Anda di halaman 1dari 1

FM/DAKD/UKM/2016/2002

FORMULIR PENGAJUAN PERUBAHAN NILAI (JENIS 1 - DOSEN)


Nama Dosen :
NIK :
Kode dan Nama Mata Kuliah : Tanda Tangan Dosen,
Jenis (UTS Nilai Nilai Semester /
No Nama Mahasiswa NRP Alasan Perubahan Nilai
/UAS/KAT/NA) Lama Baru Caturwulan
1
2
3
4
5
Menyetujui, Mengetahui, Penerimaan Form
Ketua Prog. Studi**) Dekan Fakultas Petugas DAKD
Tgl………………………………… Tgl……………………………… Tgl……………………………

(…………………………….) (………...…………………….) (………...…………………….)


*)
Keterangan : Formulir diisi oleh Dosen Mata Kuliah ybs, **) Untuk Fakultas tanpa Program Studi, tidak perlu diisi
Tgl Penerimaan Formulir :……………...…...… Tgl Perubahan Dilakukan : ………………………
Tanda Tangan, Tanda Tangan ,

(……………………………………………) (………………………………….……)
Nama Penerima (Bagian SAT) Nama Pengubah (Bagian SAT)
Lembar 1 untuk SAT, Lembar 2 untuk DAKD, Lembar 3 untuk Arsip Prog. Studi/Fakultas

Anda mungkin juga menyukai