TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

18-01-2021 1220016408780001 Ani marlina

18-01-2021 1220010410990001 sari wahyuni
18-01-2021 1220015012700002 Khoirus
Irna
18-01-2021 1220014107900004
18-01-2021 1220016006680001 Bainur
18-01-2021 1220011004780001 sayang
18-01-2021 1220015405780001 Rodia
18-01-2021 1220011108680001 Rohman
18-01-2021 1220012404740001 Satia Namora
18-01-2021 220015103750002 Kalsum
18-01-2021 1220014501930001 Ainun
18-01-2021 1220016010700001 suarni
18-01-2021 1220011704840001 M.hot
18-01-2021 1220010202901001 Mansor Ritonga
18-01-2021 1220015210930001 Lenni Mariani
18-01-2021 1220015204900001 Nurianti Pasaribu
18-01-2021 1220010803720001 Lappo
18-01-2021 1220015105750001 Rosnilawati
18-01-2021 1220015510850004 Ainur
18-01-2021 1220015004830001 Nur Asiah
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

24-08-1978 PEREMPUAN Sumatera_utara

04-10-1999 PEREMPUAN Sumatera_utara
10-12-1970 PEREMPUAN Sumatera_utara
02-07-1990 PEREMPUAN Sumatera_utara
20-06-1968 PEREMPUAN Sumatera_utara
10-04-1978 LAKI-LAKI Sumatera_utara
14-05-1978 PEREMPUAN Sumatera_utara
11-08-1968 LAKI-LAKI Sumatera_utara
24-04-1974 LAKI-LAKI Sumatera_utara
11-03-1975 PEREMPUAN Sumatera_utara
05-01-1993 PEREMPUAN Sumatera_utara
20-10-1970 PEREMPUAN Sumatera_utara
17-04-1984 LAKI-LAKI Sumatera_utara
02-02-1990 LAKI-LAKI Sumatera_utara
12-10-1993 PEREMPUAN Sumatera_utara
12-04-1990 PEREMPUAN Sumatera_utara
08-03-1972 LAKI-LAKI Sumatera_utara
11-05-1975 PEREMPUAN Sumatera_utara
15-10-1985 PEREMPUAN Sumatera_utara
10-04-1983 PEREMPUAN Sumatera_utara
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS)

Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN

Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
Kab. Padang Lawas Utara SABABANGUNAN
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA BERTANI MENIKAH

SLTA BERTANI MENIKAH
SLTA BERTANI MENIKAH
SLTP BERTANI MENIKAH
SD BERTANI MENIKAH
SLTA BERTANI MENIKAH
SD BERTANI MENIKAH
SMA BERTANI MENIKAH
SLTP KEPALA DESA SABABANGUNAN MENIKAH
SLTP BERTANI/IBUK KADES MENIKAH
SD BERTANI MENIKAH
SLTA BERTANI MENIKAH
SLTA BERTANI MENIKAH
SLTP BERTANI MENIKAH
SLTP BERTANI MENIKAH
SD BERTANI MENIKAH
SD BERTANI MENIKAH
SD BERTANI MENIKAH
SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD BERTANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

HIPERTENSI DIABETES MELETUS

LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

75 145 50 90 150
80 150 55 90 140
80 150 59 90 130
75 159 70 108 90
80 125 60 95 130
80 173 95 112 120
90 149 59 93 350
80 162 70 98 166
85 163 62 83 130
70 158 65 98 100
76 150 50 77 130
94 147 65 98 80
80 159 70 92 105
75 163 65 96 120
80 150 55 90 130
80 150 56 90 125
75 155 59 91 100
85 150 55 91 120
75 146 60 77 110
80 147 64 98 135
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA