Laporan Kasus dan Asuhan Keperawatan

Perioperatif Pada TN. S dengan Pyeloneprolitotomi

di RSDS Surabaya

Nama : EKA KURNIASIH S.KEP

Nim : 211030230111

MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS

Tahun 2021

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

Jl. Pajajaran, No 1. Pamulang Barat, Tangerang Selatan – Banten
Telp. (021) 74716128

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

1
A. Pengakajian :
Identitas
Nama : Tn. S

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Jemur Nganisan 5/75 C Surabaya

No. Register : 10157419

Tanggal Pengkajian : 21 OKTOBER 2020

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

1. Alasan Dirawat : Rencana Operasi Pyeloneprolithotomi
2. Keluhan utama saat dikaji ; klien mengatakan semalam tidur saya sering
terbangun, saya selalu membayangkan bagaimana operasi nanti.

C. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien merasakan nyeri pinggang sejak 2 minggu yang lalu, nyeri hilang dan
timbul, kemudian berobat ke Poliklinik Urologi RSDS Surabaya, dilakukan
pemeriksaan foto thorax, BOF/IVP, ternyata ditemukan batu pada pyelum
dextra, lalu klien dianjurkan untuk dioperasi.

2. Riwayat Sakit Sebelumnya

Klien sebelumnya tidak pernah kencing batu atau kencing berdarah,
hipertensi(-). DM (-), riwayat operasi(-), sesak(-), asma(-), sakit kuning
pernah sembuh sendiri (tahun lupa).

3. Riwayat Kesehatan keluarga

Menurut penjelasan klien semua anggota keluarga kesehatanannya baik,
tidak ada yang sakit seperti klien.

D. Pemeriksaan Fisik :

2
 1. Keadaan Umum :
Klien tidur terlentang, ekspresi wajah tegang, klien puasa mulai pukul
24.00.kesadaran composmentis, GCS.4-5-6, BB:40 kg. TB. 152 cm.

2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 130/90 mmHg, nadi 92X/menit, RR: 16X/menit, Suhu:
36.8C/aksila.

3. Head To Too
a. Kepala : bentuk normal, ukuran normal, posisi simetris, kulit
kepala bersih
b. Rambut : kebersihan cukup
c. Mata : sklera tak icteric, konjunctiva tak anemis, pupil
isokor, refleks cahaya ada, tidak memakai alat bantu
d. Hidung : tidak ada benda asing, tidak epistaksis, tidak ada
polip,
e. Telinga : tidak ada kelainan.
f. Mulut dan gigi : bibir kering, agak kering mukosa mulut stomatatitis
tidak, peradangan faring tidak
g. Leher : Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada
kaku kuduk
h. Thorax : pernafasan dada, simetris, Ronchi & whezing tidak
ada
i. Abdomen : asites tidak ada, umbilikus datar,
j. Alat kelamin luar : bersih
k. Anus : bersih, Bab. terakhir tgl. 30 –04-2002,
l. Extremitas : atas dan bawah tak ada kelainan
m. Integumen : keadaan kulit bersih, tonus baik, turgor baik, akral
hangat

E. Psikososial
Klien tampak tegang dan bertanya apakah ini ruang operasinya saat diruang
premedikasi, klien menanyakan di mana ruang operasinya, berapa lama saya
dioperasi .

F. Spritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan klien percaya kepada Allah

3
 Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : hanya kepada Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti diharapkan saat ini : hanya berdoa kepada
Allah

Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapaui situasi saat ini
klien yakin

Keyakinan akan kesembuhan : klien yakin

Persepsi terhadap penyebab penyakit : suatu cobaan.

G. Pemeriksaan Penunjang :
Hasil laboratorium

Faal Hemostasis

- PPT : 11,4 Control 11,6 Beda dengan kontrol < 2 detik.

- KPPT : 34,2 Control 30,8 Beda dengan kontrol < 7 detik.

Faal Hati
- SGOT : 25 (L < 37 P < 31) U/L
- SGPT : 20 (L < 40 P < 31) U/L

Gula darah

- Glukosa Puasa : 126 mg/dl (< 126 mg/dl)

- Glukosa 2 jam pp : 159 mg/dl (< 140 mg/dl)

Faal Ginjal
- Ureum/BUN : 11,5 mg/dl (10 – 45)
- Serum Creatinin : 1,1 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
- Uric Acid : 5,4 (L : 3,4 – 7,0 P 2,4 – 5,7)

Hasil BOF :
Kesimpulan :
Calic ctasis grade I (Hydronephrosis kanan grade I dengan multiple
nephrolithiasis bawah kanan.
Ginjal kiri, kedua ureter & buli normal

4
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. Supriyadi.

Ruang : OK GBPT LANTAI 4.

Register : 10157419.

NO. DATA MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI

1 Data Subyektif : Ansietas Kecemasan (D.0080) Takut akan Tindakan oprasi

Klien mengatakan semalam saya tidur

sering terbangun , saya membayangkan
bagaimana operasi nanti, klien bertanya
di ruang premedikasi apakah ini ruang
operasinya, dimana ruang operasinya,
berapa lama saya dioperasi

Data Obyektif :

Klien kelihatan tegang saat diruang

premedikasi, Tekanan darah 130/90
mmHg. Nadi 92X/menit, RR: 16X/menit
.
 Diagnosa Keperawatan

Cemas berhubungan dengan situasi/lingkungan ruang premedikasi dan operasi, ditandai dengan klien mengatakan tidur malam sering terbangun
membayangkan operasi, klien kelihatan tegang, bertanya saat di ruang premedikasi apakah ini ruang operasinya dimana kamar operasinya, berapa lama
saya dioperasi. Nadi 92X/menit, Tekanan darah 130/90 mmHg. RR. 16X/menit.

Rencana Keperawatan

Diagnosa Ansietas/takut berhubungan dengan situasi/lingkungan ruang premedikasi dan operasi

Tanda- tanda :

Subyektif :-Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur/sering terbangun membayangkan operasi.

Klien menanyakan berapa lama saya dioperasi.

Klien bertanya dimana ruang operasinya.

Obyektif :-Ekspresi wajah tegang, nadi meningkat, tekanan darah meningkat/turun, keluar keringat dingin, jantung berdebar-debar.

Kreteria hasil :

Ekspresi Wajah rileks.

Berpartisipasi pada prosedur keperawatan.

Mampu mengungkapkan perasaannya.

Menyatakan penurunan ansietas/takut.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. Supriyadi.

Ruang : OK GBPT LANTAI 4.

No. Register : 10157419.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Cemas berhubungan
dengan Situasi/lingkungan
ruang premedikasi dan
operasi ditandai klien
mengatakan semalam tidur
TUJUAN-KRITERUIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Klien menunjukan rasa cemas Mandiri :
berkurang dalam waktu 30
1. Beri penjelasan dengan singkat dan jelas - Dengan penjelasan diharapkan
menit sebelum operasi dengan
tentang ruang premedikasi dan OK. klien dapat mengerti
kriteria : 2. Kaji tingkat kecemasan klien.
- Tingkat kecemasan sebagai dasar
Klien mampu mengungkapkan
saya sering terbangun
membayangkan operasi,
klien bertanya saat diruang
premedikasi apakah ini
ruang operasiny, dimana
ruang operasi dan berapa
lama dioperasi, klien
kelihatan tegang saat di
ruang premedikasi tekanan
darah, 130/90 mmHg/ Nadi
92X/menit,RR16X/menit
pasrah kepada Allah
Klien mampu mengungkapkan
siap di operasi.
Klien dapat beradaptasi saat di
ruang premedikasi maupun di
OK.
Tanda-tanda vital stabil
(Tekana Darah 120/80 mmHg.,
Nadi 60-100X/menit, RR: 12-
20X/menit, wajah rileks.
3. Berikan penetraman hati dan tindakan perencanaan perawatan
kenyamanan:
- Mengurangi rasa takut
a. Temani klien selama di ruang
premedikasi - Eksplorasi perasaan dapat
b. Berikan kesempatan pada klien
mengurangi ketegangan
mengungkapkan perasaannya
c. Kenalkan kembali pada kenyataan - Suport untuk koping yang positip
yang ada
- Mengurangi ketegangan
4. Kurangi stimulus sensori
a. Berikan ketenangan - Menenangkan jiwa
b. Gunakan kalimat pendek dan
- Mengurangi kebingungan
sederhana
c. Berikan petunjuk singkat. - Mengurangi kebingungan
d. Pusatkan pada saat ini dan disini.
- Penyelesaian terfokus diharapkan
mengurangi kecemasan
5. Ajak klien untuk mengadakan
pendekatan spritual sesuai dengan - Mengurangi
kemampuan dan situasi ketakutan/kecemasan.upaya
6. Perjelas informasi dokter tentang
rencana tindakan operasi dan menenangkan jiwa.
kemungkinan-kemungkinannya. - Harapan klien sesuai dengan
7. Orientasikan klien pada ruang operasi
dan peralatannya. kenyataan dan tidak menimbulkan
8. Minimalkan keributan dan lalu-lalang di kekecewaan.
ruang premedikasi &OK.
9. Tinggalah dengan pasien selama induksi - Mengurangi kecemasan
10. Tunjukan perhatian dan sikap - Mengurangi kecemasan.
mendukung
11. Tetap matikan lampu sampai pasien - Mengurangi kecemasan.
 tertidur
12. Catat respon yang tak terduga
Kolaborasi, pemberian premedikasi: Morfin
5 mg. Dormicum 2,5 mg. SA. 0,25 mg. IM
- Mengurangi kecemasan
- Mengurangi kecemasan
- Mengurangi ketegangan
 TINDAKAN DAN EVALUASI PRE OPERASI

Nama Klien : Tn. Supriyadi.

Ruang : OK GBPT LANTAI 4.
No. Register : 10157419.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI TANGGAL/HARI/JAM EVALUASI
TANGGAL/HARI/JAM
Cemas berhubungan 1. Memberikan penjelasan tentang ruang 21 – 10 - 2020 Jam 08.00 S. : Klien mengatakan siap untuk dilakukan
dengan kurangnya premedikasi dan OK. operasi, pasrah dan menyerahkan
pengetahuan tentang 2. Mengkaji tingkat kecemasan klien sepenuhnya pada Tuhan, klien tahu
tindakan operasi 3. ruang persiapan untuk operasi
4. Memberi kesempatan untuk mengungkapkan
21 - 10 - 2020 Jam 08.00 perasaannya. O : wajah tenang, Nadi 88X/menit, RR,
5. Menemani klien di ruang premedikasi 16X/menit, Tekanan Darah 120/90
6. Menjelaskan keadaan , tempat sekarang. mmHg.
7. Mengajak klien untuk mendekatkan diri
kepada Allah, dengan cara berdoa, berzikir dan A. Cemas berkurang
pasrah. P. .Rencana No. 7, 9,10,11 dan 12
8. Memperjelas penjelasan dokter tentang dilanjutkan di ruang OK, sampai pasien
rencana pengangkatan batu pada ginjal diinduksi.
kanannya.
9. Mengukur tanda-tanda vital : nadi, 92X/menit,
RR. 16X/menit
10. Memasang sketzel agar tenang, meminimalkan
melihat kesibukan pasien lain.
Memberikan obat premedikasi sesuai dengan
catatan di status: Morfin 5 mg, Dormicum 2,5 mg,
 SA. 0,25 mg

08.00