FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Tri Dewi Ratnasari

Tempat Praktek : Ruang Aster

Tanggal : 11 Oktober 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. C Suku : Jawa

Umur : 45th Pendidikan : SD

Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Swasta

Alamat : Sungai Pinang Lama Bekerja : 16th

Status Perkawinan : Menikah Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2021

Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2021

Sumber Informasi : Tn. C

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Tn. C di bawa ke IGD oleh istri nya dengan keluahan Tn. C mengalami nyeri ± 3 hari pada area
ekstermitas ibu jari tangan kiri dan terlihat bengkak dan kemerahan, didapatkan hasil TTV: TD:
100/86 mmHg, N: 80x/m, RR: 20x/m, S: 36,0⁰C, SpO2: 98%, GCS: E: 4, M: 6, V: 5, hasil PCR negatif (-),
hasil EKG: Normal Sinus Rhythm. Alat yang di gunakan untuk trasfer Tn. C ke ruang Aster menggunakan
kursi roda

2. Riwayat penyakit sekarang:

Tn. C di rawat diruang Aster sejak tanggal 10 Oktober 2021 pada pukul 13:33 WITA, dilakukan
pengkajian tanggal 11 Oktober didapatkan hasil pengkajian, Tn. C mengatakan nyeri pada area ibu
jari nya. P: Nyeri karena adanya luka karena terkena percikan las, Q: Rasanya seperti di sayat-sayat,
R: Ibu jari tangan kiri, S: 4, T: Hilang timbul, didapatkan hasil TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 109x/m, RR:
20x/m, S: 36,0⁰C, SpO2: 98%, GCS: E: 4, M: 6, V: 5 (composmentis)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. C pernah mengalami DM tipe 2 pada tahun 2018

Genogram:
 Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal dunia
: Tinggal satu rumah
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Tn. C di diagnosa penyakit DM tipe 2 (ulkus diabetikum) dan sudah menjalani pemeriksaan
penunjang:

 Cek DL (Tanggal: 10 Oktober 2021, Jam: 14.55)

 GDS cito : 412mg/dl (Tanggal: 10 Oktober 2021, Jam: 15.40)
 Rencana OP debridement (Tanggal: 11 Oktober 2021, Jam: 13.00)

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Tn. C tidak begitu mengerti dengan penyakit yang sedang di deritanya, sehingga Tn. C berobat ke
RS untuk mendapat perawatan dan tindakan yang tepat

2. Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS:

Diit DM 1.900 kal

Intake makanan:

Tn. C makan 3 x sehari

Intake cairan:

Tn. C minum air mineral1.000 – 1.600ml sehari

Pola eliminasi

a.Buang air besar

Tn. C bab 2 x sehari
b.Buang air kecil
Tn. C bak 4 – 5 x sehari

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

2
 Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum ✓

Mandi ✓

Toileting ✓

Berpakaian ✓

Mobilitas di tempat tidur ✓

Berpindah ✓

Ambulasi/ROM ✓
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi:

Tn. C tidak terpasang alat bantu oksigen

Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Tn. C tidur setiap 3 jam sekali, Tn. C mengatakan kualitas tidurnya kurang baik dan tidak nyenyak
karena rasa nyeri yang dirasakan pada area ibu jari

Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan Tn,C kabur (lapang pandang Tn. C 2 dioprti) , Pendengaran baik, Pengecapan baik,
Sensasi baik

Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Tn. C mengatakan cemas akan penyakit yang di deritnya saat ini, Tn. C terlihat bersih dan rapi

Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Tn. C memiliki 2 orang anak, Tn. C tidak menggunakan alat kontrasepsi

Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Tn. C kooperatif saat di ajak berbicara

Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Manajemen koping Tn. C baik

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

3
 Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Nilai yang dianut oleh Tn. C adalah sopan dan santun, Tn. C seorang muslimin, Tn, C rutin sholat 5
waktu

IV. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan

Auskultasi keluhan yang dirasakan saat ini

TD : 140/90 mmHg, N : 109x/m RR : 20x/m S : 36,0⁰c BB/TB : 55kg/165cm

Kepala:

Kulit kepala bersih (tidak ada ketombe), warna rambut hitam dan sedikit beruban, tidak ada benjolan
diarea kepala

Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan

 Berkurang  Ganda  Kabur  Buta/ gelap

Visus: 2 dioptri

▪ Sklera ikterik : (ya/tidak)

▪ Konjungtiva : (anemis/ tidak anemis)

▪ Nyeri : (ya/tidak), intensitas : -

▪ Kornea : jernih/keruh/berbintik

▪ Alat bantu : tidak ada/lensa kontak/kaca mata

b. Pendengaran

 Normal  Berdengung  Berkurang  Alat bantu  Tuli

Keluhan lain:

Tidak ada

c. Hidung:

Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada penumpukan sekret

d. Mulut/Gigi/Lidah:

Mulut bersih, gigi bersih dan tidak ada kalies gigi

e. Leher :

Nadi karotis teraba dan tidak ada pembengkakan KGB

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

4
f. Respiratori

a. Dada :

Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan

b. Batuk : ya/tidak ;produktif/tidak produktif

Karakteristik Sputum : tidak ada produksi sputum

Napas bunyi : vesikuler/lainnya, jelaskan

▪ Sesak napas saat :

➢ Ekspirasi ➢ Inspirasi ➢ Istirahat ➢ Aktivitas

Tipe pernapasan :

 Perut  Dada  Biot

 Kussmaul  Cynestokes  Lainnya

Frekuensi nafas : x/mnt

Penggunaan otot-otot asesori: (ya/tidak), Napas Cuping Hidung: tidak

Fremitus: vibrilasi normal

Sianosis : (ya/ tidak)

▪ Keluhan Lain:

Tidak ada

g. Kardiovaskular

Riwayat Hipertensi : ya Masalah jantung : tidak ada

Demam Rematik : tidak ada Bunyi Jantung : LUP-DUP

Frekuensi : 78 bpm Irama : Normal

Kualitas : Normal Murmur : Tidak ada

 Nyeri dada : tidak ada Intensitas : tidak ada

 Palpitasi  Pusing  Cianosis

▪ Capillary refill : ≤ 2 det

 Riwayat Keluhan lainnya : tidak ada

▪ Edema, lokasi : tidak ada grade : tidak ada

▪ Hematoma, lokasi : tidak ada

h. Neurologis

Rasa ingin pingsan/ pusing: tidak ada Sakit Kepala: tidak ada

Lokasi nyeri : area abdomen Frekuensi : hilang timbul dan menetap

▪ GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik =6

▪ Pupil : isokor/unisokor

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

5
 ▪ Reflek cahaya : baik

• Sinistra : +/- cepat/lambat

• Dextra : +/- cepat/lambat

▪ Bicara :

 Komunikatif  Aphasia  Pelo

▪ Keluhan lain :

 Kesemutan  Bingung  Tremor  Gelisah  Kejang

Koordinasi ekastemitas

 Normal  Paralisis, Lokasi :  Plegia, Lokasi :

Keluhan lain:

Tidak ada

i. Integumen

▪ Warna kulit

 Kemerahan  Pucat  Sianosis  Jaundice  Normal

Kelembaban :

 Lembab  Kering

▪ Turgor : elastis / tidak elastic

 > 2 detik  < 2 detik

Keluhan lain :

Tidak ada

j. Abdomen
Nyeri Tekan : tidak ada

Lunak/keras : lunak

Massa : ukuran/ Lingkar Perut: 60cm

Bising usus : 15x/m

Asites : tidak

Keluhan lain : tidak ada

k. Muskuloskeletal
Nyeri otot/tulang, lokasi : tidak ada intensitas :tidak ada

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

6
 Kaku sendi, lokasi : tidak ada
Bengkak sendi, lokasi : tidak ada
Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : tidak ada
Alat bantu, jelaskan : tidak ada
Pergerakan terbatas, jelaskan : tidak ada
Keluhan lain, jelaskan : tidak ada

l. Seksualitas

Aktif melakukan hubungan seksual: ya

Penggunaan alat kontrasepsi: tidak

Masalah/kesulitan seksual: tidak ada

Perubahan terakhir dalam frekuensi: tidak ada

Wanita:
Usia Menarche : lamanya siklus : durasi :
Periode menstruasi terakhir : Menopouse :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri:
PAP smear terakhir:

Pria
Rabas penis : tidak ada
Gangguan prostat : tidak ada

Sirkumsisi : ya
Vasektomi : tidak ada

Impoten; tidak ada

Ejakulasi dini : tidak ada

V. Program terapi:

Iv Nacl 500cc/hari Metoklropamid 2 x 1gr

Ranitidine 2 x 1gr Insulin:

Santagesik 3 x 1gr - Novoropid 3 x 8 unit

- Lantus 0-0-10 unit
Seftriakson 2 x 1gr

Metamizole 3 x 1gr

Metonidazole 3 x 500gr

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

7
 Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)

Hasil : PCRnegatif (-)

Pemeriksaan lab (Tanggal: 10 Oktober 2021)

Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 20.48 4.80-10.80
Eritrosit 4.87 4.70-6.10
Hemoglobin 14.3 14.0-18.0
Hematokrit 41.6 37.0-54.0
GDS 526 <200

Samarinda, Oktober 2021

Perawat

(Tri Dewi Ratnasari)

VI. Analisa Data

No Data Penunjang Kemungkinan Masalah
Penyebab

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

8
1. Data Subjektif : Insersi benda (terkena Nyeri akut
las)
Tn. C mengatakan nyeri pada area
↓
ibu jari
Luka pada ibu jari
P: Nyeri karena adanya luka ↓
karena Pasien DM
terkena percikan las ↓
Q: Rasanya seperti di sayat-sayat Hiperglikemia
R: Ibu jari tangan kanan ↓
S: 4 Glukosa darah
T: Hilang timbul meningkat
↓
Data Objektif : Osmolaritas
Tn. C terlihat tegang, meringis dan meningkat
tangan kiri Tn. C tampak bengkak ↓
dan kemerahan Suplai darah + O2 ke
perifer lambat
TTV: ↓
TD: 140/90 mmHg Luka tidak sembuh-
N: 109x/m sembuh

2 Data Subjektif : Pasien DM Kerusakan integritas

↓ kulit/jaringan
Tn. C mengatakan ada luka pada
Insersi percikan las
ibu jari di tangan kiri
↓
Luka pada ibu jari
Data Objektif : ↓
 Terlihat luka pada ibu jari Luka tidak sembuh-
tangan kiri Tn. C sembuh
 Tangan Tn. Ctampak bengkak
dan adanya kemerahan pada
area ibu jari

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

9
3 Data Subjektif : DM tipe 2 Risiko infeksi
↓
Tn. C mengatakan luka tidak
Sel beta pankreas
kunjung sembuh ± 3 hari
hancur
↓
Data Objektif : Defisiensi insulin
Terdapat pus pada ibu jari Tn. C ↓
Anabolisme perotein
TTV: menurun
S: 36,0⁰C ↓
Kerusakan antibodi
Hasil lab: kekebalan tubuh
Leukosit: 20.48

4 Data Subjektif : DM tipe 2 Resiko ketidakstabilan

↓ kadar glukosa darah
Tn. C mengatakan sering merasa
Sel beta pankreas
lelah
hancur
↓
Data Objektif : Defisiensi insulin
Tn. C tampak lelah dan lesu ↓
Hiperglikemia
GDS : 526 ↓
Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

10
5 Data Subjektif : DM tipe2 Defisit pengetahuan
↓
Tn. C mengatakan tidak tahu
Kurang terpapar
dengan penyakit yang Tn. C derita
informasi
saat ini
↓
Tn. C mengatakan apakah Tn. C Kurang pengetahuan
bisa sembuh?

Data Objektif :
Terlihat Tn.C seperti orang
bingung saat di tanya tentang
penyakit yang sedang di derita
saat ini

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

11
VII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit/jaringan
3. Risiko infeksi

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja

12

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut
D.0077
Pengertia
n
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak
atau lambat dan
berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan
RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tingkat nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8jam diharapkan
Intervensi
tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil
No Cukup Sedang Cukup Manajemen nyeri
Menurun Meningkat
. Menurun Meningkat
1 Keluhan nyeri Tindakan
1 2 3 4 5 Obserfasi
2 Meringis 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik durasi,
1 2 3 4 5 frekuensi, kualitas dan intensitas nyari
3 Gelisah 1.2 Identifikasi skala nyeri
1 2 3 4 5 1.3 Identifikasi respon nyeri non verbal
Cukup Cukup 1.4 Identifikasi faktor yang memperberat dan
No. Memburuk sedang Membaik memperingan nyeri
Memburuk Membaik
1 Frekuensi nadi 1.5 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
1 2 3 4 5 tentang nyeri
2 Pola napas
1 2 3 4 5
3 Tekanan darah
1 2 3 4 5
4 Pola tidur
1 2 3 4 5
 Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan integritas Integritas kulit dan jaringan
kulit/jaringan
D.0192 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8jam
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat
Pengertian Kriteria Hasil
Kerusakan kulit (dermis Cukup Sedang Cukup Perawatan integritas kulit
No. Menurun Meningkat
dan/atau epidermis) atau Menurun Meningkat
Intervensi
jaringan (mukosa, kornea, 1 Perfusi jaringan Tindakan
fasia, otot, tendon, tulang, 1 2 3 4 5 Observasi
kartilago, kapsul sendi Cukup 1.1 Identifikasi penyebab gangguan integritas
Cukup
dan/atau ligamen) No. Meningkat Meningka Sedang Menurun kulit
Menurun
t
1 Kerusakkan jaringan
1 2 3 4 5 Terapeutik
2 Kerusakan lapisan kulit 2.1 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
1 2 3 4 5 2.2 Gunakan produk berbahan pertolium atau
3 Nyeri minyak pada kulit kering
1 2 3 4 5 2.3 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
 Cukup
Memburu Cukup
No. Memburu Sedang Membaik
k Membaik
k
1 Suhu kulit
1 2 3 4 5
2 Sensasi
1 2 3 4 5

Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Resiko infeksi Tingkat infeksi
D.0142 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8jam diharapkan
Intervensi
tingkat infeksi menurun
Pengertia Kriteria Hasil
n
Berisiko mengalami No Cukup Sedang Cukup Pencegahan infeksi
Menurun Meningkat
peningkatan terserang . Menurun Meningkat
organisme patogenik 1 Kebersihan tangan Tindakan
1 2 3 4 5 Observasi
2 Kebersihan badan 1.1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
1 2 3 4 5 sistemik
Cukup Cukup
No. Meningkat Sedang Meningkat Terapeutik
Meningkat Menurun
1 Nyeri 2.1 Batasi jumlah pengunjung
1 2 3 4 5 2.2 Berikan perawatan kulit pada area edema
2 Bengkak 2.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
1 2 3 4 5
No. Kultur area luka
Cukup Cukup
1 Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
1 2 3 4 5
Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 16
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. Nyeri akut 11/10/2021 14.30 o Identifikasi lokasi, karakteristik Data Subjektif :

durasi, frekuensi, kualitas dan Tn. C mengatakan nyeri pada area ibu jari
intensitas nyari
o Identifikasi skala nyeri P: Nyeri karena adanya luka karena
o Identifikasi faktor yang terkena percikan las
memperberat dan memperingan Q: Rasanya seperti di sayat-sayat
nyeri R: Ibu jari tangan kanan
o Identifikasi pengaruh pada kualitas S: 4
nyeri T: Hilang timbul
o Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan Data Objektif :
o Monitoring efeksamping Tn. C terlihat tegang dan meringis dan
pemberiaan analgetik tampak luka di ibu jari tangan kiri Tn. C
o Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangirasa nyeri TTV:
o Kontrol lingkungan yang TD: 140/90 mmHg
memperberat rasa nyeri N: 109x/m
o Fasilitasi istirahat tidur
o Jelaskan penyebeb, periode dan Assesmen: Nyeri akut
pemicu nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
mandiri intervensi)
o Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 o kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Gangguan 11/10/2021 14.30 o Identifikasi penyebab gangguan Data Subjektif :
integritas integritas kulit Tn. C mengatakan ada luka pada ibu jari di
kulit/jaringan o Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah tangan kiri
baring
o Gunakan produk berbahan
pertolium atau minyak pada kulit Data Objektif :
kering Terlihat luka pada ibu jari tangan kiri Tn. C
o Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
Assesmen : Gangguan integritas
kulit sensitip
kulit/jaringan
o Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
o Anjurkan minum air yang cikup Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
o Anjurkan meningkatkan asupan intervensi)
nutrisi
o Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
o Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
3. Risiko infeksi 11/10/2021 14.30 o Monitor tanda dan gejala infeksi Data Subjektif :
lokal dan sistemik Tn. C mengatakan luka tidak kunjung
o Batasi jumlah pengunjung sembuh ± 3 hari
o Berikan perawatan kulit pada area
edema
o Cuci tangan sebelum dan sesudah Data Objektif :
kontak dengan pasien dan Terdapat pus pada ibu jari Tn. C
lingkungan pasien
o Pertahankan teknik aseptik pada TTV:
pasien berisiko tinggi S: 36,0⁰C
o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Ajarkan cara mencuci tangan Hasil lab:
dengan benar Leukosit: 20.48
o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka oprasi Assesmen : Resiko infeksi
o Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
o Anjurkan meningkatkan asupan intervensi)
cairan
 No.DX Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

4. Nyeri akut 12/10/2021 14.30 o Identifikasi lokasi, karakteristik Data Subjektif :

durasi, frekuensi, kualitas dan Tn. C mengatakan nyeri pada area ibu jari
intensitas nyari
o Identifikasi skala nyeri P: Nyeri karena adanya luka karena
o Identifikasi faktor yang terkena percikan las
memperberat dan memperingan Q: Rasanya seperti di sayat-sayat
nyeri R: Ibu jari tangan kanan
o Identifikasi pengaruh pada kualitas S: 4
nyeri T: Hilang timbul
o Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan Data Objektif :
o Monitoring efeksamping Tn. C terlihat tegang dan meringis dan
pemberiaan analgetik tampak luka di ibu jari tangan kiri Tn. C
o Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangirasa nyeri TTV:
o Kontrol lingkungan yang TD: 130/90 mmHg
memperberat rasa nyeri N: 102x/m
o Fasilitasi istirahat tidur
o Jelaskan penyebeb, periode dan Assesmen: Nyeri akut
pemicu nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
mandiri intervensi)
o Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 o kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
5. Gangguan 12/10/2021 14.30 o Identifikasi penyebab gangguan Data Subjektif :
integritas integritas kulit Tn. C mengatakan ada luka pada ibu jari di
kulit/jaringan o Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah tangan kiri
baring
o Gunakan produk berbahan
pertolium atau minyak pada kulit Data Objektif :
kering Terlihat luka pada ibu jari tangan kiri Tn. C
o Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
Assesmen : Gangguan integritas
kulit sensitip
kulit/jaringan
o Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
o Anjurkan minum air yang cikup Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
o Anjurkan meningkatkan asupan intervensi)
nutrisi
o Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
o Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
6. Risiko infeksi 12/10/2021 14.30 o Monitor tanda dan gejala infeksi Data Subjektif :
lokal dan sistemik Tn. C mengatakan luka tidak kunjung
o Batasi jumlah pengunjung sembuh ± 3 hari
o Berikan perawatan kulit pada area
edema
o Cuci tangan sebelum dan sesudah Data Objektif :
kontak dengan pasien dan Terdapat pus pada ibu jari Tn. C
lingkungan pasien
o Pertahankan teknik aseptik pada TTV:
pasien berisiko tinggi S: 36,0⁰C
o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Ajarkan cara mencuci tangan Hasil lab:
dengan benar Leukosit: 20.48
o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka oprasi Assesmen : Resiko infeksi
o Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
o Anjurkan meningkatkan asupan intervensi)
cairan
No.DX Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

7. Nyeri akut 13/10/2021 14.30 o Identifikasi lokasi, karakteristik Data Subjektif :

durasi, frekuensi, kualitas dan Tn. C mengatakan nyeri pada area ibu jari
intensitas nyari
o Identifikasi skala nyeri P: Nyeri karena adanya luka karena
o Identifikasi faktor yang terkena percikan las
memperberat dan memperingan Q: Rasanya seperti di sayat-sayat
nyeri R: Ibu jari tangan kanan
o Identifikasi pengaruh pada kualitas S: 4
nyeri T: Hilang timbul
o Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan Data Objektif :
o Monitoring efeksamping Tn. C terlihat tegang dan meringis dan
pemberiaan analgetik tampak luka di ibu jari tangan kiri Tn. C
o Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangirasa nyeri TTV:
o Kontrol lingkungan yang TD: 130/90 mmHg
memperberat rasa nyeri N: 109x/m
o Fasilitasi istirahat tidur
o Jelaskan penyebeb, periode dan Assesmen: Nyeri akut
pemicu nyeri
Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
o Anjurkan memonitor nyeri secara
intervensi)
mandiri
o Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 o kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
8. Gangguan 13/10/2021 14.30 o Identifikasi penyebab gangguan Data Subjektif :
integritas integritas kulit Tn. C mengatakan ada luka pada ibu jari di
kulit/jaringan o Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah tangan kiri
baring
o Gunakan produk berbahan
pertolium atau minyak pada kulit Data Objektif :
kering Terlihat luka pada ibu jari tangan kiri Tn. C
o Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada Assesmen : Gangguan integritas kulit/jaringan
kulit sensitip
o Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
o Anjurkan minum air yang cikup intervensi)
o Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
o Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
o Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
9. Risiko infeksi 13/10/2021 14.30 o Monitor tanda dan gejala infeksi Data Subjektif :
lokal dan sistemik Tn. C mengatakan luka tidak kunjung
o Batasi jumlah pengunjung sembuh ± 3 hari
o Berikan perawatan kulit pada area
edema
o Cuci tangan sebelum dan sesudah Data Objektif :
kontak dengan pasien dan Terdapat pus pada ibu jari Tn. C
lingkungan pasien
o Pertahankan teknik aseptik pada TTV:
pasien berisiko tinggi S: 36,0⁰C
o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Ajarkan cara mencuci tangan Hasil lab:
dengan benar Leukosit: 20.48
o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka oprasi Assesmen : Resiko infeksi
o Anjurkan meningkatkan asupan
Planing: Masalah belum teratasi (Lanjutkan
nutrisi intervensi)
o Anjurkan meningkatkan asupan
cairan