference persemester
5 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis pertahun
Jumlah I B
Jumlah I A + I B
II KOMPONEN TAMBAHAN
1 Sertifikat pelatihan
2 Karya pengembangan profesi
3 Penghargaan
Jumlah II
TOTAL
KETERANGAN
Penguji I
SI JENJANG MAHIR/PELAKSANA LANJUTAN RUMAH SAKIT
MENU
: BAYU KARTIKA, AMKG
: 19850513 201001 2 026
: Mahir/Pelaksana Lanjutan
: Penyelia
48 40 4 0 0
50 40 4 0 0
54 40 4 0 0
54 40 4 0 0
160 0 0.00
2 4 2 0 0
2 4 2 0 0
2 4 2 0 0
2 4 2 0 0
0 1 1 0 0
1 2 1 0 0
19 0 0.00
0.00
Relevan Tidak Relevan
0 0.00
0.00
TIDAK LULUS
Penguji II
MENU
`
PENILAIAN JABATAN F
1. DATA
2. SKP 4. LAPORAN KEGIATAN HARIAN
PRIBADI
Ahli Pertama
AGUSTUS Terampil Puskesmas
Puskesmas
Ahli Pertama
SEPTEMBER Terampil Rumah Sakit
Rumah Sakit
Ahli Muda
NOVEMBER Mahir Puskesmas Puskesmas
P LAPORAN
ARIAN
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
1
No
11
13
28
39
45
47
79
93
96
107
109
111
117
123
2
5
8
14
16
17
21
22
26
31
36
38
40
41
44
56
91
95
98
101
105
106
108
114
120
58
61
63
65
67
68
69
70
71
73
76
81
82
83
85
90
SKP
2
Melakukan inventarisasi pertahun
Mengikuti pre conference dan post conference persemester
Melaksanakan sterilisasi alat
Melaksanakan sterilisasi bahan
Melakukan Desinfeksi Dental Unit
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok/ masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik
Melakukan pembersihan karang gigi
Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
Melaksanakan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan pelayanan persemester
Melaksanakan pengelolaan limbah medis persemester
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester
Melakukan aplikasi fluor
Melakukan fissure silent
Melakukan penambalan ART
Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut : UKGS pertahun
Melaksanakan penambalan sementara: 1 (satu) bidang
Melakukan pencabutan gigi sulung : Dengan Topical anastesi
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut harian
Pemeriksaan debris/plak indeks
Pemeriksaan calculus index
Pemeriksaan def
Pemeriksaan DMF - T
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
Menyusun rencana kerja harian
Menyusun rencana kerja bulanan
Menyusun rencana kerja Tahunan
Menyusun rencana kerja Matrik kegiatan
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Bulanan
Melakukan inventarisasi Bulanan
Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
Melakukan persiapan pelayanan Ruangan
Melakukan persiapan pelayanan Instrument/ alat
Melakukan persiapan pelayanan Dokumen
Melakukan analisis keluhan pelanggan
Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Penjaringan kesehatan gigi dan mulut Pada individu/ kelompok
Pengolesan disclosing solution
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat
Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan tugas di tempat beresiko
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) bidang
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan Bulanan
Melakukan penyimpanan obat dan bahan
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan
Rekapitulasi hasil penjaringan
Pemeriksaan CPITN
Penghitungan PTI/ RTI
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
MAHIR
2
Kegiatan
Menyusun rencana kerja dan matrik kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut per semester
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan persemester
Melakukan koordinasi pre conference dan post conference persemester
Melaksanakan pengelolaan limbah medis pertahun
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut persemester
Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, individu, kelompok /masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut : UKGM pertahun
Melaksanakan penambalan sementara : 2 (dua) bidang
Melakukan pencabutan gigi sulung Dengan infiltrasi anastesi
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan
Melaksanakan tindakan kolaboratif tambalan sementara 2 bidang dan cabut gigi sulung infiltrasi
Menyusun rencana kerja harian
Menyusun rencana kerja bulanan
Menyusun rencana kerja Tahunan
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat Tahunan
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Tahunan
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
Melakukan penyimpanan obat dan bahan
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
Melakukan persiapan pelayanan Obat dan bahan
Melakukan analisis keluhan pelanggan
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis
Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut bulanan
Penjaringan kesehatan gigi dan mulut Pada individu/ kelompok
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok
Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut Program UKGS
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Melakukan suction
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) bidang
Melakukan pencabutan gigi sulung Dengan topikal anastesi
Melaksanakan tugas di tempat beresiko
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
Rekapitulasi hasil penjaringan
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
Pemeriksaan CPITN
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
Penghitungan PTI/ RTI
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masy
Aplikasi fluor
Fissure silent
Penambalan ART
Pembersihan karang gigi
Membuat alat peraga penyuluhan
Jabatan
3 4 5
0.152 Terampil Laporan Terampil/PMahir/Pelaksana Lanjutan
0.010 Terampil Kegiatan Mahir/PelaPenyelia
0.004 Terampil Kegiatan
0.006 Terampil Kegiatan
0.006 Terampil Kegiatan
0.010 Terampil Pasien
0.001 Terampil Pasien
0.001 Terampil Pasien
0.005 Terampil Kwadran
0.033 Terampil Pasien
0.007 Terampil Kegiatan
0.080 Mahir Kegiatan
0.004 Mahir Kegiatan
0.010 Mahir Kegiatan
0.038 Mahir Pasien
0.032 Mahir Pasien
0.017 Mahir Pasien
0.016 Mahir Kegiatan
0.005 Mahir Kegiatan
0.003 Mahir Pasien
0.004 Terampil Kegiatan
0.019 Terampil Pasien
0.019 Terampil Pasien
0.019 Terampil Pasien
0.019 Terampil Pasien
0.012 Terampil Kegiatan
0.001 Terampil Laporan
0.004 Terampil Laporan
0.012 Terampil Laporan
0.039 Terampil Laporan
0.004 Terampil Laporan
0.025 Terampil Laporan
0.064 Terampil Laporan
0.040 Terampil Kegiatan
0.371 Terampil Kegiatan
0.074 Terampil Kegiatan
0.010 Terampil Pasien
0.002 Terampil Kegiatan
0.001 Terampil Pasien
0.001 Terampil Pasien
0.001 Terampil Pasien
0.150 Terampil Kegiatan
0.004 Terampil Pasien
0.002 Terampil Pasien
0.007 Terampil Kegiatan
0.001 Terampil Kegiatan
0.001 Terampil Laporan
0.000 Terampil Kegiatan
0.001 Terampil Pasien
0.033 Terampil Kegiatan
0.004 Terampil Pasien
0.004 Terampil Kegiatan
0.007 Penyelia Pasien
0.011 Penyelia Kegiatan
0.003 Penyelia Pasien
0.020 Mahir Laporan
0.142 Mahir Laporan
0.130 Mahir Laporan
0.006 Mahir Kegiatan
0.060 Mahir Kegiatan
0.025 Mahir Pasien
0.015 Mahir Pasien
0.031 Mahir Pasien
0.002 Mahir Pasien
0.020 Terampil Pasien
0.020 Terampil Kegiatan
3 4 5
Angka Kredit
Jenjang Satuan
0.097 Mahir Laporan
0.010 Mahir Laporan
0.024 Mahir Kegiatan
0.013 Penyelia Kegiatan
0.020 Penyelia Kegiatan
0.004 Mahir Pasien
0.003 Mahir Pasien
0.002 Mahir Kegiatan
0.029 Penyelia Kegiatan
0.011 Penyelia Kegiatan
0.018 Penyelia Pasien
0.002 Mahir Pasien
0.010 Mahir Pasien
0.015 Penyelia Kegiatan
0.003 Mahir Laporan
0.010 Mahir Laporan
0.030 Mahir Laporan
0.020 Penyelia Laporan
0.010 Mahir Laporan
0.020 Penyelia Laporan
0.142 Mahir Laporan
0.130 Mahir Laporan
0.080 Mahir Kegiatan
0.024 Mahir Pasien
0.013 Penyelia Kegiatan
0.004 Mahir Kegiatan
0.006 Mahir Kegiatan
0.013 Penyelia Kegiatan
0.010 Mahir Kegiatan
0.150 Mahir Kegiatan
0.031 Mahir Pasien
0.016 Mahir Kegiatan
0.003 Mahir Laporan
0.001 Mahir Kegiatan
0.010 Mahir Kegiatan
0.005 Mahir Kegiatan
0.003 Mahir Pasien
0.082 Mahir Kegiatan
0.050 Mahir Kegiatan
0.060 Mahir Kegiatan
0.016 Penyelia Pasien
0.016 Penyelia Pasien
0.016 Penyelia Pasien
0.016 Penyelia Pasien
0.025 Mahir Pasien
0.023 Penyelia Pasien
0.015 Mahir Pasien
0.014 Penyelia Pasien
0.005 Mahir Pasien
0.004 Mahir Pasien
0.038 Mahir Pasien
0.032 Mahir Pasien
0.017 Mahir Pasien
0.012 Mahir Kwadran
0.023 Penyelia Kegiatan
MENU
TO BE CON
MENU
CONTINUED
D