FOME

NO. PERTANYAAN KETERANGAN

1. Tanyakan nama orang yang diwawancarai
2. Alamat lengkap (RT,RW,Kelurahan,Kecamatan)
3. Jumlah anggota keluarga yang ada dirumah
(termasuk sanak saudara yang tinggal bersama)
4. Obat yang disimpan dirumah
FAMILY ASSESSMENT TOOLS
5. DATA DEMOGRAFI KELUARGA
Tanyakan
- Nama
- Kedudukan dalam keluarga
- Gender
- Umur
- Pendidikan terakhir
- Pekerjaan
Untuk semua anggota keluarga

6. GENOGRAM
- Nama orangtua , saudara , anak-anak
dari keluarga binaan
- Tahun kelahiran,umur
- masih hidup/meninggal , kalau sudah
meninggal penyebabnya apa, tahun
berapa meninggalnya
- apakah menderita penyakit tertentu

7. ECOMAP
- hubungan antar anggota keluarga , anak
lebih dekat ke ayah atau ibu atau
keduanya
- hubungan social dengan tetangganya
bagaimana
- apakah lingkungan sekitar rumah baik
- bagaimana hubungan ditempat kerja
- bagaimana cara memperoleh fasilitas
kesehatan , apakah dekat/jauh
- bapak lebih sering menghabiskan waktu
dirumah/ditempat kerja
- ibu lebih sering menghabiskan waktu
dirumah/ditempat kerja
- anak lebih sering menghabiskan waktu
dirumah atau
disekolah/universitas/tempat lainnya

8. SCREEM
a. SOSIAL (Social)
- Semua anggota keluarga berkomunikasi
dengan baik
- Semua anggota keluarga berinteraksi
dengan lingkungan sekitar
 -
b. BUDAYA (Cultural)
- Semua anggota keluarga menjaga dan
melestarikan budaya daerah mereka
(khususnya budaya minang) , missal :
menggunakan Bahasa minang dalam
kehidupan seharihari
c. AGAMA (Religion)
- Semua anggota keluarga memiliki
agama/yang sama,yaitu Islam
- Semua anggota taat dan berkeyakinan
pada ajaran Islam
d. EKONOMI (Economics)
- Tidak ada masalah ekonomi ang begitu
berarti
e. PENDIDIKAN (Education)
- Semua anggota keluarga
mengutamakan pendidikan
Misal : anak disekolahkan
f. KESEHATAN (Medicine)
- Semua anggota keluarga sangat
memperhatikan dan mengutamakan
kesehatan
- Mudah mendapatkan fasilitas
kesehatan

9. FAMILY APGAR
PART 1
- Keluarga dapat membantu
memecahkan masalah
- Saling berbagi masalah bersama
keluarga
- Saling menerima pendapat antar
anggota keluarga
- Keluarga dapat saling mengerti dan
memahami
- Menghabiskan waktu bersama keluarga
PART 2
Nama ; kedudukan dalam keluarga ; umur ;
gender (SAMA DENGAN DEMOGRAFI)
10. FAMILY LIFELINE
- Tahun menikah
- Tahun anak pertama,kedua,dst lahir
- Tahun meninggal
- Tahun dirawat dirumahsakit
- Tahun anak masuk sekolah

11. FAMILY CIRCLE

- Siapa yang memiliki pengaruh lebih
besar dalam keluarga
FUNGSI-FUNGSI DALAM KELUARGA
12. FUNGSI BIOLOGIS
- Kalo ada anggota keluarga yang sakit
 biasanya dibawa kemana ? ke
dokter/bidan/’orang pintar’/obat
herbal/beli obat sendiri
- Pada saat ibu hamil apakah ada
melakukan pemeriksaan ke
bidan/kedokter ? kalau ada,berapa kali?
- Apakah anak mendapat imunisasi yang
lengkap? Dimana diimunisasi ?
- Apakah ibu mengikuti program keluarga
berencana (KB) ?

13. FUNGSI PSIKOLOGIS

- Apakah komunikasi antar keluarga
berjalan lancar / terjaga?
- Apakah ada waktu khusus untuk
menghabiskan waktu bersama keluarga
seperti jalan-jalan ?
14. FUNGSI SOSIAL
- Apakah anak mendapat pendidikan
formal disekolah?
- Apakah anak ada mengikuti les
music/tari/pendidikan informal lainnya
- Bagaimana hubungan keluarga dengan
masyarakat sekitar
- Apakah keluarga ikut serta dalam
kegiatan-kegiatan di lingkungan rumah
seperti acara gotong royong, lomba
tujuhbelasan , acara tahun baru , dll.
- Riwayat pekerjaan

15. FUNGSI EKONOMI DAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN
- Cara memperoleh penghasilan (?)
(Nggak tau gimana cara nanya nya)
PRILAKU KESEHATAN KELUARGA
16. Bagaimana kesehatan keluarga ?
17. apakah ada yang sedang menderita penyakit ?
sakit apa? Dirawat inap atau jalan ?
kalo rawat inap berapa lama ?
18. apakah ada merasakan keluhan2 sakit?
19. Apa keluhannya ? dan seberapa sering timbul ?
20. Apakah anak sering sakit ?
biasanya anak sakit apa?
21. Anak lahir normal atau operasi ?
22. Berapa berat anak waktu lahir ?
23. Bagaimana hasil KMS anak yang diposyandu ?
- Apakah berada digaris hijau
- Atau berada di bawah garis merah
24. KEBERSIHAN PRIBADI DAN LINGKUNGAN
- Sumber air yang digunakan sehari-hari
berasal dari ?
 - Berapa kali anggota keluarga mandi
dalam sehari ?
- Berapa kali anggota keluarga
menggosok gigi dalam sehari ?
- Apakah sebelum makan dan minum
anggota keluarga selalu mencuci
tangan?
- Apakah anggota keluarga selalu
menggunakan alas kaki ketika keluar
rumah ?
- Apakah dirumah ada toilet ?
- Apakah ada sirkulasi udara
(jendela,ventilasi) ? apakah tiap pagi
pintu rumah/jendela dibuka?
- Seberapa sering menyapu rumah dan
halaman ?

25. PENCEGAHAN SPESIFIK

- Apakah ibu melakukan ANC saat hamil?
(pemeriksaan kandungan)
- Apakah keluarga mendapat imunisasi
- Berapa kali menguras bak mandi?

26. GIZI KELUARGA

- Apakah makanan yang dimakan di
masak sendiri atau dibeli ?
- Apakah anggota keluarga rutin sarapan?
- Apakah anggota keluarga makan pada
waktu yang tepat (pagi,siang,malam)?
- Bagaimana konsumsi susu?
- Apakah makanan yang dimakan terdiri
dari karbohidrat (nasi,roti) ; protein
hewani (ayam,daging,telur) ; protein
nabati (tempe,tahu) ; sayur-sayuran ;
buah-buahan.
- Apakah sering mengonsumsi makanan
yang mengandung lemak tinggi sepeti
gulai tunjang,gulai banak ?

27. OLAHRAGA
- Apakah anggota keluarga rutin
berolahraga ?

28. PELAYANAN KESEHATAN

- Apakah keluarga mengikuti pelayanan
di POSYANDU ?
- Apakah anggota keluarga rutin
melakukan control kesehatan (medical
check-up) ?
- Bila ada anggota keluarga yang sakit
biasanya berobat ke
dokter/bidan/’orang pintar’/beli obat
sendiri/pengobatan alternative ?
 - Apakah ada anggota keluarga yang
melakukan pengobatan
alternatif/herbal
(tanyakan jenisnya misalnya
mengkonsumsi daun sirsak/kulit
manggis/daun sirih/dsb ; seberapa
sering ? )
29. KEBIASAAN BURUK
- Apakah ada anggota keluarga yang
merokok ? berapa batang rokok habis
dalam sehari ?
- Apakah ada anggota keluarga yang
sering begadang ?
- Seberapa sering anggota keluarga
mengkonsumsi kopi dalam sehari?
- Seberapa sering anggota keluarga
mengkonsumsi teh manis dalam
sehari ?
- Apakah ada mengkonsumsi obat-
obatan yang dibeli sendiri di warung ?
obat apa dan seberapa sering ?
FAKTOR PELAYANAN KESEHATAN
30. Dimana Pusat pelayanan kesehatan yang sering
digunakan oleh keluarga?
31. Seberapa jauh jarak pusat pelayanan kesehatan
yang sering digunakan dengan rumah ?
Cara mencapainya dengan jalankaki atau butuh
transportasi?
32. Bagaimana tarif pelayanan kesehatan tersebut ?
- Sangat mahal
- Mahal
- Terjangkau
- Murah
- Gratis

33. Bagaimana kualitas pelayanan kesehatan

tersebut ?
- Sangat baik
- Baik
- Biasa
- Tidak memuaskan
- buruk
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL (TIDAK PERLU DITANYA , CUKUP PERHATIKAN )
34. Luas rumah
35. Jumlah orang dalam satu rumah
36. Luas halaman rumah
37. Bertingkat / tidak bertingkat
38. Lantai rumah dari
- tanah
- semen
- keramik
 - lain-lain :

39. Dinding rumah dari

- papan
- tembok
- kombinasi
40. Penerangan di dalam rumah
- jendela
- listrik : ada / tidak
bila tidak,malam hari menggunakan
41. Ventilasi
- kelembapan udara : lembab / tidak
- bantuan ventilasi didalam rumah : ada /
tidak
bila ada , yaitu :
 AC
 Kipas angin
 Exhaust fan
42. Kebersihan didalam rumah
43. Tata letak barang dalam rumah
44. Kepemilikan rumah
- Menumpang
- Kontrak
- Hibah
- Milik sendiri
45. Daerah perumahan
- Kumuh
- Padat bersih
- Berjauhan
- mewah