ESCOLIOSIS EN LA INFÀNCIA.

DESDE LA DETECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMÀRIA

HASTA LAS NUEVAS OPCIONES TERAPÈUTICAS ESPECIALIZADAS.

Dr. César Galo García Fontecha

www.traumatologiainfantil.com
Enero 2004

LA ESPALDA NORMAL................................................................................................................. 2
DEFINICIÓN DE ESCOLIOSIS. ..................................................................................................... 2
CLASIFICACIÓN........................................................................................................................... 2
Escoliosis idiopática. ................................................................................................................. 2
Escoliosis congénita. ................................................................................................................. 4
Escoliosis neuromuscular. ......................................................................................................... 5
Escoliosis sindrómica o secundaria. ........................................................................................... 6
CLÍNICA. ...................................................................................................................................... 7
EXPLORACIÓN. ........................................................................................................................... 7
Bipedestación. .......................................................................................................................... 7
Sedestación. ............................................................................................................................. 9
Decúbito supino y decúbito prono............................................................................................... 9
Escoliosis neuromuscular. ....................................................................................................... 10
Signos de sospecha de escoliosis no idiopática......................................................................... 10
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS................................................................................................ 11
Radiología convencional .......................................................................................................... 11
TRATAMIENTO. ......................................................................................................................... 13
Escoliosis idiopática. ............................................................................................................... 13
Escoliosis congénita. ............................................................................................................... 17
Escoliosis neuromuscular. ....................................................................................................... 18
BIBLIOGRAFÍA. .......................................................................................................................... 18
LA ESPALDA NORMAL.

En el plano frontal la columna se presenta recta o con una cierta sinuosidad a

nivel del cayado de la aorta. En el plano lateral toda la columna vertebral es
recta al nacer, o muestra una discreta concavidad anterior desde el occipucio
hasta el sacro. Cuando el niño empieza a elevar la cabeza, desarrolla la lordosis
cervical y con la instauración de la deambulación, la pelvis se inclina y se
desarrolla una lordosis lumbar y una cifosis torácica.

DEFINICIÓN DE ESCOLIOSIS.

Escoliosis proviene del griego y significa curvatura. Si bien Hipócrates fue el

primero en reconocer la deformidad vertebral, los términos escoliosis, cifosis y
lordosis fueron acuñados por Galeno.

Actualmente entendemos por escoliosis una desviación lateral del eje vertical normal de la columna,
cuando al medirlo por radiología es mayor de 10 grados. La deformidad es en realidad tridimensional
y por ello la sociedad para el estudio de la escoliosis (Scoliosis Research Society) la define como una
curvatura lateral de la columna con rotación de las vértebras dentro de la curva.

CLASIFICACIÓN.

Escoliosis es un término descriptivo, no un diagnóstico y esto significa que debemos buscar cuál es la
causa de la deformidad.

Atendiendo a la etiología la escoliosis se clasifica en idiopática, congénita, neuromuscular y

sindrómica. Aproximadamente el 80% de los casos corresponden a escoliosis idiopáticas y en el resto
de los casos la escoliosis es un signo o síntoma de una amplia variedad de trastornos.

Es importante señalar que la escoliosis no se produce por llevar cargas pesadas, realizar actividades
atléticas, mantener posturas incorrectas o por discrepancia menor de la longitud de las piernas.

Escoliosis idiopática.

Definimos la escoliosis idiopática como aquélla en la que no podemos establecer la causa.

Clásicamente la escoliosis idiopática se ha dividido de acuerdo a la edad de inicio en:
Infantil: inicio entre el nacimiento y los 3 años
Juvenil: inicio entere los 4 y los 9 años
Adolescente: inicio entre los 10 años y la maduración esquelética.

No obstante se tiende a clasificar la escoliosis en dos grupos con una gran diferencia en su evolución
clínica:
De inicio temprano: antes de los 5 años. En este caso se desarrolla una deformidad
torácica importante y existe un alto riesgo de compromiso cardiopulmonar.
De inicio tardío: después de los 5 años. En este caso se trata de una cuestión de
apariencia y deformidad sin riesgo de compromiso cardiopulmonar. Es el tipo más
frecuente de escoliosis.

La escoliosis idiopática infantil ocurre con más frecuencia en niños, la curva suele ser torácica
izquierda y la gran mayoría se resuelven espontáneamente. La escoliosis idiopática del adolescente
ocurre más frecuencia en niñas y a menudo se manifiesta con una curva torácica derecha que
progresa durante el crecimiento rápido puberal. La escoliosis idiopática juvenil parece tener
características de la infantil y de la del adolescente, hasta el punto que algunos autores sostienen que
la escoliosis idiopática juvenil en los niños se asemeja mucho a la infantil y en las niñas a la del
adolescente.

La restricción de espacio en la cavidad torácica tiene un efecto variable en el desarrollo pulmonar

según la edad de aparición de la restricción. Es decir, cuando la escoliosis aparece de forma
temprana (antes de los cinco años) el número total de alvéolos aparece disminuido y de forma
secundaria el árbol vascular pulmonar se desarrolla de forma inapropiada; ello provocará hipertensión
pulmonar, hipertrofia cardiaca derecha y fallo cardíaco (cor pulmonale). Sin embargo, cuando la
escoliosis aparece por encima de los 5 años, la función pulmonar permanece normal, aún en curvas
con magnitudes altas (incluso hasta los 100 grados).

Historia natural de la escoliosis idiopática.

Respecto a la evolución de la curva, la gran mayoría de las curvas infantiles se resuelven
espontáneamente (hasta el 92% de los casos según las series); ello es especialmente cierto en
curvas torácicas y toracolumbares, mientras que las dobles curvas tienen un potencial de progresión
claro. Metha observó que mirando la inclinación de las costillas a cada lado de la vértebra apical,
podía diferenciar las curvas con tendencia a progresar. Si la diferencia de ángulo de nacimiento de la
costilla superaba 20 grados, la tendencia a progresión era alta (50%).

La diferencia de ambos ángulos determina la

progresión de la curva. Si la diferencia es menor de 20
grados, sólo el 15 % de las curvas progresará. Si la
diferencia es superior a 20 grados, el 50% de las
curvas progresará.

La escoliosis idiopática juvenil tiende a progresar en la mayoría de los casos llegando a valores de
deformidad más altos que la escoliosis del adolescente, ya que el paciente es más inmaduro y tiene
más potencial de crecimiento. Sólo algunas curvas no progresan, y podríamos considerarlas variantes
de la escoliosis infantil. En las curvas no tratadas, la progresión de la deformidad suele ser de unos 6
grados anuales en el período juvenil, mientras que con el tratamiento con corsé la progresión baja a
1-3 grados durante el período juvenil y aumenta a 4’5-11 durante el crecimiento rápido puberal. Son
indicadores de progresión los valores angulares superiores a 45 grados, la presencia de cifosis o el
ápex de la deformidad entre T8 y T10.

La escoliosis idiopática del adolescente tiene una prevalencia de curvas mayores de 10 grados que
oscila entre 0’5 y 3 por 100, y una prevalencia de curvas mayores de 30 grados que oscila entre 1’5 y
3 por 1000 adolescentes.

Si bien se han descrito varios patrones de curva, los cuatro principales, dependiendo de dónde se
localiza el ápex de la curva, son: torácica, lumbar, toracolumbar y doble curva mayor.
El riesgo de progresión de la deformidad viene determinado marcadamente por el potencial de
crecimiento del paciente, y también pero en menor grado por el tipo de curva. A mayor inmadurez
mayor riesgo de progresión. En general la menarquia constituye el punto a partir del cual la curva deja
de progresar o lo hace muy poco. En los niños el análogo a la menarquia es la aparición del vello
axilar.

Una vez finalizada la madurez esquelética, las curvas pueden continuar progresando durante toda la
vida dependiendo del tipo de curva y de la magnitud de la misma, siendo especialmente importante
en las curvas torácicas por encima de los 50 grados.

La incidencia de dolor de espalda en estos pacientes es comparable con la de la población general.

Se estima que un 1% requerirán cirugía por dolor de espalda, incidencia similar a la población
general. No hemos de olvidar que pueden aparecer curvas lumbares y toracolumbares de novo en la
edad adulta, que provocan dolor importante y requieren muchas veces corrección quirúrgica, pero no
son la evolución de una escoliosis idiopática del adolescente.

Respecto a la capacidad pulmonar, sólo en curvas torácicas existe una correlación directa entre la
magnitud de la curva y los efectos en la función pulmonar, provocando un patrón de tipo restrictivo,
especialmente aquellas que presentan un aplanamiento de la cifosis torácica. Sólo en pacientes con
curvas torácicas por encima de los 100 grados tienen riesgo de cor pulmonale y fallo ventricular
derecho.

La incidencia de problemas relacionados con el embarazo y el parto en pacientes con escoliosis

idiopática no es mayor que la de la población general.

Escoliosis congénita.

La escoliosis congénita es una deformidad vertebral provocada por la evolución y el crecimiento de

anomalías vertebrales presentes en el nacimiento.

El 80% de las anomalías son clasificables en:

Defectos de formación
Defectos de segmentación

Con gran frecuencia se asocian anomalías costales.

Encontramos dos tipos de defectos de formación:
1. Hemivértebra.
Pueden presentarse diferentes tipos de hemivértebra, que tendrán diferente potencial de
crecimiento y de provocar una deformidad:
Segmentada: 2º al año. >45º si son toracolumbares.
Semisegmentada: <40º a la maduración ósea.
Incarcerada: 20º a la maduración ósea.
No segmentada: no causa escoliosis.
Cuando la hemivértebra es torácica generalmente va acompañada de la costilla
correspondiente (hay diferente número de costillas en uno y otro lado).
Pueden existir hemivértebras únicas, múltiples, homolaterales (dos homolaterales
producen desviaciones de hasta 70º) o contralaterales, juntas o separadas.

2. Defecto parcial de formación: producen escoliosis suave de lenta evolución.

Entre los defectos de segmentación encontramos:

Bloque vertebral: poca deformidad (Klippel-Feil).
Barra unilateral: deterioran una media de 5º/año y muchas superan los 50º a los 10 años.

También pueden existir combinaciones de defectos de formación y de segmentación: una barra

unilateral asociada a una hemivértebra puede producir deformidades que llegan a los 60º a los 4
años.

Se han descrito numerosas anomalías asociadas.

Intraespinales: diastematomielia, quistes dermoides, teratomas, adhesiones aracnoideas...
Otras:
Sistema genitourinario (25%)
Patología cardiaca congénita
...

Pronóstico.
Tipo de anomalía vertebral: peor barra + hemivértebra o doble hemivértebra homolateral.
Lugar de la anomalía: torácica y toracolumbar menor evolución
Edad en el momento del diagnóstico: peor a más joven.

Escoliosis neuromuscular.

La Scoliosis Research Society ha clasificado estas escoliosis en neuropáticas y miopáticas. La

prevalencia de deformidad raquídea cuando existe un trastorno neuromuscular es muy alta, variando
entre el 25 y el 100% según el cuadro.
 Parálisis cerebral
Primera motoneurona Siringomielia
Lesión traumática medular
Neuropáticas Poliomielitis
Segunda motoneurona
Atrofia muscular espinal
Mielodisplasia
Primera y segunda motoneurona
Traumatismo medular
Artrogriposis
Miopáticas Distrofia muscular de Duchenne
Otras miopatías

Estos pacientes presentan otros muchos problemas médicos aparte de la deformidad espinal, como
contracturas, luxación de cadera, retraso mental, insensibilidad cutánea... Por ello precisan una
evaluación y tratamiento multidisciplinario.

La deformidad raquídea no está claramente relacionada con debilidad muscular (existen pacientes
con espasticidad y otros con flacidez) y no existe un patrón particular de deformidad asociado a un
patrón particular de afectación motora.

De hecho los patrones de curvas en este grupo son muy variados. Si bien en ocasiones las
deformidades son semejantes a las de las escoliosis idiopáticas, un patrón común de deformidad
consiste en una curva toracolumbar que se extiende hasta la pelvis, incluyendo el sacro como parte
de la curva. En general la deformidad se acompaña de cifosis, bien sea causada por colapso del
tronco o bien por rotación vertebral severa (si la vértebra apical rota 90º, la desviación lateral de la
misma se manifiesta como cifosis).

El curso de estas escoliosis depende en gran parte del curso de la enfermedad neuromuscular de
base. Existen patologías con progresión severa como la distrofia muscular de Duchenne y otras, que
aunque no sean progresivas de por sí, como la atrofia muscular espinal, causan debilidad progresiva
con el crecimiento porque la musculatura deja de poder controlar una extremidad que aumenta en
tamaño y peso. En general, hemos de considerar que las escoliosis neuromusculares progresan en
mayor medida que la escoliosis idiopática, y además siguen progresando en la edad adulta.

Los efectos a largo plazo de la deformidad espinal serán, por lo tanto, mucho más graves que en la
escoliosis idiopática: estos pacientes sufren una pérdida de la habilidad para sentarse y una pérdida
de la habilidad funcional, especialmente la manual; además, el efecto de la curva añadido al
compromiso pulmonar en pacientes con debilidad intercostal es devastador.

Escoliosis sindrómica o secundaria.

Existen numerosos procesos patológicos que pueden producir el desarrollo de una deformidad
raquídea.
La Scoliosis Research Society ha clasificado estas deformidades en los siguientes grupos:
Asociadas a defectos del tubo neural: mielomeningocele...
Neurofibromatosis
Mesenquimal: síndrome de Marfan...
Traumática: fracturas, postirradiación...
Contracturas de tejidos blandos: quemaduras...
Osteocondrodistrofias: acondroplasia...
Tumor: benigno o maligno
Enfermedad reumática
Relacionada con el área lumbosacra: espondilolistesis...
Toracogénica: postoracotomía...
Histérica
Funcional: debida a espasmo muscular...
La velocidad de desarrollo de la curva y la magnitud de la misma dependen del proceso patológico de
base. Mientras que la presencia de un osteoma osteoide puede provocar una escoliosis suave por
contractura muscular secundaria al dolor, la escoliosis de un tumor de origen neurológico puede ser
severa y de instauración muy rápida.

En la neurofibromatosis se han descrito dos tipos de escoliosis. Una asociada a trastornos distróficos
del hueso, casi siempre progresiva, y otra en ausencia de trastornos distróficos, que se comporta
como una escoliosis idiopática.

CLÍNICA.

Alteración estética más o menos evidente.

Dolor o fatiga: el 23% de los pacientes con escoliosis idiopática refieren a menudo ligera fatiga
muscular. Un 9% de los pacientes presentan una enfermedad de base que explique dolor más severo
(por ejemplo, espondilolistesis, tumor...)
Específica del tipo de escoliosis:
Debut precoz y progresivas: compromiso cardiopulmonar.
Congénita: asociación de otras malformaciones (cardíacas, renales...).
Neuromuscular: la del propio trastorno neuromuscular.
Sindrómica: la acompañante de la patología de base.

EXPLORACIÓN.

La exploración de la espalda incluye la observación en bipedestación, sedestación, decúbito supino y

decúbito prono.

Bipedestación.

La exploración comienza con la observación de la marcha, y la inspección del cuello, tronco y

extremidades para comprobar si están simétricas.

La diferencias de altura de los hombros, la prominencia de la escápula, la presencia de gibosidades,

la hipocifosis de la columna torácica, la asimetría de la cintura o la oblicuidad pélvica orientan a que
existe una deformidad vertebral.

Las anomalías en la piel, como las manchas café con leche orientan hacia una neurofibromatosis. Las
anomalías cutáneas de la línea media como mechones de pelo, depresiones, lipomas o
hemangiomas apuntan hacia un defecto de cierre posterior tipo mielomeningocele.

Para comprobar si existe oblicuidad pélvica el médico se coloca detrás del paciente. En presencia de
oblicuidad pelviana, se debe evaluar la dismetría de las extremidades inferiores.

La pérdida o disminución de la flexión lumbar puede medirse mediante la prueba de Schöber. Para
ello el médico se coloca detrás del niño y marca una línea a la altura de la articulación lumbosacra.
Después marca otra línea 5cm por debajo y 10cm por encima. Mide la distancia en bipedestación y
con el niño en inclinación anterior. Son normales incrementos de 6cm o más.

En condiciones normales la cabeza se encuentra centrada y equilibrada sobre el sacro por lo que una
plomada desde la nuca debe caer centrada entre ambas nalgas.

La observación en inclinación anterior (test de Adams) se realiza indicando al niño que se incline
hacia delante con los brazos colgando libremente y las piernas extendidas.
Esta maniobra hace aparentes las gibosidades dorsales o lumbares producidas por la rotación de los
cuerpos vertebrales en la escoliosis. Hay que tener presente que alrededor del 20% de los
adolescentes presentan asimetría de tronco en la prueba Adams, pero menos del 2% sufre escoliosis.
El escoliómetro es un inclinómetro que nos permite obtener una medición objetiva del ángulo de
rotación del tronco. Cuando se obtiene una medición igual o superior a 7º, se debe realizar una
exploración radiológica para documentar el diagnóstico de escoliosis.

La asimetría del tronco en la prueba de inclinación anterior acompañada de desviación lateral

(espasmo muscular asimétrico) es un indicador de una lesión vertebral (p.ej. tumor óseo, infección...)
requiere una evaluación más completa.

En el perfil deben identificarse las curvas fisiológicas de cifosis dorsal y lordosis cervical y lumbar.
La prueba de inclinación anterior del tronco también debe estudiarse vista de perfil: puede notarse un
aumento o disminución de la cifosis normal de la columna torácica.

Con el niño en bipedestación deben evaluarse las deformidades de los pies, especialmente el pie
cavo y deformidades progresivas. Debe evaluarse la fuerza de la flexión plantar (raíz S1) pidiendo al
paciente que se ponga de puntillas y la fuerza de la flexión dorsal (raíz L5) pidiendo al paciente que
camine de talones. El signo de Gower es un indicador de la debilidad de los músculos de la cintura
pelviana y para ello se observa cómo se agacha, o se sienta y cómo se levanta después.

Observando la espalda del paciente en bipedestación apreciaremos asimetrías en el pliegue lumbar

y asimetrías en la altura de los hombros. La rotación de los cuerpos vertebrales produce la
aparición de gibosidades que son más manifiestas en inclinación anterior.
La inclinación anterior debe ser completa porque nos pondrá de manifiesto la giba torácica al inicio
de la inclinación y la giba lumbar al final de la inclinación. Ambas gibas deben medirse con el
escoliómetro. Una angulación superior a 15 grados tiene una gran probabilidad de progresión.

Escoliosis torácica de 55 grados. Asimetría del pliegue lumbar. Gibosidad dorsal

 Maniobra de inclinación anterior normal.

La palpación de las espinosas puede poner de relieve defectos de cierre de los arcos posteriores o la
presencia de espondilolistesis al notar una prominencia sobre el sacro.

Sedestación.

El médico debe sentarse delante del niño e iniciar la evaluación en sentido craneocaudal.

En primer lugar se buscarán deformidades del cuello, cráneo y cara, y se evaluará la movilidad
cervical. El signo de L’Hermitte -sensación de descarga eléctrica a lo largo de la columna o
extremidades con la flexión de la cabeza- se asocia a tumores cervicales o medulares, esclerosis
múltiple, Pott... Un cuello corto con una implantación baja del cabello y una disminución de la
movilidad cervical se asocia a síndrome de Klippel-Feil.

Las anomalías craneofaciales se asocian a anomalías vertebrales. Una hendidura labiopalatina se

asocia en un 13% a malformaciones de la columna cervical. La displasia oculoauriculovertebral de
Goldenhar suele mostrar hemivértebras y sinóstosis vertebrales en cualquier punto de la columna
vertebral.

Con el paciente sentado debe evaluarse la asimetría y la vascularización de las extremidades

superiores.

Debe realizarse un completo examen neurológico de extremidades superiores e inferiores valorando

la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos profundos. Se debe realizar la
elevación recta de la pierna para comprobar si existe tensión radicular (análogo de la prueba de
Lasègue).

Decúbito supino y decúbito prono.

En decúbito supino se evalúa el abdomen y los reflejos cutáneos abdominales. Los reflejos
abdominales asimétricos asociados a escoliosis indican una posible siringomielia.

El dolor lumbar puede confundirse a menudo con el dolor de la cadera. Por ello deben valorarse la
movilidad de la cadera y las articulaciones sacroilíacas

Debe realizarse la elevación recta de la pierna para descartar compromiso radicular (positivo si
aparece dolor por cara posterior de la pierna a los 30º de elevación). Se completa el estudio
neurológico con la valoración de posible piramidalismo (clonus, babinsky).

Debe realizarse la medición del ángulo poplíteo para comprobar si existen acortamientos de la
musculatura isquiotibial. El ángulo varía con la edad pero lo consideramos normal hasta 30 grados y
claramente patológico por encima de 50 grados.
Se completa la exploración con la valoración de asimetrías de tamaño de las extremidades inferiores,
el examen vascular y la valoración de discrepancia de longitud con la prueba de Galeazzi (caderas
flexionadas a 90º y valoración de la altura de las rodillas).

Medición del ángulo poplíteo para la valoración

del acortamiento de la musculatura isquiotibial.
La cadera se coloca a 90º de flexión y se estira
la rodilla hasta que el paciente nota discomfort o
dolor. Se mide entonces el ángulo que falta
para conseguir la extensión completa de la
pierna. Por encima de 50 grados se considera
patológico.

Con el paciente en decúbito prono se realiza la prueba de estiramiento del nervio femoral. Consiste
en extender el muslo a la altura de la cadera con la rodilla en extensión; la aparición de dolor en el
muslo indica tensión radicular de raíces altas (L2-L3-L4)

También se realiza la prueba de Galeazzi invertida, con las caderas en extensión y las rodillas
flexionadas 90º para ver discrepancia de la altura de laspiernas.

Escoliosis neuromuscular.

La evaluación del paciente afecto de escoliosis neuromuscular es algo más compleja porque deben
estudiarse otras áreas además de la deformidad vertebral.

La exploración física se divide en tres áreas: evaluación general del paciente, evaluación ortopédica y
evaluación de la deformidad raquídea.

La evaluación general incluye datos de crecimiento, desarrollo puberal, inteligencia, vista, oído,
nutrición, capacidad pulmonar y otros aspectos concretos del trastorno neuromuscular de base.

La evaluación ortopédica general incluye el estudio articular, especialmente de las caderas, el estudio
de la función muscular y de la sensibilidad de las extremidades. Debe evaluarse la capacidad
ambulatoria, y clasificar los pacientes en deambulantes, con capacidad sólo para sentarse y sin
capacidad de sentarse.

La evaluación de la deformidad raquídea incluye el equilibrio de la curva, la inclinación de la pelvis y

la flexibilidad de la desviación.

Signos de sospecha de escoliosis no idiopática.

Escoliosis asociada a dolor intenso. Se debe obtener una historia clínica y una exploración física
detalladas, se debe realizar un estudio radiológico y se valorará el estudio por gammagrafía y
resonancia magnética. No obstante es importante diferenciar el dolor intenso del dolor leve o fatiga,
frecuente en muchas escoliosis idiopáticas.

Edad de aparición temprana, velocidad de progresión rápida o presencia de signos y síntomas

neurológicos son datos útiles para identificar una escoliosis no idiopática.
En los pacientes menores de 10 años rara vez encontramos signos neurológicos y la deformidad
puede ser el primer signo de una anomalía del tubo neural. La anomalía más frecuente en este grupo
es la siringomielia (dilatación del conducto raquídeo central), asociada a malformación de Chiari
(parte del tronco encefálico situado por debajo del agujero occipital).
Otros síntomas neurológicos como debilidad, alteraciones sensitivas o trastornos del equilibrio o la
marcha sugieren un compromiso medular (p. ej. Siringomielia, tumor, síndrome de la médula
anclada...)

La incapacidad para doblar el tronco hacia delante o la disminución franca de la movilidad pueden
obedecer a espasmo muscular por dolor y sugieren una causa subyacente de la escoliosis.

La alteración en la obtención de los reflejos osteotendinosos profundos como asimetría clara o

abolición, o la presencia de piramidalismo (clonus, babinsky alterados) son signos de sospecha de
patología neurológica. La abolición o asimetría en la obtención del reflejo cutáneo abdominal es signo
de siringomielia.

La presencia de alteraciones cutáneas como manchas café con leche sugiere una neurofibromatosis
y la presencia en la zona lumbar de mechones de piel, hemangiomas, lipomas u hoyuelos puede ser
indicativa de defectos de cierre del tubo neural.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Radiología convencional

La radiografía establece el diagnóstico de escoliosis sospechado por la historia clínica y la

exploración física.

La técnica básica consiste en la radiografía con proyecciones posteroanterior y lateral del raquis
completo en bipedestación incluyendo la parte superior de la pelvis para establecer el estadio de
Risser de madurez esquelética.

La apófisis de la cresta ilíaca se osifica en dirección lateromedial. Risser dividió la cresta ilíaca en
cuatro cuadrantes para establecer el grado de osificación de 1 a 4. El grado 0 indica la ausencia de
apófisis (inmadurez) y el grado 5 el cierre completo de la apófisis y su fusión con la cresta ilíaca (final
de la maduración). Los niños con grados 0 y 1 presentan la mayor probabilidad de progresión de la
escoliosis. Otra referencia para conocer el grado de maduración lo constituye el cartílago trirradiado
de la cadera, que suele cerrarse antes de la aparición de la apófisis ilíaca (grado 0 de Risser),
durante el período de crecimiento vertebral máximo.

Clasificación de Risser de la madurez esquelética

según el grado de osificación de la apófisis de la
cresta ilíaca.

La magnitud de la curva se determina por el método de Cobb: se traza una línea sobre el platillo
superior de la vértebra craneal y otra línea en el platillo inferior de la vértebra caudal. Se trazan las
perpendiculares y se mide el ángulo que forma su intersección. Los extremos de la curva
corresponden a las vértebras más inclinadas y menos rotadas. En el ápex está la vértebra más rotada
y menos inclinada. La rotación vertebral se mide en la proyección anteroposterior mediante el método
de Nash y Moe sobre la vértebra apical.
 Método de medición
de la magnitud de la
Método de medición de la rotación vertebral curva por el sistema
basado en la traslación de los pedículos. de Cobb.

En pacientes con dificultades para mantener la bipedestación, se realizan radiografías en decúbito

supino. Si el paciente se encuentra en silla de ruedas o tiene una dismetría importante, pueden
realizarse radiografías en sedestación o sedestación asistida, que equivalen a las radiografías en
bipedestación porque representan el efecto real de la gravedad sobre las curvas.

Las radiografías en inclinación lateral sirven para estudiar la flexibilidad de la deformidad y se utilizan
para indicar el tratamiento más adecuado. En niños con discapacidad o en curvas de gran magnitud
se utilizan las radiografías en tracción.

En algunas patologías concretas encontramos alteraciones radiológicas típicas. Así, por ejemplo, en
la neurofibromatosis son característicos: el festoneado vertebral, el afilamiento de los bordes
vertebrales, la rotación severa de la vértebra apical, el ensanchamiento del canal medular y del canal
foraminal, las costillas de lápiz y la forma de huso de las apófisis transversas.

Otras exploraciones complementarias.

Tomografía Computada.
Sobre todo el empleo de la TC tridimensional, permite el estudio detallado en el caso de escoliosis
congénitas graves.

Resonancia Magnética.
De utilidad en la evaluación del saco dural en escoliosis atípicas y en las malformaciones vertebrales.
Debe realizarse el estudio del raquis completo, porque las anomalías medulares no siempre asientan
en la zona de más deformidad.
Sus indicaciones precisas son: pacientes con escoliosis idiopática infantil o juvenil, escoliosis
congénita (malformaciones vertebrales) que requieran corrección quirúrgica, cuando existen
alteraciones neurológicas asociadas, defectos de cierre del tubo neural o neurofibromatosis. La
escoliosis idiopática torácica izquierda y la escoliosis idiopática en los varones se asocia en mayor
medida a alteraciones medulares que pueden representar una indicación para el estudio por
resonancia magnética.

Gammagrafía ósea.
Tiene poco papel en las escoliosis pero puede ser un método de estudio en el caso de sospecha de
infecciones o tumores que provoquen una escoliosis. Especialmente indicada en escoliosis
acompañadas de dolor.
 Osteoma osteoide en el arco posterior de T3. El
espasmo muscular mantenido por dolor provoca
la aparición de una deformidad lateral de la
columna.

Ecografía.
Resulta eficaz no como diagnóstico de escoliosis sino como cribado de las deformidades del aparato
urinario asociadas a escoliosis congénita (afectación en el 25%).

Pruebas de laboratorio.
De importancia cuando se sospecha una causa infecciosa, inflamatoria o tumoral.

TRATAMIENTO.

Básicamente existen tres opciones de tratamiento: observación, ortesisl y cirugía. La elección

dependerá del grado de curvatura, pérdida de función (no deambulantes), edad, maduración ósea y
etiología de la escoliosis.
La fisioterapia, la estimulación eléctrica y otros tratamientos conservadores no han demostrado tener
efecto sobre la evolución de la curva.

Escoliosis idiopática.
Basado en el grado de maduración y la magnitud de la curva, la Scoliosis Research Society
recomienda el siguiente protocolo de tratamiento:

Risser Magnitud de la curva Tratamiento recomendado

0 - 1 0 - 20 grados Observación
0 - 1 20 - 40 grados Corsé
2 - 3 0 - 30 grados Observación
2 - 3 30 - 40 grados Corsé
0 - 3 40 - 50 grados Corsé / cirugía (zona gris)
0 - 4 50 grados o superior Cirugía

Observación.
Está indicada la observación en curvas de baja magnitud. Debe realizarse cada 4-12 meses (según
maduración y ritmo de crecimiento del niño) y constar con un examen clínico y radiológico.

Igualmente, tras la maduración esquelética se recomienda el control evolutivo clínico y radiológico

cada cinco años en curvas por encima de 30 grados.

Tratamiento con corsé.

El objetivo del corsé es modificar el crecimiento vertebral mediante la aplicación de una fuerza
externa; por lo tanto sólo tiene sentido cuando aún quede un grado notable de crecimiento vertebral
(Risser 0-3).
La mayoría de estudios confirman que el corsé no tiene efecto en disminuir el grado de deformidad de
la curva. Sólo consigue evitar la progresión de la deformidad. En el mejor de los casos el resultado
final del tratamiento con corsé es mantener la curva en los grados de deformidad presentes al inicio
del tratamiento.

El tratamiento con corsé está indicado en niños en crecimiento con curvas progresivas por encima de
25-30 grados. En curvas de menor magnitud no tiene una acción clara porque las fuerzas que
aplicamos tienen acción sobre el tronco y no directamente sobre la columna. El límite superior de
deformidad en el que el corsé tiene una clara indicación es 45 grados. La mayoría de cirujanos insiste
en la necesidad de documentar las progresiones de más de 5 grados antes de colocar una ortesis
vertebral en curvas de 30 grados.

Existen diferentes diseños de corsé, con diferentes principios mecánicos de corrección.

El corsé de Milwaukee, desarrollado en la década de los 40 tiene un diseño funcional con apoyo
submentoniano y occipital y se basa en un concepto funcional de tracción vertebral con fuerzas
transversales mediante aplicación de soportes en el tronco.
El segundo tipo lo constituyen los corsés de contacto por debajo de los brazos, tipo Boston o
Cheneau. Actúan por moldeamiento directo del tronco con efecto antirotarorio, y su mayor
inconveniente es el control de las curvas altas torácicas porque los hombros no permiten actuar
directamente sobre la curva.
Por último tenemos un corsé de contacto pero modelado en hipercorrección y de uso exclusivo por la
noche, tipo Charleston. Su principal indicación son las curvas lumbares.

A B C

A) corsé de Milwaukee; B) corsé de Cheneau; C) corsé de Charleston.

Consideramos que la acción del corsé se produce debido a una fuerza correctiva constante que
moldea el tronco y la columna durante el crecimiento. Por ello debe utilizarse durante 23 horas al día.
Sólo cuando el paciente muestra una maduración esquelética avanzada puede disminuirse su
utilización a 17 horas al día.

Aunque el tratamiento de la escoliosis mediante el uso de corsés está en continuo cambio, la mayoría
de centros aceptan su eficacia en curvas progresivas en adolescentes esqueléticamente inmaduros.

Tratamiento quirúrgico.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática incluyen la mejoría de la alineación
y del balance de la columna y la prevención de la progresión de la deformidad.

Básicamente consiste en conseguir una fusión vertebral sólida en la postura de máxima corrección
posible. Toda cirugía se acompaña de instrumentación metálica cuyo objetivo es fijar la columna en la
postura de reducción conseguida y mantener esta postura hasta que se ha producido la fusión
vertebral.
Existen diversos sistemas de fijación metálica y de hecho los avances tecnológicos y los métodos
quirúrgicos tienden a cambiar, a desarrollarse, más rápido que la recogida de los resultados de estas
cirugías.
La cirugía está indicada en aquellas curvas que sobrepasan los 50 grados, porque por encima de
estos valores angulares existe progresión de la curva más allá de la maduración esquelética y existe
más incidencia de dolor de espalda.

La columna puede abordarse vía anterior, vía posterior o por doble vía. Como norma general,
indicamos una artrodesis vertebral por abordaje posterior en las escoliosis con magnitud entre 50 y
70-80 grados y con una maduración avanzada (Risser 3-4). Esta es la cirugía más frecuente. Durante
la cirugía anclamos fuertemente las fijaciones metálicas a la columna, mediante ganchos, tornillos y
alambres sublaminares. Colocamos unas barras moldeando la curva de la columna y aportamos
aundante injerto óseo para que se produzca la fusión vertebral.

Escoliosis idiopática del adolescente. Artrodesis posterior instrumentada con barras. Anclaje superior
mediante ganchos, anclaje intermedio mediante alambres y anclaje inferior mediante tornillos
pediculares.

El abordaje anterior de la columna vertebral consiste en la exéresis del disco intervertebral

(discectomía anterior) y la colocación de injerto óseo en este espacio para conseguir la unión entre
las vértebras (artrodesis intersomática anterior).
El objetivo de la cirugía es doble: por un lado permite flexibilizar una curva muy rígida (permitiendo
mayor corrección) y por otro asegura la fusión vertebral. La cirugía anterior está indicada, por lo tanto,
en curvas de gran magnitud (por encima de 70-80 grados), en curvas muy rígidas y en casos de
inmadurez esquelética (para evitar que exista un crecimiento anterior de una columna fusionada sólo
por detrás).
Generalmente la cirugía anterior de la columna es complementaria del abordaje posterior, pero en
algunas curvas (lumbares sin componente torácico rígido), puede ser el único abordaje.

La instrumentación sin artrodesis es una técnica que se aplica en niños pequeños en los que aún
queda mucho crecimiento vertebral y en los que la curva progresa de forma severa y progresiva.
Consiste en la colocación de un sistema metálico de anclaje que alinea parcialmente la columna, pero
sin realizar fusión vertebral para permitir el crecimiento vertebral. El sistema está dotado de unos
conectores que permiten alargar el montaje cada 6-12 meses. Cuando el paciente ha alcanzado
mayor crecimiento y madurez esquelética se realiza la fusión ósea definitiva, generalmente por doble
vía.

Esta cirugía es muy exigente y no está exenta de posibles complicaciones. La más temida es la lesión
neurológica por daño directo medular o radicular. Generalmente se realiza un control neurológico
intraquirúrgico continuo mediante estudio de potenciales evocados para asegurar que no se produce
daño nervioso. Otras complicaciones son la colocación incorrecta del material de instrumentación, la
infección o la selección incorrecta del nivel de fusión.

Izquierda: abordaje posterior

con preparación de las
articulares posteriores para
favorecer la artrodesis
vertebral. Obtención de injerto
óseo de las apófisis espinosas.

Derecha: abordaje anterior con

discectomía intervertebral. Ese
espacio se rellena de injerto
óseo obtenido de costilla.

En ocasiones practicamos cirugía torácica de resección de la deformidad costal para resecar la

gibosidad en el ápex de la curva (toracoplastia).

Toracoplastia de la
convexidad. Resección de la
parte más deformada varias
costillas.

Desde hace poco se están utilizando anclajes torácicos (sistema de expansión torácica de Campbell),
que permiten realizar cirugía de corrección de la escoliosis sin abordar directamente la columna
vertebral.
 Sistemas de expansión torácica
de Campbell.

Escoliosis congénita.

En las escoliosis congénitas las ortesis son poco o nada efectivas. Se utilizan únicamente en algunos
casos para control de las curvas compensatorias superior e inferior.

La cirugía está indicada cuando la deformidad progresa, en un niño en crecimiento y si la deformidad

alcanza los 30 grados. Hay que pensar que, a diferencia de la escoliosis idiopática, la existencia de
malformaciones congénitas hace muy rígida la curva y no permite la corrección de la deformidad por
simple manipulación e instrumentación quirúrgica.

Existen diferentes posibilidades quirúrgicas:

Artrodesis in situ: generalmente consiste en una fusión vertebral por doble vía, instrumentada,
con la deformidad que presenta el paciente en ese momento (sin corrección).
Hemiepifisiodesis (hemivértebra): consiste en el cierre quirúrgico de las zonas de crecimiento
vertebral de la convexidad en un intento de que el crecimiento de la concavidad provoque
corrección de la curva. Su evolución es poco predecible.
Escisión de la hemivértebra. De elección en niños pequeños con hemivértebras lumbares. La
vertebrectomía torácica tiene un altísimo riesgo de lesión neurológica.
Osteotomía, vertebrectomía, corrección y artrodesis.

Escoliosis congénita por hemivértebra

derecha L2. Vertebrectomía y artrodesis
posterior instrumentada.
Escoliosis neuromuscular.

Observación siempre ante todo paciente con alteración neuromuscular debido al alto índice de
aparición de escoliosis.
En pacientes con capacidad sólo para sentarse: adaptación de las sillas con moldes para evitar el
derrumbe y controlar la curva durante el período de crecimiento con el objetivo de retrasar la cirugía
lo máximo posible.
Los pacientes con capacidad de deambular precisan control ortésico con las mismas indicaciones.
En ocasiones no es necesario el uso del corsé a tiempo completo: en las curvas flexibles colocamos
el corsé sólo cuando el paciente está incorporado para evitar el derrumbe; por la noche, en la cama
puede quitárselo.

La cirugía en estos pacientes tiene unas características especiales.

La evaluación prequirúrgica debe prestar especial atención al la función respiratoria, al estado
nutricional y a la habilidad funcional global del paciente. En ocasiones no puede explorarse la
capacidad pulmonar debido a la poca colaboración o a la debilidad de la musculatura intercostal; en
estos casos debe obtenerse una buena historia de las infecciones respiratorias.

Comparada con la cirugía en la escoliosis idiopática, la artrodesis vertebral en la escoliosis

neuromuscular suele hacerse en edad más temprana y las fusiones son más largas.
Cuando el paciente es capaz de caminar, la cirugía suele parecerse más a la de la escoliosis
idiopática, pero cuando el paciente no camina, la artrodesis llega hasta la pelvis.
Es muy frecuente la cirugía mediante doble vía (anterior y posterior) y la pérdida hemática es siempre
mayor, por el doble abordaje y por el estado muscular y óseo. Estos pacientes requieren hueso de
banco para asegurar una fusión ósea (tienen un hueso pobre y unas crestas ilícas débiles).

Los problemas en el postoperatorio son frecuentes, especialmente las complicaciones respiratorias

(atelectasias, infección), el íleo intestinal, los problemas de cadera y los problemas de fusión
(desviación más allá de la zona de fusión, fallos de fusión...).

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