TEMPLATE SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN DI KOTA CBT CENTER PESERTA TO UKBI 30 OKTOBER 2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Windy Fahmuzi Tiani
Asal institusi : Akademi Kebidanan Al-Ikhlas Cisarua Bogor
NIM : 11920011
Nomor peserta: 20521101302861
Alamat asal : Jl. Cigudeg, Kota/Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat
Tempat ujian : CBT Center Universitas Indonesia – RIK UI, Kota/Kabupaten Depok
menyatakan bahwa benar pada tanggal 30 Oktober 2021, telah berada di kota tempat ujian dan
akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti TO UKBI pada 30 Oktober 2021.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal 30 Oktober 2021 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Cigudeg Kota/Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan
mengikuti TO UKBI pada 30 Oktober 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang
tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Depok, 28/10/2021

Windy Fahmuzi Tiani

No. peserta: 20521101302861

Keterangan:
*diisi minimal 7 hari sebelum hari H ujian atau tgl 23 Oktober 2021
Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal 30 Oktober 2021 (boleh menggunakan aplikasi di
komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket

perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal 30 Oktober 2021