SURAT PERNYATAAN

Nama Orang Tua :

…………………………………………………………...........

Alamat :
Jl……………………………………………………………....

Rt………./Rw……….No……......Kel : …………...................

Kec : ……..................................................................................

Adalah benar Orang Tua/ Wali dari siswa :

Nama :
………………………………………………….......................

Kelas :
…………………………………………………………...........

Menyatakan bahwa seluruh anggota keluarga saya dalam kondisi sehat serta lingkungan
tempat tinggal saya semua warganya dalam keadaan sehat. Untuk itu saya :

MENGIZINKAN
TIDAK MENGIZINKAN
*ceklist yang dipilih

Anak saya untuk belajar secara tatap muka (Luring) dengan tetap mengikuti protokol
Covid-19 dan semua ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang berkaitan dengan kondisi kesehatan anak
saya, maka hal itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan saya tidak menyalahkan
dari pihak manapun.

Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, .................................2021
Yang membuat pernyataan
 Materai 10000

(................................................)