Hal 25

Akhirnya, panel sangat mendorong dokter untuk mempertimbangkan semua yang relevan, data
yang tersedia tentang kedua individu pasien dan lingkungan praktek mereka untuk menyesuaikan
pilihan empiris untuk setiap pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan termasuk
dokter'skepercayaandiri tentang apakah atau tidak pasien benar-benar memiliki
pneumonia,pasienfaktor risiko karena patogen resistan terhadap obat,pasien's alergi obat dan
keparahan penyakit, hasil dari budaya klinis sebelumnya, hasil skrining MRSA, morfologi dan
kuantitas organisme di Gram noda, dan distribusi lokal organisme dan pola resistensi terkait
dengan VAP. Beberapa faktor tersebut cukup dapat menyebabkan seorang dokter untuk
memasukkan cakupan untuk MRSA bahkan jika prevalensi lokal resistensi methicillin adalah
<10%-20% (misalnya, jika pasien sakit parah dan memiliki kualitas yang baik ETA Gram stain
padat dengan cocci gram positif dan baru-baru ini positif layar pengawasan hidung untuk MRSA).
Sebaliknya, beberapa faktor bisa juga cukup mendukung keputusan untuk menghilangkan
cakupan MRSA bahkan dalam unit dengan tingkat yang relatif tinggi resistensi antibiotik (misalnya,
jika kecurigaan klinis untuk pneumonia relatif rendah, pasien tidak sakit parah dan tidak memiliki
faktor risiko resistan terhadap obat patogen, dan pewarnaan gram-kualitas yang baik sekresi paru
menunjukkan basil gram negatif saja).

Penelitian Kebutuhan
Ada kebutuhan mendesak untuk lebih banyak data untuk memandu pemilihan luas yang vs
spektrum sempit rejimen empiris. Data lebih juga dibutuhkan pada dampak diferensial dari rejimen
empiris yang berbeda pada tingkat resistensi antimikroba dan hasil jangka panjang pada individu
dan populasi tingkat, seperti angka kematian dan resistensi antibiotik.

XI. Harus Pemilihan sebuah empiris antibiotik rejimen untuk HAP (Non-VAP) Be Dipandu oleh lokal Antibiotik
Resistance data?

Rekomendasi
1. Kami merekomendasikan bahwa semua rumah sakit secara teratur menghasilkan dan
menyebarkan antibiogram lokal, idealnya satu yang disesuaikan dengan populasi HAP mereka,
jika memungkinkan.
2. Sebaiknya regimen antibiotik empiris didasarkan pada distribusi lokal patogen terkait dengan
HAP dan kerentanan antimikroba mereka. Keterangan: Frekuensi distribusi patogen dan
kerentanan antimikroba mereka diperbarui harus ditentukan oleh lembaga. Pertimbangan harus
mencakup tingkat perubahan mereka, sumber daya, dan jumlah data yang tersedia untuk analisis.

Ringkasan Bukti
Kami melakukan tinjauan sistematis dari kedua percobaan acak dan studi observasional untuk
menentukan prevalensi menginfeksi organisme di HAP. Penelitian yang diterbitkan sebelum 2000
dikeluarkan karena perubahan pola resistensi dan prevalensi organisme dari waktu ke waktu.
Kami memilih 24 penelitian yang memberikan data yang relevan[11, 89, 92, 139, 155, 179,
214-231].Studi terdaftar pasien terutama di Amerika Utara, Eropa, dan Asia, dengan persentase
kecil dari Amerika Selatan. Sebuah meta-analisis ditentukan frekuensi berikut patogen potensial
yang resistan terhadap obat: basil gram negatif non-glukosa-fermentasi (19% [95% CI, 15%-24%]
dari isolat, dengan Pseudomonas spesiesakuntansi untuk 13% [95 % CI, 10%-17%] dan
Acinetobacter spesiesakuntansi untuk 4% [95% CI, 2%-6%]), enterik gram negatif basil (16% [95%
CI, 13%-20%] dari isolat ), S.aureus (16% [95% CI, 12%-21%] dari isolat), MRSA (10% [95% CI
6%-14%] dari isolat), dan MSSA (6% dari isolat). Ada variasi dalam tingkat isolasi
spesifikfipatogenc di studi, tetapi tahun studi dan wilayah geografis tidak memperhitungkan variasi,
dengan kemungkinan pengecualian dari Acinetobacter. spesies Acinetobacter Spesiesmeningkat
prevalensi dari penelitian yang diterbitkan antara tahun 1994 dan 1999 untuk penelitian yang
diterbitkan antara tahun 2006 dan 2012, dan merupakan penyebab yang lebih umum dari HAP di
Asia daripada di Eropa dan Amerika Serikat. Satu studi tidak termasuk dalam meta-analisis karena
jumlah pengamatan tidak dapat ditentukan[139];Namun, pengecualian dari penelitian ini adalah
ngawur sebagai hasil dari studi dan meta-analisis yang sesuai.

Tinjauan sistematis memiliki keterbatasan yang harus dipertimbangkan sebelum menerapkan

temuanuntuk praktek klinis. Adasignifikanfivariasi antara studi mengenai apakah atau tidak pasien
yang imunosupresi atau tidak memiliki confirmed patogen dimasukkan; dimasukkannya pasien
hanya dengan hasil mikrobiologis positif mungkin bias data kemencerminkanpasien paling sakit,
seperti berat pasien sakit lebih mungkin untuk memiliki mikrobiologi positif dan lebih mungkin
untuk memiliki infeksi organisme yang resistan terhadap obat[27, 232, 233].Ada juga variasi dalam
unit analisis (yaitu, pasien atau isolat). Karenaspesifiksensitivitas antibiotik yang tidak dilaporkan di
kebanyakan studi, hasilmencerminkanberpotensi organisme resisten antibiotik, tidak aktual tingkat
resistensi antibiotik. Antimikroba flora dan resistance pola dapat bervariasi antara negara-negara,
daerah, rumah sakit, ICU dalam rumah sakit, dan spesimen sumber (yaitu, paru vs spesimen
lainnya)[32, 131, 132].Hal ini digambarkan oleh sebuah studi observasional yang terdaftar 405
pasien yang berturut-turut dirawat di medis, bedah, atau ICU trauma dari pusat medis yang besar
akademik dan kemudian diikuti secara prospektif untuk 3 bulan. Ada signifiperbedaankan dalam
kerentanan antibiotik antara ICU untuk S.aureus, Enterococcus, spesies Acinetobacter, spesies
Enterobacter, spesies Klebsiella, spesies dan Pseudomonas spesies
[132].Namun, penelitian lain menemukan bahwa tingkat resistensi diukur dalam antibiograms
rumah sakit secara keseluruhantercermindalam tingkat resistensi ditemukan pada infeksi ICU yang
didapat, meskipun frekuensi MRSA mungkin dianggap remeh[133].

Alasan untuk Rekomendasi

Untuk menyeimbangkan tujuan bersaing memberikan awal cakupan antibiotik yang tepat dan
menghindariSuperflpengobatan uousyang dapat menyebabkan resistensi antibiotik dan
konsekuensi yang merugikan lainnya, salah satu pendekatan melibatkan istimewa menyediakan
terapi antimikroba luas untuk pasien dengan kebutuhan terbesar untuk terapi tersebut, seperti
mereka yang memiliki faktor risiko untuk patogen antimikroba tahan dan mereka dalam lingkungan
di mana patogen resisten antibiotik yang umum[131, 133].

Mengidentifikasi pasien yang berada dalam lingkungan di mana antibiotik patogen resisten yang
umum membutuhkan baik prevalensi lokal dan pola resistensi antibiotik ditentukan. Distribusi
patogen dan pola antibiotik resistensi terkait dengan HAP idealnya harus ditentukan dengan
menggunakan data lokal dari masing-masing unit medis, jika mungkin, karena antimikroba flora
dan resistance pola bervariasi antara negara-negara, daerah, rumah sakit, sumber ICU, dan
spesimen. Panel pedoman setuju bahwa penggunaan antibiograms lokal untuk menginformasikan
pemilihan antibiotik adalah pendekatan yang lebih disukai untuk memulai awal cakupan antibiotik
yang tepat sambil menghindariSuperpengobatan uousfl.