FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

NAMA KK :

ALAMAT :

RT RW

PETUNJUKAN PENGISISAN

1. Isilah tabel komposisi keluarga dengan benar

2. Pilih jawaban yang paling tepat dengan memberi tenda V

3. Jawaban dapat lebih sesuai dengan petanyaan

4. Mengisi titi-titik sesuai dengan pertanyaan.

Data Demografi

1. Data Wilayah

Luas wilayah : ……Km2

Terdiri dari Laut : ……Km2 & Darat ………Km2

Terletak :….. Bujur .…& ….Lintang….

Dengan ketinggian berada …… diatas

Kelurahan ……. berbatas dengan :

Utara :…………

Selatan:…………
 Barat :…………

Timur :…………

Iklim :……………………

dst

2. KOMPOSISI KELUARGA

No Nama Hub.dg KK Umur L/p Tk.Pendidikan Perkerjaan Agama Ket

3. Berapa Jumlah kelompok khusus/rentan:

a. PUS :
b. WUS :
Bumil : Jiwa
.....................
b. Persalinan :Jiwa
.....................
c. Bayi :Jiwa
.....................
d. Balita :Jiwa
.....................
e. Anak sekolah :Jiwa
.....................
f. Tenaga kerja :Jiwa
.....................
g. Usila :Jiwa
 II. DERAJAT KESEHATAN

A. Mortalitas
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir
.........................................................................................................................................
..............
.........................................................................................................................................
..............
....................................:
1. Penyebab kematian :

.........................................................................................................................................
......... .....

.........................................................................................................................................
..............
....................................
2. Umur
.........................................................................................................................................
..............
.........................................................................................................................................
..............

....................................:

B. Morbiditas

1. Adakah anggota keluarga yang sakit dalam 6 bulan terakhir :

.........................................................................................................................................
............. .

.........................................................................................................................................
..............
....................................
2. Penyakit apa yang dialami oleh anggota keluarga :
.........................................................................................................................................
.....................
 .........................................................................................................................................
.....................
......................

3. Umur
.........................................................................................................................................
.................
.........................................................................................................................................
.................
..............................

III. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN

KELUARGA
1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :

( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipotong 2. Cara keluarga menyajikan

makanan yang telah dimasak : ( ) tertutup ( ) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantungkan pakaian setelah dipakai :
( ) ya ( ) tidak

4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga) :

( ) ditumpuk ( ) dikubur
) diambil
( ) dibakar ( petugas
5
. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah
) Tidak
( ) Tersedia ( tersedia
6 Bagaimana cara pembuangan air
. limbah
)
( ) Got ( ) Laut ( Sembarangan
7. Bagaimana cara keluarga membuang limbah WC :
( ) septi tank ( ) got
( ) kali/sungai/laut ( ) lain-lain, sebutkan________
8. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih :

( ) PAM-Ledeng ( ) sumur
( ) sungai ( ) pompa air listrik
9. Berapa jarak sumber air dari septi tank :
( ) <10 m ( ) >10 m
10
. Bagaimana keadaan air rumah :
( ) berasa ( ) berbau
( ) berwarna ( ) ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau
11
. Kebiasaan keluarga mandi :
( )<2X ( )>2X
12
. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
( ) sendiri-
sendiri ( ) bersama-sama
13 Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat
. penampungan air :
( ) 1 kali
( ) seminggu seminggu ( ) >seminggu
14
. Bagaimana kondisi lantai WC :
( ) licin ( ) tidak licin
15 Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak
. ditutup :
( ) ya ( ) tidak
16
. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :
( ) ya ( ) tidak
17 Bagaimana pencahayaan didalam
. rumah :
( ) terang ( ) kurang terang
( ) tidak terang
 18 Bagaimana kondisi penataan
. rumah :
)
berantaka
( ) rapi (n
19 Bagaimana kondisi lantai rumah
.:
) tidak
( ) licin ( licin
20 Adakah sumber pencemaran
. lingkungan :
( ) ya ( ) tidak
21. Bila ada, sebutkan_______________________________________________

22. Pemanfaatan pekarangan :

( ) ada ( ) tidak
23. Bila ada, sebutkan ______________________________________________

IV. PRILAKU
A. Pemamfaatan fasilitas kesehatan
1. Frekwensi Kunjungan masyarakat ke puskesmas berapa kali dalam sebulan
( ) Satu kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 Kali (
) Tidak pernah
2. Frekwensi kunjungan BALITA ke posyandu berepa kali ........... dalam priode
tertentu
3. Jika ada keluarga yang sakit kemana dibawa keleurga tersebut
( ) Dukun ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Alternatif ( ) di biarkan saja

DATA KHUSUS

A. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA

SUBUR)
1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 Tahun ( ) 20-25 Tahun ( ) 25-30 Tahun ( ) 30-35 Tahun
( ) 35-40 Taun ( ) 40-45 Tahun ( ) > 45 Tahun.
2. Saat ini apakah PUS nenggunakan alat kontrasepsi:

3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan:

 ( ) IUD( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant ( ) Lain-lain, sebutkan
4. Bila tidak, apa alasan PUS tdak menggunakan alat kontrasepsi:

( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang oleh agama

5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB:
( ) Petugas kesehatan ( ) Orang lain
( ) Media elektrolik ( ) Media masa
6. Bagai mana kondisi kesehatan PUS saat ini :................................

7. Bila sakit, tiundakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan
tersebut :
( ) Ke pelanyanan kesehatan ( ) Didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa usia ibu kehamilan saat ini:

2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus
trimester III) :
( ) < 9 Kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari:
( ) 3X makan pokok + selingan ( ) < 3X dan tanpa selingan
( ) 3X makanan pokok, tanpa selingan

4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :

5. Bila ya, di mana ibu memeriksakan kehamilan saat ini:

( ) Bidan ( ) Dokter
( ) Dukun ( ) Lain_lain, sebutkan........

6. Beberapa kali ibu memeriksakan kehamilan :

( ) 1 Kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali

( ) 4 Kali ( ) > 4 Kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal

8. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan:

9. Bila ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT:
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali
10 Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak
. imunisasi TT :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
11
. Bagai mana kondisi ibu hamil saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
12 Bila ibu hamil sakit, apa keluhan / diagnosis
. medisnya :.............
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS.
1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :

( ) bidan ( ) dokter
( ) Dukun terlatih ( ) lain-lain, sebutkan....................
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas:
( ) ya ( ) tidak.
3. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan :
) perawatan
( ) kebersihan diri ( payudara
) cara memandikan
( ) perawatan alat kelamin ( bayi
( ) perawatan tali pusat.
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :
( ) sehat ( ) sakit.
5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

2. Apakah ibu mendapatkan tentang cara pemberian ASI :
( ) ya ( ) tidak
3. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI ( ) teknik menyusui

4. Apakah ibu pernah memberi kolostrum / susu pertama kali keluar pada bayi
segera

melahirkan :
( ) ya ( ) tidak
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif :
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
6. Sampai usia berapa anak diberi ASI :

( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan

( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak memberikan kolostrum :
( ) Takut ( ) Tidak tahu
7. Keluhan ibu / diagnosis terkait dengan masalah menyusui :
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 Tahun)
Penjelasan

N = Normal T = Tidak Normal H = Garis Hijau

M = Garis Merah K = Garis Kuning
O = Overweight (garis kuning di atas hijau)

TL = Tidak Lengkap BL = Belum Lengkap L = Lengkap

(Usia Belum Mencukupi)

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :

( ) ya ( ) tidak
2. bila tidak, alasanya
( ) jauh ( ) malah

( ) repot ( ) tidak tahu

3. apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu
makan :
( ) ya ( ) kadang - kadang ( ) tidak
4. bagaimana kondisi balita saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
5. bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosis medisnya

Jenis
N Nama umur B N M K H O imunisasi K
o Anak B /T et
B D D D P P P P C H H H
C P P P O O O O A E E E
G T T T L L L L M P P P
I 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
K I I I
1 2 3 4 T T T
I I I
S S S
 F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN
USIA SEKOLAH (5-12 Tahun)

1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :

( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :

( ) berlubang ( ) gusi bengkak dan berdarah

( ) sariawan ( ) bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
 ( ) ya ( ) tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :

( ) ya ( ) tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya___________

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah___________
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah___________
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini ?
( ) sehat ( ) sakit
4. Bila sakit, apa yang dilakukan/diagnosa medisnya___________

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus
sekolah___________
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
3. Bila sakit, apa yang dilakukan usia dewasa/diagnosa
medisnya___________

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>55 Tahun)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
()1 ()2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :
( ) jantung ( ) hipertensi ( ) Deabetes Melitus

3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir :

( ) pernah ( ) tidak pernah
4. Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaan : ___________
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia /diagnosis medisnya___________

7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia :

( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) minum obat warung ( ) alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari : ___________
9. Apakah perlu dibentuk posyandu lansia :

( ) ya, alasannya________________________________________________
( ) tidak, alasannya______________________________________________

J. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
7. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) ya ( ) tidak

8. Bila ya, kondisinya saat ini ______________________________________

9. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( )alternatif

K. PENGETAHUAN

1. Apakah Saudara pernah mendengar/ mengetahui penyakit demam berdarah

( ) Ya ( ) Tidak

2. Bila ya, dari mana Saudara mendengar/ mengetahuinya? (tanyakan satu

persatu, jawaban boleh dari 1)

a. Petugas kesehatan ( ) Ya ( ) Tidak

 b. Pamong (Camat, Lurah, RW, RT) ( ) Ya ( ) Tidak

c. Kader (Posyandu, dasawisma) ( ) Ya ( ) Tidak

d. Orang dekat (Keluarga, teman, tetangga) ( ) Ya ( ) Tidak

e. Media elektronik (TV, Radio, Film) ( ) Ya ( ) Tidak

f. Media cetak (Surat kabar, majalah, brosur dll) ( ) Ya ( ) Tidak

g. Lain- lain …………………………………….

3. Apakah ada anggota keluarga, sanak saudara, teman atau tetangga Saudara
yang pernah menderita demam berdarah ?

( ) Ada ( ) Tidak ada

4. Menurut Saudara, apakah penyebab penyakit DBD?

( ) Kuman

( ) Virus

( ) Parasit

( ) Nyamuk

( ) Tidak tahu

( ) Lain-lain :………………

5. Menurut Saudara, apakah penular penyakit demam berdarah?

( ) Nyamuk

( ) Lalat

( ) Tidak tahu

( ) Lain-lain (sebutkan)
6. Sebutkan beberapa tempat berkembang biaknya nyamuk Aedes aegypti

a. Bak mandi ( ) Ya ( ) Tidak

b. Bak WC ( ) Ya ( ) Tidak

c. Tempayan ( ) Ya ( ) Tidak

d. Ban bekas berisi air ( ) Ya ( ) Tidak

e. Vas bunga ( ) Ya ( ) Tidak

f. Tempat minum burung ( ) Ya ( ) Tidak

g. Pot tanaman air ( ) Ya ( ) Tidak

h. Kaleng/barang bekas berisi air ( ) Ya ( ) Tidak

i. Batang bamboo ( ) Ya ( ) Tidak

j. Lain- lain (sebutkan)……………………………………………… ………..

7. Apa saja gejala- gejala demam berdarah

a. Demam 2- 7 hari ( ) Ya ( ) Tidak

b. Bintik-bintik pendarahan di kulit ( ) Ya ( ) Tidak

c. Nyeri ulu hati ( ) Ya ( ) Tidak

d. Mimisan ( ) Ya ( ) Tidak

e. Berak darah ( ) Ya ( ) Tidak

f. Muntah darah ( ) Ya ( ) Tidak

 g. Bisa timbul syok ( ) Ya ( ) Tidak

h. Tidak tahu ( ) Ya ( ) Tidak

i. Lain- lain (sebutkan)………………………………

8. Apakah penyakit demam berdarah dapat dicegah ?

( ) ya

( ) Tidak

( ) Tidak tahu

9. Bila Ya, apakah Saudara dapat menyebutkan cara- cara pencegahan demam
berdarah?

a. Menguras tempat penampungan air ( ) Ya ( ) Tidak

b. Menutup tempat penampungan air ( ) Ya ( ) Tidak

c. Mengubur barang bekas ( ) Ya ( ) Tidak

d. Menaburkan abate ( ) Ya ( ) Tidak

e. Memelihara ikan ( ) Ya ( ) Tidak

f. Menyemprot ( ) Ya ( ) Tidak

g. Lain- lain (sebutkan) …………………………………………………….

10. Apakah Saudara pernah mengetahui tentang pemberantasan sarang nyamuk

(PSN) melalui kegiatan 3M atau 3M plus?

( ) Ya ( ) Tidak

11. Bila Ya, darimana Saudara mendapat informasi tentang PSN? (Responden
tidak boleh diarahkan, jawaban boleh lebih dari 1)
 a. Petugas kesehatan ( ) Ya ( ) Tidak

b. Pamong (Camat, Lurah, RW, RT) ( ) Ya ( ) Tidak

c. Kader/ PKK (Posyandu, dasawisma) ( ) Ya ( ) Tidak

d. Orang lain (keluarga, teman, tetangga) ( ) Ya ( ) Tidak

e. Media elektronik (TV, Radio, Film) ( ) Ya ( ) Tidak

f. Media cetak (surat kabar, majalah, brosur dll) ( ) Ya ( ) Tidak

g. Lain- lain (sebutkan)………………………………………

12. Kapan sebaiknya dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)?

( ) Seminggu sekali

( ) Sebulan sekali

( ) Kapan ada waktu

( ) Lain-lain(sebutkan)......

13. Tindakan apa yang seharusnya Saudara lakukan jika anggota keluarga
menderita DBD?

( ) Mengobati sendiri, (bagaimana?) ………………………….

( ) Membawa ke petugas kesehatan

( ) Lain- lain …………………….

L. PERILAKU

14. Apa upaya yang sudah dilakukan oleh Saudara dan keluarga untuk melindungi
diri dari gigitan nyamuk demam berdarah? (jawaban boleh lebih dari 1,
masing- masing pernyataan dibacakan, dilanjutkan dengan observasi
untuk konfirmasi)

a. pakai kelambu siang hari jika tidur siang ( ) Ya ( ) Tidak

b. menggunakan semprotan nyamuk ( ) Ya ( ) Tidak

c. mengolesi pakai repellent/ autan ( ) Ya ( ) Tidak

d. membakar obat nyamuk ( ) Ya ( ) Tidak

e. Lain- lain (sebutkan) ………………………

15. Kegiatan apa saja yang biasa Saudara/ anggota keluarga lakukan dalam
melakukan pemberantasan sarang nyamuk (3M plus)? (masing- masing
pernyataan dibacakan, dilanjutkan dengan observasi, jawaban boleh lebih
dari 1)

a. Menguras bak mandi/ bak WC ( ) Ya

( ) Tidak

b. Menutup tempat penampungan air ( ) Ya

( ) Tidak

c. Menguburkan kaleng bekas, gelas/plastic bekas ( ) Ya

( ) Tidak

d. Menyimpan ban bekas, menutup drum, dll ( ) Ya

( ) Tidak
 e. Membersihkan saluran air ( ) Ya
( ) Tidak

f. Mengumpulkan/membakar sampah yang berserakan( ) Ya ( ) Tidak

g. Mengganti air vas bunga ( ) Ya

( ) Tidak

h. Mengganti minuman burung ( ) Ya ( ) Tidak

i. Memelihara ikan ( ) Ya
( ) Tidak

j. Menaburkan larvasida (abate) ( ) Ya

( ) Tidak

Ket :*) Jika Ya, dimana meletakkannya?..................

k. Lain- lain (sebutkan)……………………………………………………………

16. Dalam 1 bulan terakhir apakah Saudara menguras tempat- tempat

penampungan air (TPA) di dalam dan di luar rumah Saudara?

( ) Ya, di dalam rumah saja

( ) Ya, di dalam dan di luar rumah

( ) Tidak

17. Kapan Saudara menguras TPA terakhir kalinya?

( ) . …………………hari yang lalu.

( )Hari ini (bila TPA telah dikuras dalam 1 hari ini)

18. Perkumpulan mana yang sering Saudara ikuti?

( ) Arisan RT/RW/keluarga
( ) PKK

( ) Keagamaan

( ) Karang Taruna

( ) Lain- lain (sebutkan) …………………………..

19. Apakah dalam perkumpulan sosial tersebut juga dilakukan penggerakan 3M

plus/PSN?

( ) Ya ( ) Tidak

M. PERTANYAAN PENYULUHAN

20. Apakah Saudara pernah mendapatkan penyuluhan langsung tentang demam

berdarah?

( ) Ya ( ) Tidak
 21. Jika Ya, siapa yang memberikan penyuluhan? (jawaban boleh lebih dari 1,
masing- masing pernyataan dibacakan)

a. Tenaga Kesehatan ( ) Ya ( ) Tidak

b. Kader/ PKK ( ) Ya ( ) Tidak

c. Tokoh masyarakat/tokoh agama ( ) Ya ( ) Tidak

d. Lainnya (sebutkan) ……………………………

22. Media apa yang paling Saudara senangi/kehendaki dalam penyampaian

informasi demam berdarah?

( ) Media cetak

( ) Televisi

( ) Radio

( ) Penyuluhan langsung

( ) Lain- lain (sebutkan) ……………………….

23. Jika melalui media elektronik (radio, TV), menurut Saudara, bagaimana
seharusnya metode penyampaian pesan demam berdarah?

( ) Spot (sekilas info)

( ) Wawancara interaktif (talk show)

( ) Sinetron/Sandiwara

( ) Ceramah

( ) Lain- lain (sebutkan) …………

 24. Melalui media tersebut, menurut Saudara siapa tokoh yang paling cocok untuk
menyampaikan pesan demam berdarah?

a. Tenaga kesehatan (nakes) ( ) Ya ( ) Tidak

b. Kader/PKK ( ) Ya ( ) Tidak

c. Tokoh masyarakat/agama ( ) Ya ( ) Tidak

d. Bintang film/artis ( ) Ya ( ) Tidak

e. Lainnya (ssebutkan) …………………………………………………

O. PENGETAHUAN
Lingkari jawaban yang kamu pilih :

1. Menurut anda, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?

1. Ya
2. Tidak Berbahaya bagi kesehatan siapa?
3. Perokok itu sendiri
4. Orang di sekitar perokok tersebut
5. Perokok dan orang di sekitar perokok
2. Menurut anda, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang
di sekitar perokok?
1. Lebih kecil risikonya dari perokok
2. Sama risikonya dengan perokok
3. Lebih besar risikonya dari perokok
3. Orang yang tidak merokok tetapi karena sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
1. Perokok aktif
2. Perokok pasif
4. Orang yang tidak merokok tetapi karena sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
3. Perokok aktif
4. Perokok pasif

Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
1. Asma
2. Penyakit jantung
3. Pikun
4. Kanker paru
5. TBC Paru
6. Pengeroposan tulang
7. Bronkhitis
8. Kanker mulut
5. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok?
1. Tahu
2. Tidak tahu
31. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk
kesehatan?(jawaban boleh lebih dari satu)
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Hidrogen sianida
6. Benzaldehid
7. Tidak tahu
8. Lainnya, sebutkan ____________________________ 32. Zat apakah
yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Tidak tahu
6. Lainnya, sebutkan ____________________________
33. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin dalam
darah?
1. Karbon monoksida
2. Oksigen
3. Karbon dioksida
4. Nikotin
5. Tidak tahu
6. Lainnya, sebutkan ____________________________
34. Apakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi Pengendalian
Tembakau atau FCTC (Framework Convention on Tobacco Control)?
1. Tahu
2. Tidak tahu
35. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di
tempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena
kegiatan anak, tempat ibadah dan angkutan umum?
1. Tahu
Tidak tahu