Síndrome Anémico

M en C. Alejandro Morales de la Vega

Laboratorio Central, UMAE Hospital de
Cardiología del CMN Siglo XXI, IMSS.
 Síndrome Anémico
• Se caracteriza por la disminución por abajo de
los límites normales de la masa eritrocitaria.
 Anemia
• Puede definirse como una reducción en la
capacidad normal de la sangre en transportar
oxígeno.
 Anemia
• La Anemia es un problema de salud pública en
países en desarrollo.
• Las causas más comunes: las deficiencias
nutricionales (hierro, ácido fólico y vitamina
B12).
 Anemia
• Cuando la Hb y el Hto están abajo del límite
inferior del intervalo de referencia del 95 %
correspondiente a la edad, sexo y localización
geográfica.
 Anemia
• Participación del Laboratorio Clínico:
• Comprobar la existencia de la anemia.
• Definir la causa.
 Anemia
• En la mayoría de los casos la anemia se puede
diagnosticar y con pocos recursos, establecer
la causa:
• Cuantificación de Hemoglobina.
• Valor Hematocrito.
• Frotis de Sangre Periférica.
 EVALUACION DE LA ANEMIA
HEMATOLOGIA
• HEMATOCRITO
• HEMOGLOBINA
• RECUENTO ERITROCITARIO
• INDICES ERITROCITARIOS
• RECUENTO LEUCOCITARIO
• RETICULOCITOS
• RECUENTO PLAQUETARIO
• VEL. SED. GLOBULAR
• HEMOGRAMA
 Anemia
Diagnóstico
• Historia Clínica
• Examen Físico
• Estudios de Laboratorio
 Anemia
Laboratorio
• Reticulocito: Eritrocito inmaduro, anuclear
que contiene organelos y un sistema
ribosómico extenso para la síntesis de Hb.
• Estancia en médula ósea: 2 – 3 días
• Formas de reportarlos:
• Porcentaje (%)
• Valor Absoluto: Rt x 109/L
 Anemia
Laboratorio
• Reticulocitos Corregidos (%).
• Hto del paciente x C Rt (%)
• Hto Ref (0.45)

• Índice de Producción de Reticulocitos.

• Hto del Paciente x C Rt (%) x 1
• Hto de Ref (0.45) Tiempo de maduración
con base al Hematocrito
Correlación del valor hematócrito con el tiempo de maduración del reticulocito.
Entre más severa sea la anemia, el reticulocito es liberado antes por la médula
ósea y pasa más tiempo madurando en sangre periférica.

Hematócrito Médula ósea liberación Sangre periférica

0.15

0.25

0.35

45

Tiempo de maduración de reticulocitos en días

En una médula ósea estimulada por la anemia, las concentraciones de hematócrito de 35, 25 y 15, se acompa-
ñan por liberación temprana de reticulocitos y prolongación de su maduración en sangre periférica a 1.5, 2 y 3
días respectivamente.

IPR = Hematócrito del paciente X Reticulocitos (%) X 1

0.45 Tiempo de maduración del reticulocito
en días

IPR = Índice de producción de reticulocitos.

INDICES ERITROCITARIOS

VGM = Htc (L/L) (88 +/- 10 fL)

RE (x 1012/L)

HCM = Hb (g/L) (29.5 +/- 2.5 pg)

RE (x 1012/L)

CMHC = Hb (g/L) (32 +/- 2.5 g/dL)

Htc (L/L)

Hto = RE X VGM (L/L)

 ANEMIA
FROTIS
INDICES ERITROCITARIOS

MACROCITICA NORMOCITICA MICROCITICA

NORMOCROMICA HIPOCROMICA

VCM VCM N VCM

CCMH N CCMH

HCM N HCM
 ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA

HIERRO SERICO

BAJO NORMAL/ALTO

CTFH % SAT

N/D ALTA ALTO+++ NORMAL

Enf. Cron. Ferropenia An. Sideroblástica Elect. de Hb.

Anormal Normal
Talasemias
Hemoglobinopatías Punt. basófilo

+ Saturnismo - Porfiria
 Transferrina
Unión del hierro
a la transferrina
(Tf) y
mecanismo
de transporte
plasmático del
hierro.
Indice de
saturación de
la transferrina
(IST), Fe+++
Indice de saturación = 30 – 33 %
hierro oxidado

Tf
 Hierro
UTILIZACIÓN
• Todas las células del organismo poseen
receptor de transferrina (R-Tf).
• En mayor número: precursores eritroides y
hepatocitos (mecanismo de reutilización).
 Hierro
UTILIZACIÓN
• La concentración plasmática de RTf es de 200
– 300 ng/mL.
• Se determina por anticuerpos monoclonales
 Anemia Ferropénica
Ferropenia prelatente
• Desaparición del hierro de reserva (medular)
• Sideroblastos < 5 %
• Hierro sérico normal
• Ferritina disminuida
 Anemia Ferropénica
Ferropenia latente
• IST disminuido < 12 % (N = 30 – 35 %)
• Hierro variable (N o disminuido)
• CTST incrementada
• Disminución discreta del VCM
• ADE incrementada
 Anemia Ferropénica
Eritropoyesis ferropénica
• Hemoglobina disminuida
• Microcitosis e hipocromia
• Hierro sérico disminuido
• Ferritina disminuida
• IST disminuido
 ANEMIA FERROPENICA
BIOMETRIA HEMATICA

• VCM = 55 - 74 fL
• CMHC = 22 - 31 g/dL, HCM = 14 - 26 pg
• Anisocitosis, hipocromía, poiquilocitosis
(ADE )
• Hb , Rec. eritrocitario y Hto no son
confiables.
• Reticulocitos = normales o ligeramente
• Plaquetas = variables, incrementadas pero
inferiores a 700 x 109/L
• Neutrófilos hipersegmentados a veces
 ANEMIA FERROPENICA
ESTUDIOS DE HIERRO

Las pruebas bioquímicas dependen de la

etapa evolutiva del desarrollo de la
anemia. Son útiles para el estados
ferropénico pero pocas veces una
ferropenia latente.
HIERRO SÉRICO = < 30 mg/dL
CAPACIDAD DE SATURACIÓN DE LA
TRANSFERRINA= < 15%
FERRITINA = DISMINUIDA
 Hierro sérico
• VR. 140 – 1200 mg/L (< 19 años)
• 450 – 1700 mg/L (> 20 años)
• IST: 30%
• Ferritina (RIA, ELISA, IRMA)
• Ferritina – Ac anti ferritina.
• VR. 7 – 340 mg/L mujeres
• 11 – 400 mg/L hombres
• Receptor soluble de la transferrina.
 ANEMIA FERROPENICA
MEDULA OSEA

 Hiperplasia eritroide moderada

 Relación M:E disminuida
 Eritroblastos con Hb disminuida
 Diseritropoyesis ocasional
 Tinción de Perls: macrófagos con hierro
disminuido, sideroblastos disminuidos o
ausentes.
Sideremia Transferrina no saturada por Fe
Capacidad Total de fijación de hierro
10 20 30 40 50 60 70 80 90
i i i i i i i i i
NORMAL

FERROPENIA

ANEMIA DE LAS ENFERM. CRONICAS

HEMORRAGIA AGUDA

A. REFRACTARIAS Y HEMOLITICAS

HEMOCROMATOSIS IDIOPATICA

HEMOSIDEROSIS TRANSF.
 Talasemias
• El síndrome talasémico es una alteración
congénita de la síntesis de hemoglobina
caracterizada por una disminución parcial o
total de la producción de una o varias cadenas
globínicas.
 Talasemias
• Se les denomina según el tipo de cadena de
globina cuya síntesis se afecte:
• a: alfa talasemia
• b: beta talasemia
• d y b: delta y beta talasemia
• Conduce a la acumulación de cadenas que no
se combinan
 Talasemias
Fisiopatología
• A) Deficiencia en la hemoglobinización,
microcitosis, disminución de la CMHC
(hipocromia).
• B) Precipitación de las cadenas sobrantes en el
citoplasma de los eritroblastos, lisis de los
eritroblastos (eritropoyesis ineficaz).
• C) Alteraciones morfológicas de los eritrocitos
que comprometen seriamente su
supervivencia en la circulación (hemólisis).
 Talasemias
• Las mejor caracterizadas y clínicamente más
importantes son:
• a
• b Talasemias
• db
 a Talasemia
• Las formas más frecuentes se asocian a
anemias microcíticas e hipocrómicas no
ferropénicas sin expresividad electroforética
(microcitosis familiares atípicas).
• Las formas graves: hemoglobinopatía H (Hb H)
b4 y la hidropesía fetal (Hb Bart) g4.
 HEMOGLOBINAS NORMALES
(ADULTO)
• HEMOGLOBINA A1 (α2β2) 97%

• HEMOGLOBINA A2 (α2 d2) 2.5%

• HEMOGLOBINA FETAL (α2 g2) < 1%

 TALASEMIAS INTERMEDIAS Y MAYORES
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS

• Hipocromia y microcitosis acentuadas.

• Poiquilocitosis muy acentuada, codocitos,
microesferocitos.
• Punteado basófilo
• Basofilia difusa
• Presencia de eritroblastos
• Cuerpos de Howell Jolly
• Reticulocitos “Aumentados”
• En la enfermedad por Hb H: Tinción de Hb H : positiva
•
 ANEMIA MACROCITICA

Hiperregenerativas RETICULOCITOS Hiporregenerativas

VB12, Folatos
ESFEROCITOS Cambios Megalobl.
ESQUIZOCITOS
An. Meg. Leucocitos
Plaquetas

Hemorragia Hemólisis
Méd. Osea No
Intravascular Extravascular Aplasia Medicamentos
Haptoglobina B. I. S. Mielodisp. Enf. hepática
Hb libre Urobilinógeno Alcoholismo
Hemosiderina Hipotiroidismo
Hb orina
 Anemias Macrocíticas
• Las anemias macrocíticas definidas por un
volumen corpuscular medio (VCM) superior a
103 fL, son en un 95% de los casos
megaloblásticas.
 Anemia Macrocítica
• El término “megaloblasto” fue introducido por
Erlich para describir morfológicamente la
disociación madurativa entre el núcleo y el
citoplasma debida a su vez, a un retraso en la
síntesis del DNA.
Anemia Megaloblástica

Deficiencia de:
Vitamina B 12
Ácido Fólico
 Anemias Macrocíticas
• Tanto el ácido fólico como la V B12 son
esenciales para la síntesis de DNA y deben ser
aportados necesariamente por los alimentos.
Absorción de la V B12
 Anemias Megaloblásticas
Manifestaciones Clínicas
• Síndrome Anémico
• Trastornos en las Mucosas
• Manifestaciones Neurológicas
• Manifestaciones Psiquiátricas
• Ictericia ligera
• Esplenomegalia
• Púrpura trombocitopénica
• Infecciones
 Anemia Megaloblástica
Hemograma
• Anemia Macrocítica Normocrómica
• Eliptocitosis, anisopoiquilocitosis, macrocitos
(ovalocitos), ertroblastos, diseritropoyesis
(anillos de cabot).
• Reticulocitos normales o disminuidos (IPR < 2)
• Leucocitos normales o disminidos
• Macropolcitos
• Trombocitopenia leve
 Anemia Megaloblástica
Mielograma
• Hipercelularidad (hiperplasia eritroide)
• Asincronismo madurativo
nucleocitoplasmático
• Series mielode megacariocítica con
megalblastosis
• Sideroblastos y hierro macrofágico
incrementado
 Anemias Megaloblástica
Vitamina B12 y Folatos en condiciones normales y patológicas

Cobalamina Folato sérico Folato

sérica (pg/mL) (ng/mL) eritrocitario
(ng/mL)
Normal 200 - 900 5 - 30 150 – 800

Déficit de VB12 < 100 N o > 30* < 150

Déficit de folato N o < 200** < 3 < 100

Déficit de < 100 <3 < 150

ambos factores

* Aumentado en un 25% de los casos, ** en el 50% de los casos.

 Anemia Macrocítica
• La macrocitosis no megaloblástica, a
diferencia de la megaloblástica suele
observarse como un fenómeno aislado, sin
anemia y se caracteriza por una síntesis
normal de ADN con macrocitosis normocítica.
 Causas de Anemia Macrocítica No
Megaloblástica
• Alcoholismo crónico
• Enfermedad hepática crónica
• Reticulocitosis importante
• Aplasia medular
• Embarazo
• Deficiencia hereditaria de LCAT
• Recién nacidos
• Ictericia obstructiva
• Síndrome Mielodispásico
• Postesplenecomía
 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
RETICULOCITOS

Historia, curso, frotis, Leucocitos, Plaquetas

pigmentos biliares
Normal
Hemorragia Hemólisis Médula Osea Hierro/CCTH
-Lesión medular
-Infiltración
-Precursores Normal
Intravascular Extravascular afectados
-Haptoglob. -B. I. -Enf. Crónica PFR
-Hb libre -Urobilinógeno
-Hemosid.
-Hb en orina Anormal Normal
Médula Osea
-Enf. Renal - Aplasia Eritroide
 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS
HISTORIA CLINICA

• HEMOLISIS AGUDA O CRONICA

• EDAD
• ORIGEN ETNICO
• SINTOMAS Y SIGNOS
• INGESTA DE MEDICAMENTOS O COMIDA
(HABAS)
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y FAMILIARES
ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS
EXPLORACION FISICA
• Ictericia sin coluria
• Palidez, taquicardia
• Esplenomegalia (formas crónicas)
• Desarrollo esquelético alterado (neonatos)
• Hemosiderosis (formas graves)
 MEMBRANOPATIAS
*Anemias hemolíticas por anormalidades en
las proteínas y los lípidos constitutivos de la
membrana.
*Ambos pueden alterar su estabilidad,
deformabilidad y/o permeabilidad.
*Resulta en hemólisis extravascular.
 MEMBRANOPATIAS
• ESFEROCITOSIS
• ELIPTOCITOSIS
• Común
• Estomatocítica
• Piropoiquilocitosis
• ESTOMATOCITOSIS
• Xerocitosis
• Hidrocitosis
 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
• Es un trastorno heredado en el que hay
hemólisis de intensidad variable, con
esferocitos y una incrementada fragilidad
eritrocitaria.
 Membranopatías.
Esferocitosis hereditaria.

*Autosómico dominante, recesivo o mutación

espontánea.
*Deficiencia primaria o secundaria de espectrina.
*Interacción vertical defectuosa entre
proteínas y lípidos.
*Pérdida de la capa lipídica doble.
*Esferocitos.
 Membranopatías
Eliptocitosis hereditaria

*Autosómico dominante, recesiva.

Deficiencia de espectrina, deficiencia
o defecto en la banda 4.1, proteínas
integrales anormales.
*Interacciones horizontales defectuosas,
membrana inestable y permeabilidad
alterada.
* Eliptocitos
 Membranopatías
Piropoiquilocitosis hereditaria

* Autosómico recesivo
* Deficiencia de a espectrina y presencia de
una espectrina mutante.
* Interacciones verticales y horizontales alteradas.
Membrana inestable.
* Esquizocitos.
 Membranopatías
Acantocitosis (abetalipoproteinemia)

* Autosómico recesivo
* Incremento de esfingomielina que puede ser
secundario a una composición anormal de
lípidos de membrana.
* Expansión de la capa lipídica externa
(forma anormal), aumento de la viscosidad
de la membrana y disminución
de la fluidez / deformabilidad.
* Acantocitos
 Membranopatías
Hemoglobinuria paroxística nocturna

* Adquirida
* Deficiencia del FAD (factor acelerador
del decaimiento) y de la C8bp (proteína fijadora
del complemento).
* Incremento en la sensibilidad a la lisis
por complemento.
* Anemia normocítica, microcítica o macrocítica.
Puede ser hipocrómica.
 Membranopatías
Xerocitosis y Estomatocitosis

Alteraciones en la permeabilidad de la
membrana  (Na+) y (K+)  consumo
de ATP  vida media acortada.
 Membranopatías
Laboratorio

* Hb variable
* Reticulocitosis
* Basofilia difusa
* CHCM incrementada (> 36 g/dL) - eferocitosis -
* Fragilidad osmótica incrementada - esferocitosis,
eliptocitosis -
* Coombs negativo
* Autohemólisis incrementada - esferocitosis,
eliptocitosis.
 Membranopatías
Laboratorio

* Médula ósea con hiperplasia eritroide, Fe de

reserva incrementado
* Resistencia térmica (45 - 460 C) -
piropoiquilocitosis -
* Apolipoproteína B, colesterol y fosfolípidos
disminuidos en acantocitosis
* HAM y sacarosa positivas en HPN
* Esferocitos, eliptocitos, estomatocitos,
xerocitos, esquizocitos.
 ESFEROCITOSIS
LABORATORIO
• Hb: variable
• Esferocitos, células pinzadas, policromasia,
eritroblastos
• DHL y Bil. Indirecta incrementadas
• Urobilinógeno urinario incrementado
• Haptoglobina disminuida
• Fragilidad a las soluciones hipotónicas
aumentada, a 37o/ 24 hrs más notoria
 Esferocitosis
• Morfología e índices eritrocitarios
• Esferocitos: incremento de la CMHC
• Resistencia Osmótica Eritrocitaria: disminución
de la ROE directa y/o incubada
• Prueba del glicerol acidificado (+++)
• Prueba de la autohemólisis (+++)
• Ektacitometría: disminución de la deformabilidad
• Permeabilidad Iónica: aumento de la
permeabilidad pasiva al sodio
 ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
LABORATORIO
• Eliptocitos > 40 %
• FOE: normal en casos leves, incrementada en
casos severos
• Estabilidad térmica disminuida en
piropoiquilocitosis hereditaria
 Esferocitosis, Laboratorio.
Diagnóstico Molecular
• 1.- Electroforesis de proteínas en SDS-PAGE y análisis
densitométrico de las fracciones.
• Visualización de las alteraciones cualitativas o cuantitativas de las
proteínas.
• 2.- Extracción de las espectrina a 00 C y electroforesis en gel de
poliacrilamida y SDS (SDS-PAGE)
• Demostración de la capacidad de la espectrina para formar
tetrámeros.
• 3.- Tripsinización de la espectrina y electroforesis bidimensional .
• Identificación de péptidos de espectrina
• 4.- Análisis de ADN con técnica de Southern, PCR o secuenciación
• Identificación de la mutación
 Anemias hemolíticas
Eritroenzimopatías

*Embden - Meyerhof:
Piruvato cinasa, glucosa 6 - P - isomerasa,
hexocinasa,
fosfoglicerato cinasa, triosa - P - isomerasa

* Hexosa monofosfato:
Glucosa - 6 - P - deshidrogenasa, glutatión sintetasa,
glutamil - cisteína - sintetasa

* Nucleótidos:
Pirimidina - 5 - nucleotidasa
LAS ALTERACIONES EN ESTA ENZIMA ESTA LIGADA AL Cr. X
AL IGUAL QUE CUALQUIER SINTESIS PROTEICA, ESTA MOLECULA
ES SUSEPTIBLE DE PRESENTAR MULTIPLES VARIANTES DEBIDAS
A LA SUSTITUCION DE AMINOACIDOS, LO CUAL MODIFICARA SUS
PROPIEDADES FISICOQUIMICAS (funcionalidad y corrimiento elec-
troforético)
 G6-DP

Glucosa 6- fosfato

H2O2 H2O

GSH GSSG
Glutatión reductasa

NADP NADPH Glutatión peroxidasa

GLUCOSA GLUCOSA 6-P 6-FOSFOGLUCONATO

G6-PD
RUTA ANAEROBICA

ATP + PIRUVATO
 SE HAN ESTABLECIDO LAS SIGUIENTES VARIANTES:
CLASE I CRISIS HEMOLITICAS SEVERAS
CLASE II CRISIS HEMOLITICAS MODERADAS
CLASE III CRISIS HEMOLITICAS LEVES
CLASE IV ACTIVIDAD NORMAL (sustitución de aa sin efecto)
CLASE V INCREMENTO DE ACTIVIDAD

CON EXCEPCION DE LA CLASE V EL EXCESO DE H2O2 CONDICIONA

LA FORMACION DE CUERPOS DE HEINZ QUE SON RECONOCIDOS
POR LOS MACROFAGOS.
Eritroenzimopatías
Glucosa - 6 - P - deshidrogenasa
Más común, ligada a cromosoma X

estrés oxidante

H2O2 ------ glutatión peroxidasa ------> H2O

GSSGH GSSG
glutatión reductasa
NADP NADPH
Glucosa
G-6-P G6PD 6 - fosfogluconato

Vía glucolítica

2 ATP
2 piruvatos
 Eritroenzimopatías
Características

*Autosómicas recesivas
* Anemia normo - normo
* Reticulocitosis
* Hiperbilirrubinemia
* Coombs negativo
* No anormalidades morfológicas
* Policromasia
* Medición espectrofotométrica de la enzima
* Mancha fluorescente (+) G6PD y otras (NADPH)
* Punteado basófilo (P5’N)