Anda di halaman 1dari 78

D III Keperawatan

No PERAWAT PERAWAT PERAWAT


NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
3 individu Laporan 0.001 0.001 0.001

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4 Laporan 0.0016 0.002 0.002
keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
5 kelompok Laporan 0.00256 0.0032 0.004

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


6 Catatan Keperawatan 0.00384 0.0048 0.006
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
7 Catatan Keperawatan 0.008 0.0021 0.0042
pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
8 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya Catatan Keperawatan 0.004 0.004 0.004
promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
9 Catatan Keperawatan 0.0026 0.0032 0.004
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
10 Catatan Keperawatan 0.0038 0.0048 0.006
pelayanan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
11 mencegah risiko cedera pada individu dalam Catatan Keperawatan 0.001 0.001 0.001
rangka upaya preventif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
12 Catatan Keperawatan 0.0038 0.0048 0.006
upaya preventif pada individu
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
13 Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
14 individu dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
15 upaya preventif asuhan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


16 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
17 kondisi dalam rangka melakukan upaya Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
rehabilitatif pada individu

18 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 0.0008 0.0019 0.0019

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


19 Catatan Keperawatan 0.0043 0.0106 0.0213
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


20 Catatan Keperawatan 0.0012 0.0029 0.0029
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
21 Catatan Keperawatan 0.0019 0.0047 0.0094
sederhana pada area medikal bedah
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan 0.0016 0.0040 0.0080
sederhana di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
23 Catatan Keperawatan 0.0018 0.0044 0.0089
sederhana di area maternitas

24 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan 0.0026 0.0056 0.0131
sederhana di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
25 Catatan Keperawatan 0.0010 0.0025 0.0050
sederhana di area jiwa
26 Catatan Keperawatan 0.0020 0.0049 0.0098
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
27 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Catatan Keperawatan 0.0017 0.0041 0.0083
intra/ post operasi

28 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan Keperawatan 0.0019 0.0049 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
29 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan Keperawatan 0.0020 0.0050 0.0101
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
30 Catatan Keperawatan 0.0025 0.0031 0.0062
kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
31 Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042
kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
32 Catatan Keperawatan 0.0026 0.0032 0.0064
kebutuhan mobilisasi
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0010 0.0020
istirahat dan tidur

34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0031 0.0039 0.0077


kebersihan diri

35 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan 0.0008 0.0010 0.0020
nyaman dan pengaturan suhu tubuh

36 Catatan Keperawatan 0.0012 0.0015 0.0015


Melakukan massage pada kulit tertekan
37 Catatan Keperawatan 0.0025 0.0063 0.0126
Melakukan perawatan luka
38 Catatan Keperawatan 0.0038 0.0048 0.0060
Memberikan perawatan pada pasien terminal
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
39 Catatan Keperawatan 0.0013 0.0016 0.0020
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
40 Catatan Keperawatan 0.0026 0.0032 0.0040
sesuai dengan kondisinya

41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69
70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82
83
84

85

86

87

88

89

90

91

92

93
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
94 Ijazah/Gelar 25% 25% 25%
Perawat

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


95 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
96 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
97 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
98 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
99 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /


pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
100 Buku 8 8 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /


pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
101 Makalah 4 4 4
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
102 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan


103 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
104 Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
105 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah

106 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
107 Artikel 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
108 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
109 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
110 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
111 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk


112 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3
Keperawatan
113 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
114 Serifikat 3 3 3
banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
115 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
116 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 9 9 9
Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
117 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 6 6 6
Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
118 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 3 3 3
Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
119 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 2 2 2
Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
120 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 1 1 1
Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
121 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
122 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas


123 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 4.5 4.5 4.5
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
124 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
125 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1.5 1.5 1.5
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
126 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
127 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.5 0.5 0.5
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
128 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.25 0.25 0.25
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
129 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
130 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
131 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
132 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan
133 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya


134 Piagam 3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
135 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
136 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
137 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
138 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 5 5 5
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
139 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 15 15 15
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
140 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 10 10 10
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )

141 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5


tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
S1 Keperawatan
PERAWAT
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
Ijazah 100 100 100 100
Ners
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
Ijazah 60 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
individu
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0033 0.0033 0.0033 0.0033
keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0077 0.0096 0.0120 0.0120
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Laporan 0.0007 0.0007 0.0007 0.0007
masyarakat
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
masyarakat

Memberikan konsultasi data pengkajian


Laporan 0.0018 0.0018 0.0018 0.0018
keperawatan dasar/lanjut

Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.0014 0.0018 0.0018 0.0018

Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020

Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan


Laporan 0.0022 0.0022 0.0022 0.0022
masalah keperawatan

Merumuskan Diagnosis Keperawatan


Catatan Keperawatan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada


Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada


Catatan Keperawatan 0.0056 0.0070 0.0087 0.0087
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada


Laporan 0.0143 0.0179 0.0224 0.0280
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


Catatan Keperawatan 0.0020 0.0040 0.0060 0.0080
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge


Catatan Keperawatan 0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
planning)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


Catatan Keperawatan 0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
kompleks pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


Catatan Keperawatan 0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
kompleks di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0.0022 0.0044 0.0066 0.0066
kompleks di area maternitas Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0.0025 0.0050 0.0075 0.0075
kompleks di area komunitas Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
kompleks di area jiwa Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ Catatan Keperawatan 0.0094 0.0118 0.0147 0.0184
medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Catatan Keperawatan 0.0221 0.0276 0.0346 0.0432
kompleks di area jiwa
Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan 0.0040 0.0080 0.0120 0.0160

Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada


Catatan Keperawatan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
individu

Melakukan edukasi kesehatan pada individu


Catatan Keperawatan 0.0035 0.0044 0.0044 0.0044
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada


Catatan Keperawatan 0.0018 0.0018 0.0018 0.0018
individu

Melaksanakan case finding / deteksi dini /


Catatan Keperawatan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
penemuan kasus baru pada individu
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
Catatan Keperawatan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
kesehatan pada individu
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
Catatan Keperawatan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
pasien
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga Implementasi
0.0013 0.0017 0.0021 0.0026
dengan resiko tinggi Keperawatan
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Implementasi
keluarga/kelompok khusus sebagai system 0.0106 0.0133 0.0166 0.0208
Keperawatan
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Implementasi
tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca 0.0123 0.0154 0.0192 0.0240
Keperawatan
terjadinya bencana (disaster nursing)
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Implementasi
tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit 0.0115 0.0143 0.0179 0.0224
Keperawatan
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai
Laporan 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
anggota tim pembentukan kecamatan sehat
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
Catatan Keperawatan 0.0037 0.0074 0.0111 0.0111
gawat darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Catatan Keperawatan 0.0050 0.0063 0.0063 0.0063
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
Catatan Keperawatan 0.0050 0.0062 0.0093 0.0093
Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Catatan Keperawatan 0.0018 0.0036 0.0054 0.0054
kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Catatan Keperawatan 0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Catatan Keperawatan 0.0015 0.0030 0.0045 0.0045
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Catatan Keperawatan 0.0013 0.0027 0.0040 0.0040
istirahat dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Catatan Keperawatan 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
Catatan Keperawatan 0.0019 0.0038 0.0057 0.0057
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
Catatan Keperawatan 0.0021 0.0021 0.0021 0.0021
individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
Catatan Keperawatan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
dengan penyakit menular
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan 0.0031 0.0031 0.0031 0.0031

Melaksanakan manajemen surveilans Hais


sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
upaya preventif pada pelayanan keperawatan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan


kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian
luar biasa yang berdampak pada pelayanan Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
Catatan Keperawatan 0.0030 0.0060 0.0060 0.0060
kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
Catatan Keperawatan 0.0021 0.0021 0.0021 0.0021
stimulasi persepsi
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
Catatan Keperawatan 0.0039 0.0078 0.0078 0.0078
stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
Catatan Keperawatan 0.0020 0.0020 0.0060 0.0060
ambatan komunikasi
Implementasi
Melakukan terapi bermain pada anak 0.0134 0.0168 0.0168 0.0168
Keperawatan

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada


Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga

Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada


Laporan 0.0067 0.0084 0.0105 0.0105
kelompok

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0026 0.0052 0.0078 0.0078
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
Catatan Keperawatan 0.0024 0.0048 0.0072 0.0072
dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan kesehatan anggota Catatan Keperawatan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
Catatan Keperawatan 0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
Laporan 0.0037 0.0046 0.0046 0.0046
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
program pencegahan masalah kesehatan pada Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
masyarakat

Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan 0.0112 0.0140 0.0140 0.0140


Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
masalah kesehatan mental pada individu dalam Catatan Keperawatan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/


Catatan Keperawatan 0.0080 0.0100 0.0100 0.0100
bencana dalam Upaya Rehabilitatif

Membentuk dan mempertahankan keberadaan


kelompok masyarakat pemerhati masalah Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat

Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan


sukarelawan dalam meningkatkan masalah Catatan Keperawatan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan kesehatan pada
Catatan Keperawatan 0.0035 0.0035 0.0035 0.0035
masyarakat
Intervensi
Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan

Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan Intervensi


0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
dalam upaya promotif pada masyarakat Keperawatan

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada


Catatan Keperawatan 0.0015 0.0015 0.0015 0.0015
individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
Catatan Keperawatan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
Catatan Keperawatan 0.0032 0.0040 0.0040 0.0040
kelompok
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Evaluasi
0.0029 0.0036 0.0045 0.0045
masyarakat Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan
Catatan Keperawatan 0.0010 0.0020 0.0030 0.0040
keperawatan
Melakukan program manajemen risiko Laporan 0.0248 0.0310 0.0387 0.0484
Melaksanakan audit keperawatan Laporan 0.0164 0.0205 0.0256 0.0320
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
Intervensi
Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
Keperawatan
resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Catatan Keperawatan 0.0026 0.0026 0.0026 0.0026
primer

Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan Keperawatan 0.0027 0.0027 0.0027 0.0027

Melakukan rujukan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam


kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan Catatan Keperawatan 0.0130 0.0162 0.0162 0.0162
pelayanan keperawatan
Melaksanakan advokasi program pengendalian
Intervensi
faktor risiko dalam upaya preventif pada 0.0052 0.0065 0.0081 0.0081
Keperawatan
masyarakat

Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Laporan 0.0058 0.0072 0.0090 0.0090
Menyusun rencana program tahunan unit ruang
Laporan 0.0051 0.0064 0.0080 0.0080
rawat
Melakukan pengorganisasian pelayanan
Catatan Keperawatan 0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%
Perawat

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 4
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /


pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Buku 8 8 8 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /


pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Naskah 4 4 4 4
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8 8
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Artikel 2 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk


pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 3
Keperawatan
Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
Serifikat 3 3 3 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 9 9 9 9
Lamanya antara 641 - 960 jam
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 6 6 6 6
Lamanya antara 481 - 640 jam
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 3 3 3 3
Lamanya antara 161 - 480 jam
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 2 2 2 2
Lamanya antara 81 - 160 jam
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 1 1 1 1
Lamanya antara 30 - 80 jam
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas


Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 4.5 4.5 4.5 4.5
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 3
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1.5 1.5 1.5 1.5
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.25 0.25 0.25 0.25
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
keperawatan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya


Piagam 3 3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2 2
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1 1
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 5 5 5 5
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 15 15 15 15
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 10 10 10 10
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5


tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
Aplikasi SKP dan Dupak Perawat V.2021.4 Jabatan Fungsional ;
Tahun Penilaian : 2019 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ! Di isi dengan data Kepala Dinas

a. Nama : dr. Karyadi


b. NIP : 19670621 201001 1 002
c. Pangkat, golongan ruang : Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
e. Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : Lukman Albar, S.Kep


NIP : 19980229 201001 1 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP : 19931006 201903 2 023
NOMOR SERI KARPEG :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Buton, 06 Oktober 1993

JENIS KELAMIN : Perempuan

PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan ! Opsi pilihan

PANGKAT : Penata Muda ! Opsi pilihan

GOLONGAN RUANG : III.a


JABATAN/PEKERJAAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Maret 2019
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 00 Tahun 00 Bulan
BARU : 00 Tahun 00 Bulan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
Alamat T4 Kerja : Labungkari

Awal Priode Kerja pada 2019 ini : 01 Maret


Akhir Priode Kerja pada 2019 ini : 30 Desember
Masa Kerja (dlm bln) pada 2019 ini : 10

Angka Kredit Nilai Sasaran SKP Pembagi Lama


Pilihan Jabatan Perawat
( AK ) Setahun Priode Pangkat
PERAWAT AHLI PERTAMA 100 25.000 2

Jika timbul tanda


Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
100 sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
0 pada SK terakhir jabatan perawat
PERAWAT

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR


NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

n Buton Tengah

Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)


Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Dev TIDAK

Nama : Agus * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi


NIP : 121212 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruan : Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : plt. Xxxx * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

Selisih
Total AK
AK
II.a Pengatur Muda
-20.00 40 PERAWAT TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1
-10.00 60 PERAWAT TERAMPIL II.c Pengatur 20
0.00 80 PERAWAT TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 20
25.00 100 PERAWAT MAHIR III.a Penata Muda 50
50.00 150 PERAWAT MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 50
100.00 200 PERAWAT PENYELIA III.c Penata 100
upaten Buton Tengah 0.00 300 PERAWAT PENYELIA III.d Penata Tk.1 100
25.00 100 PERAWAT AHLI PERTAMA III.a Penata Muda 50
50.00 150 PERAWAT AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 50
100.00 200 PERAWAT AHLI MUDA III.c Penata 100
150.00 300 PERAWAT AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 100
225.00 400 PERAWAT AHLI MADYA IV.a Pembina 150
300.00 550 PERAWAT AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 150
375.00 700 PERAWAT AHLI MADYA V.c Pembina Utama Muda 150
475.00 850 PERAWAT AHLI UTAMA VI.d Pembina Utama Madya 200
-50.00 1050 PERAWAT AHLI UTAMA VI.e Pembina Utama 200

Min Min Max Max


Pasal 16 Pasal 27 Pasal 30 Pasal 30 ala Owner
2 Thn 50 25 37.5 62.5

1 Thn 25 12.5 18.75 31.25


6 bln 12.5 6.25 9.375 15.625
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

D III Perawat Pengatur Muda II.a


D III Perawat Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Perawat Pengatur II.c
D III Perawat Pengatur Tk.1 II.d
D III Perawat Penata Muda III.a
D III Perawat Penata Muda Tk.1 III.b
D III Perawat Penata III.c
S1 Keperawatan Penata Tk.1 III.d
S1 Keperawatan Pembina IV.a
S1 Keperawatan Pembina Tk.1 IV.b
S1 Keperawatan Pembina Utama Muda V.c
S1 Keperawatan Pembina Utama Madya VI.d
S1 Keperawatan Pembina Utama VI.e
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : Lukman Albar, S.Kep
NIP : 19980229 201001 1 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
Menyatakan bahwa
Nama : Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
NIP : 19931006 201903 2 023
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Perawat sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Labungkari, 30 September 2019


Atasan Langsung,

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Lukman Albar, S.Kep 1 Nama Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
2 NIP 19980229 201001 1 006 2 NIP 19931006 201903 2 023
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan
4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
Kepala Seksi Keperawatan
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten B 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 0.375 150 Laporan 100 10 Bln 0
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 0.270 150 Laporan 100 10 Bln 0
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 0.216 150 Laporan 100 10 Bln 0
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4 0.300 150 Laporan 100 10 Bln 0
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5 0.330 150 Laporan 100 10 Bln 0
masalah keperawatan (AK 0,0022)

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada


6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0.300 150 Laporan 100 10 Bln 0
0,002)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan


7 0.400 200 100 10 Bln 0
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan
8 0.672 150 100 10 Bln 0
planning) (AK 0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 0.280 100 100 10 Bln 0
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
10 0.150 75 100 10 Bln 0
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0.200 50 100 10 Bln 0
Keperawatan

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien


Catatan
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 0.704 200 100 10 Bln 0
Keperawatan
0,00352)
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan
13 0.360 200 100 10 Bln 0
individu (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan
14 0.400 200 100 10 Bln 0
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
15 0.500 200 100 10 Bln 0
(AK 0,0025) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 0.740 200 100 10 Bln 0
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1.008 200 100 10 Bln 0
Keperawatan
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.015 5 100 10 Bln 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan


19 0.360 200 100 10 Bln 0
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
20 0.030 15 100 10 Bln 0
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
21 0.150 100 100 10 Bln 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan
22 0.228 175 100 10 Bln 0
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan
23 0.333 175 100 10 Bln 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan


kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan
24 0.300 300 100 10 Bln 0
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK Keperawatan
0,001)

Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan


25 0.150 50 100 10 Bln 0
kompleks (AK 0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan
26 0.100 50 100 10 Bln 0
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
27 0.480 200 100 10 Bln 0
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
28 0.300 200 100 10 Bln 0
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
29 0.200 200 100 10 Bln 0
(AK 0,001) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 0.067 20 100 10 Bln 0
Keperawatan
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan
31 0.400 200 100 10 Bln 0
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
1 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 6.000 1 Serifikat 100 10 Bln 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 16.32

Labungkari, 01 Maret 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lukman Albar, S.Kep Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19980229 201001 1 006 NIP. 19931006 201903 2 023
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAA

PEREKERJAAN BULAN JANUARI 2019

JANUARI 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5
masalah keperawatan (AK 0,0022)

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada


6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK
0,002)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian


7
asuhan keperawatan (AK 0,002)
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
8
planning) (AK 0,00448)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10
kompleks di area anak (AK 0,002)

11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004)

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien


12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada


13
individu (AK 0,0018)

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi


14
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
15
(AK 0,0025)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
16
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan


17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK
0,00504)

Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual


18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


19
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20
kebutuhan eliminasi (AK 0,002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
21
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
22
dan tidur (AK 0,0013)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
23
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
24
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
25
kompleks (AK 0,003)
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
26
komunikasi (AK 0,002)
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
27
dengan dokter (AK 0,0024)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28
individu (AK 0,0015)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
29
(AK 0,001)

30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336)

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan


31
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002)

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH

Pejabat Penilai,

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

N BULAN JANUARI 2019

NUARI 2019 Jmlh Vol Keterangan


Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Laporan 0 0.0025 0

Laporan 0 0.0018 0

Laporan 0 0.00144 0

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.0022 0.000

Laporan 0 0.002 0

Catatan
0 0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.00448 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.0028 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.004 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00352 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0025 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0037 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00504 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0029 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0013 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
Catatan
0 0.001 0
Keperawatan

Catatan
0 0.003 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0024 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.001 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00336 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

0.000 0.000

Labungkari, 31 Januari 2019


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19931006 201903 2 023
Lampiran : PERNYATAA

PEREKERJAAN BULAN FEBRUARI 2019

FEBRUARI 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
7
asuhan keperawatan (AK 0,002)
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
8
planning) (AK 0,00448)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10
kompleks di area anak (AK 0,002)
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004)
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada


13
individu (AK 0,0018)

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi


14
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
15
(AK 0,0025)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
16
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


19
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20
kebutuhan eliminasi (AK 0,002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
21
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
22
dan tidur (AK 0,0013)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
23
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
24
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
25
kompleks (AK 0,003)
FEBRUARI 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
26
komunikasi (AK 0,002)
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
27
dengan dokter (AK 0,0024)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28
individu (AK 0,0015)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
29
(AK 0,001)

30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336)

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan


31
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002)

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH

Pejabat Penilai,

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

N BULAN FEBRUARI 2019

BRUARI 2019
Jmlh Vol Keterangan
Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Laporan 0 0.0025 0

Laporan 0 0.0018 0

Laporan 0 0.00144 0

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.0022 0.000

Laporan 0 0.002 0

Catatan
0 0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.00448 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.0028 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.004 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00352 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0025 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0037 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00504 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0029 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0013 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan

Catatan
0 0.001 0
Keperawatan

Catatan
0 0.003 0
Keperawatan
BRUARI 2019
Jmlh Vol Keterangan
Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0024 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.001 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00336 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

0.000 0.000

Labungkari, 29 Februari 2019


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19931006 201903 2 023
Lampiran : PERNYATAA

PEREKERJAAN BULAN MARET 2019

MARET 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
7
asuhan keperawatan (AK 0,002)
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
8
planning) (AK 0,00448)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10
kompleks di area anak (AK 0,002)
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004)
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada


13
individu (AK 0,0018)

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi


14
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
15
(AK 0,0025)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
16
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


19
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20
kebutuhan eliminasi (AK 0,002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
21
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
22
dan tidur (AK 0,0013)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
23
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
24
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
25
kompleks (AK 0,003)
MARET 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
26
komunikasi (AK 0,002)
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
27
dengan dokter (AK 0,0024)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28
individu (AK 0,0015)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
29
(AK 0,001)

30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336)

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan


31
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002)

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH

Pejabat Penilai,

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

AN BULAN MARET 2019

MARET 2019
Jmlh Vol Keterangan
Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Laporan 0 0.0025 0

Laporan 0 0.0018 0

Laporan 0 0.00144 0

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.0022 0.000

Laporan 0 0.002 0

Catatan
0 0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.00448 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.0028 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.004 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00352 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0025 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0037 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00504 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0029 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0013 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan

Catatan
0 0.001 0
Keperawatan

Catatan
0 0.003 0
Keperawatan
MARET 2019
Jmlh Vol Keterangan
Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0024 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.001 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00336 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

0.000 0.000

Labungkari, 31 Maret 2019


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19931006 201903 2 023
Lampiran : PERNYATAA

PEREKERJAAN BULAN APRIL 2019

APRIL 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
7
asuhan keperawatan (AK 0,002)
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
8
planning) (AK 0,00448)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10
kompleks di area anak (AK 0,002)
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004)
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada


13
individu (AK 0,0018)

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi


14
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
15
(AK 0,0025)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
16
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


19
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20
kebutuhan eliminasi (AK 0,002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
21
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
22
dan tidur (AK 0,0013)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
23
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
24
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
25
kompleks (AK 0,003)
APRIL 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
26
komunikasi (AK 0,002)
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
27
dengan dokter (AK 0,0024)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28
individu (AK 0,0015)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
29
(AK 0,001)

30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336)

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan


31
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002)

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH

Pejabat Penilai,

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

AN BULAN APRIL 2019

APRIL 2019
Jmlh Vol Keterangan
Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Laporan 0 0.0025 0

Laporan 0 0.0018 0

Laporan 0 0.00144 0

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.0022 0.000

Laporan 0 0.002 0

Catatan
0 0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.00448 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.0028 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.004 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00352 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0025 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0037 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00504 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0029 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0013 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan

Catatan
0 0.001 0
Keperawatan

Catatan
0 0.003 0
Keperawatan
APRIL 2019
Jmlh Vol Keterangan
Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0024 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.001 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00336 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

0.000 0.000

Labungkari, 30 April 2019


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19931006 201903 2 023
Lampiran : PERNYATAA

PEREKERJAAN BULAN MEI 2019

MEI 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
7
asuhan keperawatan (AK 0,002)
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
8
planning) (AK 0,00448)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10
kompleks di area anak (AK 0,002)
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004)
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada


13
individu (AK 0,0018)

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi


14
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
15
(AK 0,0025)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
16
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


19
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20
kebutuhan eliminasi (AK 0,002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
21
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
22
dan tidur (AK 0,0013)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
23
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
24
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
25
kompleks (AK 0,003)
MEI 2019
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
26
komunikasi (AK 0,002)
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
27
dengan dokter (AK 0,0024)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28
individu (AK 0,0015)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
29
(AK 0,001)

30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336)

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan


31
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002)

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH

Pejabat Penilai,

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

AAN BULAN MEI 2019

MEI 2019
Jmlh Vol Keterangan
Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Laporan 0 0.0025 0

Laporan 0 0.0018 0

Laporan 0 0.00144 0

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.0022 0.000

Laporan 0 0.002 0

Catatan
0 0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.00448 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.0028 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.004 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00352 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0025 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0037 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00504 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0029 0
Keperawatan

Catatan
0 0.0018 0
Keperawatan
Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0013 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan

Catatan
0 0.001 0
Keperawatan

Catatan
0 0.003 0
Keperawatan
MEI 2019
Jmlh Vol Keterangan
Satuan Hasil AK Jumlah AK
28 29 30 31 Kegiatan Bukti Fisik

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0024 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0015 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0.001 0
Keperawatan
Catatan
0 0.00336 0
Keperawatan

Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

0.000 0.000

Labungkari, 30 Mei 2019


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19931006 201903 2 023
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN JUNI 2019

JUNI 2019
Jmlh Vol Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 Laporan 0 0.0025 0
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 Laporan 0 0.0018 0
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 Laporan 0 0.00144 0
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4 Laporan 0 0.002 0
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5 Laporan 0 0.0022 0.000
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK Laporan 0 0.002 0
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
7 0 0.002 0.000
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan
8 0 0.00448 0.000
planning) (AK 0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 0 0.0028 0
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
10 0 0.002 0
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0 0.004 0
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
Catatan
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 0 0.00352 0
Keperawatan
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan


13 0 0.0018 0
individu (AK 0,0018) Keperawatan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan


14 0 0.002 0
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
15 0 0.0025 0
(AK 0,0025) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 0 0.0037 0
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 0 0.00504 0
Keperawatan
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0029 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
19 0 0.0018 0
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
20 0 0.002 0
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
21 0 0.0015 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan
22 0 0.0013 0
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan
23 0 0.0019 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan
24 0 0.001 0
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK Keperawatan
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan
25 0 0.003 0
kompleks (AK 0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan
26 0 0.002 0
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
27 0 0.0024 0
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
28 0 0.0015 0.000
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
29 0 0.001 0
(AK 0,001) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 0 0.00336 0
Keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan


31 0 0.002 0
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 0.000 0.000

Labungkari, 30 Juni 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lukman Albar, S.Kep Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19980229 201001 1 006 NIP. 19931006 201903 2 023
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN
ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19931006 201903 2 023 /
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Buton, 06 Oktober 1993
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
JABATAN PERAWAT : PERAWAT AHLI PERTAMA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Maret 2019
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 00 Tahun 00 Bulan
BARU : 00 Tahun 00 Bulan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0.000 0.000 0.000
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 60.000 0.000 60.000
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 60.000 0.000 60.000
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada


1 0.000 0.000 0.000
individu (AK 0,0025)

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada


0 0.000 0.264 0.264
keluarga (AK 0,0033)

Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada


0 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0,00768)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


0 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0,0007)

Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada


0 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0,002688)

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan


2 0.000 0.000 0.000
dasar/lanjut (AK 0,0018)

Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK


3 0.000 0.000 0.000
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK
4 0.000 0.000 0.000
0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah
5 0.000 0.000
keperawatan (AK 0,0022)
Merumuskan Diagnosis Keperawatan Aktual/Risiko /
0 0.072 0.000 0.072
Potensial / Wellness kelompok (AK 0,002688)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
6 0.000 0.000 0.000
(merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0,002)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
0 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0.000 0.080 0.080
0,001)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
0 kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0.000 0.000 0.000
0,005568)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
0 masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0.000 0.000 0.000
0,014336)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
7 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0,002)
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
8 0.000 0.000 0.000
planning) (AK 0,00448)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


9 0.256 0.000 0.256
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


10 0.035 0.000 0.035
kompleks di area anak (AK 0,002)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
0 0.000 0.000 0.000
kompleks di area maternitas (AK 0,0022)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
0 0.000 0.000 0.000
kompleks di area komunitas (AK 0,0025)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


0 0.000 0.000 0.000
kompleks di area jiwa (AK 0,0028)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


0 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ medikal 0.000 0.000 0.000
bedah (AK 0,0094208)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


0 0.060 0.000 0.060
kompleks di area jiwa (AK 0,0221184)
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0.000 0.000 0.000
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu (AK
0 0.000 0.000 0.000
0,002)
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
12 0.000 0.000 0.000
dalam rangka adaptasi
Memfasilitasi melakukan upaya
dalam preventif (AK
hospitalisasi 0,00352)
pada individu
13 0.000 0.000 0.000
(AK 0,0018)
Melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan
0 0.074 0.600 0.674
kasus baru pada
Melakukan individu
support (AK 0,0025)
kepatuhan terhadap intervensi
14 0.000 0.000 0.000
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
15 0.077 0.000 0.077
(AK 0,0025)
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
0 0.000 0.000 0.000
dengan resiko tinggi
Melakukan (AK 0,0013312)
Implementasi keperawatan pada
0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan 0.000 0.000 0.000
Melakukan Implementasi
pendekatan tiga keperawatan
level pencegahan pada tingkat
(AK 0,0106496)
0 komunitas
Melakukan pada tahap pra/
Implementasi saat/pasca
keperawatan terjadinya
pada tingkat 0.000 0.000 0.000
bencana
0 komunitas (disaster
yangnursing) (AK 0,012288)
sehat/beresiko/sakit dengan 0.000 0.000 0.000
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai anggota
0 pendekatan tiga level pencegahan (AK 0,0114688) 0.000 0.000 0.000
tim pembentukan kecamatan sehat (AK 0,0086016)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
16 0.000 0.000 0.000
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan


17 0.024 0.000 0.024
aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK
0 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0.000 0.000 0.000
0,0029)
0 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 0.000 0.000 0.000
operasi (AK 0,0029)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
0 0.000 0.000 0.000
Perawatan
MemberikanPaliatif (AK 0,00496)
dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000
dalam
Melakukanpelayanan keperawatan
tindakan (AK 0,0029) pemenuhan
keperawatan
19 0.000 0.000 0.000
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20 0.000 0.000 0.000
kebutuhan
Melakukan eliminasi (AK
tindakan 0,002)
keperawatan pemenuhan
21 0.000 0.000 0.000
kebutuhan
Melakukan mobilisasi
tindakan (AK 0,0015) kebutuhan istirahat
pemenuhan
22 0.000 0.000 0.000
dan tidur (AK
Melakukan 0,0013)pemenuhan kebutuhan kebersihan
tindakan
0 0.000 0.000 0.000
diri (AK 0,001)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
23 0.000 0.000 0.000
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019)
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu
0 0.000 0.000 0.000
(AK 0,0021)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
0 0.000 0.004 0.004
dengan penyakit menular (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (AK
0 0.000 0.000 0.000
0,0031)
Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai
0 upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif 0.000 0.000 0.000
Melakukan upayakeperawatan
pada pelayanan peningkatan(AKkepatuhan
0,005) kewaspadaan
24 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai 0.000 0.000 0.000
upaya pencegahan
Melakukan infeksi
investigasi dan(AK 0,001) dini kejadian luar
deteksi
0 biasa yang berdampak pada pelayanan kesehatan (AK 0.000 0.000 0.000
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
25 0.000 0.000 0.000
kompleks (AK 0,003)
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi
0 0.000 0.000 0.000
persepsi (AK 0,0021)
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi
0 0.000 0.000 0.000
sensorik (AK 0,0039)
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
26 0.000 0.000 0.000
komunikasi (AK 0,002)

0 Melakukan terapi bermain pada anak (AK 0,01344) 0.000 0.000 0.000

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga


0 0.000 0.000 0.000
dalam meningkatkan kesehatan keluarga (AK 0,00384)
Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada
0 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0,00672)
0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0.000 0.000 0.000
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
27 kasus dan kondisi pasien (AK 0,0026) 0.000 0.000 0.000
dengan dokter
Melakukan (AK 0,0024)
edukasi kesehatan pada keluarga untuk
0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam 0.000 0.800 0.800
upaya promotif (AK 0,0064)
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat
0 0.000 0.000 0.000
dalam upaya promotif (AK 0,00448)

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok


0 0.000 0.000 0.000
(pengunjung dan petugas) (AK 0,00368)

Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program


0 pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat (AK 0.000 0.000 0.000
0,0064)

0 Memberikan terapi modalitas (AK 0,0112) 0.000 0.000 0.000

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah


0 kesehatan mental pada individu dalam Upaya 0.000 0.000 0.000
Rehabilitatif (AK 0,004)

Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota


0 0.000 0.000 0.000
keluarga dalam Upaya Rehabilitatif (AK 0,00336)
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
0 0.000 0.000 0.000
bencana dalam Upaya Rehabilitatif (AK 0,008)
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
0 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.000 0.000 0.000
dalam upaya promotif
Melakukan pada masyarakat (AKkemampuan
peningkatan/penguatan 0,00384)
0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0,001)
Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat (AK
0 0.000 0.000 0.000
0,0035)
Melaksanakan surveillance pada masyarakat (AK
0 0.000 0.000 0.000
0,0086016)
Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan
0 0.000 0.000 0.000
dalam upaya promotif pada masyarakat (AK 0,0086016)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28 0.000 0.000 0.000
individu (AK 0,0015)
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
0 0.000 0.000 0.000
keluarga (AK 0,004)
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
0 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0,0032)
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
0 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0,00288)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
29 0.000 0.000 0.000
(AK 0,001)
0 Melakukan program manajemen risiko (AK 0,0247808) 0.000 0.000 0.000
0 Melaksanakan audit keperawatan (AK 0,016384) 0.000 0.000

Melaksanakan manajemen Infection Control Risk


0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko 0.000 0.000 0.000
infeksi (AK 0,00384)
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
0 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat 0.000 0.000 0.000
primer (AK 0,0026)

Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (AK


0 0.000 0.000 0.000
0,0027)

30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan


0 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.000 0.000 0.000
keperawatan (AK 0,01296)

Jumlah 142.122 1.748 143.870


III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas


0 0.000 0.000 0.000
Perawat (AK 0,25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam 0.000 0.000 0.000
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional
Membuat yang terindek
karya tulis/karya ilmiah (AK
hasil20)penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam 0.000 0.000 0.000
bentuk buku
Membuat yangtulis/karya
karya diterbitkanilmiah
dan diedarkan secara
hasil penelitian,
nasional (AK 12,5)
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0.000 0.000
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
Membuat
diakui olehkarya tulis/karya
organisasi ilmiah
profesi berupa Pembina
dan Instansi tinjauan atau
(AK
ulasan
6) ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Membuat karya yang tidak dipublikasikan
tulis/karya ilmiah berupa dalam bentuk
tinjauan atau
buku (AK 8)
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /


pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Membuat karya tulisdipublikasikan
/ karya ilmiah :berupa 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang dalam tinjauan atau
bentuk buku
ulasan ilmiah hasil
yang diterbitkan dan gagasan
diedarkansendiri di bidang
secara nasional Pelayanan
(AK 8)
0 Keperawatan yang dipublikasikan : dalam majalah 0.000 0.000 0.000
Membuat
ilmiah yang karya tulisoleh
diakui / karya ilmiah berupa
organisasi profesi tinjauan atau
dan Instansi
ulasan
Pembina ilmiah
(AK hasil
4) gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan
Membuat karya yang
tulistidak dipublikasikan
/ karya ilmiah berupa : dalam bentuk
tinjauan atau
buku
ulasan(AK 7) hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
ilmiah
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 3,5)
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
0 0.000 0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2,5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000 0.000
2)
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 diedarkan secara nasional (AK 7) 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkandalam majalahbuku
/ menyadur ilmiah yang
atau karyadiakui oleh
ilmiah di
0 organisasi Pelayanan
bidang profesi dan Instansi Pembina (AK
Keperawatan 3,5) tidak
yang 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkan : dalam bentuk buku
/ menyadur buku (AK
atau3)karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Membuat : dalam
buku bentuk makalah (AK
standar/pedoman/ 1,5) petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0,5) 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
lapangan (AK 3)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
lebih dari 960 jam (AK 15)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 641 - teknis/magang
pelatihan 960 jam (AK 9) di bidang Pelayanan
1 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 481 - teknis/magang
pelatihan 640 jam (AK 6) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 161 - teknis/magang
pelatihan 480 jam (AK 3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 81 - 160 jam (AK 2)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 30 - 80 jam (AK 1)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
kurang dari 30 jam (AK 0,5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7,5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
641 - 960terkait
jam (AK 4,5)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
481 - 640terkait
jam (AK 3)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
161 - 480terkait
jam (AK 1,5)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
Sertifikat ;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
81 - 160 terkait
jam (AKtugas
1)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
Sertifikat ;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL terkait
30 - 80 jam (AKtugas
0,5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0,25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0,5)

0 Kunjungan kerja (AK 0,3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung


0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0.000 0.000
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0,5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan


0 0.000 0.000 0.000
(AK 0,4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK


0 0.000 0.000 0.000
0,4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana


0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana


0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana


0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak


0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000


0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000


JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.122 1.748 143.870
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.122 1.748 203.870

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Kepala Seksi Keperawatan

Lukman Albar, S.Kep


Penata Muda Tk. I, III/b
NIP. 19980229 201001 1 006
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

E CATATAN PEJABAT PENILAI


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
TAHUN 2019

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa


NAMA : Lukman Albar, S.Kep NAMA : Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
NIP : 19980229 201001 1 006 NIP : 19931006 201903 2 023
JABATAN : Kepala Seksi Keperawatan JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan


Jumlah Keterangan / Bukti
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Bobot Kredit
Jan Feb Mart April Mey Jun Fisik
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (AK
1 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0025
0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0018
(AK 0,0018)
3 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK 0,00144) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00144
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK 0,002) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan
5 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0022
(AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
6 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
(merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) (AK Catatan
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00448
0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0028
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Catatan
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka Catatan
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00352
melakukan upaya preventif (AK 0,00352) Keperawatan
Catatan
13 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu (AK 0,0018) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0018
Keperawatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada Catatan
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
individu (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
15 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien (AK 0,0025) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0025
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0037
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta Catatan
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00504
bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504) Keperawatan
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
18 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0029
Keperawatan
keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi (AK Catatan
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0018
0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
(AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0015
(AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur (AK Catatan
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0013
0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan Catatan
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar
Catatan
24 pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
Keperawatan
infeksi (AK 0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks (AK Catatan
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan komunikasi Catatan
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
(AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0024
(AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK Catatan
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0015
0,0015) Keperawatan
Catatan
29 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan (AK 0,001) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00336
Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Total 0 242 240 0 16 29 527 1.748

Labungkari, 30 Juni 2019


Mengetahui,
Atasan Langsung

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN
ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19931006 201903 2 023 /
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Buton, 06 Oktober 1993
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
JABATAN PERAWAT : PERAWAT AHLI PERTAMA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Maret 2019
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 00 Tahun 00 Bulan
BARU : 00 Tahun 00 Bulan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 100 0 100
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada


1 0.000 0.000 0.000
individu (AK 0,0025)

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan


2 0.000 0.000 0.000
dasar/lanjut (AK 0,0018)

Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK


3 0.000 0.000 0.000
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK
4 0.000 0.000 0.000
0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah
5 0.000 0.000 0.000
keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
6 0.000 0.000 0.000
(merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
7 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0,002)
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
8 0.000 0.000 0.000
planning) (AK 0,00448)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


9 0.000 0.000 0.000
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


10 0.000 0.000 0.000
kompleks di area anak (AK 0,002)
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0.000 0.000 0.000
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
12 0.000 0.000 0.000
dalam rangka adaptasi
Memfasilitasi melakukan upaya
dalam preventif (AK
hospitalisasi 0,00352)
pada individu
13 0.000 0.000 0.000
(AK 0,0018) support kepatuhan terhadap intervensi
Melakukan
14 0.000 0.000 0.000
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
15 0.000 0.000 0.000
(AK 0,0025)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
16 0.000 0.000 0.000
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan


17 0.000 0.000 0.000
aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
19 0.000 0.000 0.000
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20 0.000 0.000 0.000
kebutuhan
Melakukan eliminasi (AK 0,002)
tindakan keperawatan pemenuhan
21 0.000 0.000 0.000
kebutuhan
Melakukan mobilisasi
tindakan (AK 0,0015) kebutuhan istirahat
pemenuhan
22 0.000 0.000 0.000
dan tidur (AK 0,0013)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
23 0.000 0.000 0.000
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
24 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai 0.000 0.000 0.000
upaya pencegahan infeksi (AK 0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
25 0.000 0.000 0.000
kompleks (AK 0,003)
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
26 0.000 0.000 0.000
komunikasi (AK 0,002)
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
27 0.000 0.000 0.000
dengan dokter (AK 0,0024)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28 0.000 0.000 0.000
individu (AK 0,0015)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
29 0.000 0.000 0.000
(AK 0,001)

30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000


III. PENGEMBAGAN PROFESI
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 100.000 0.000 100.000


JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 100.000 0.000 100.000

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1.
2.
3.
4.
Labungkari, 30 Juni 2019
Pejabat Pengusul
Kepala Seksi Keperawatan

Lukman Albar, S.Kep


Penata Muda Tk. I, III/b
NIP. 19980229 201001 1 006
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXX
NIP. xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI


Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN JULI 2019

JULI 2019
Jmlh Vol Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 Laporan 12 0.0025 0.03
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 Laporan 12 0.0018 0.0216
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 Laporan 12 0.00144 0.01728
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 Laporan 12 0.002 0.024
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 Laporan 12 0.0022 0.026
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 Laporan 12 0.002 0.024
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
7 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.002 0.024
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan
8 1 1 1 1 1 2 1 1 2 11 0.00448 0.049
planning) (AK 0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 1 1 1 1 1 2 1 1 2 11 0.0028 0.0308
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
10 1 1 0.002 0.002
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 1 1 1 3 0.004 0.012
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
Catatan
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.00352 0.04224
Keperawatan
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan


13 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.0018 0.0216
individu (AK 0,0018) Keperawatan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan


14 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.002 0.024
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
15 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.0025 0.03
(AK 0,0025) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.0037 0.0444
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.00504 0.06048
Keperawatan
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0029 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
19 1 1 1 3 0.0018 0.0054
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
20 0 0.002 0
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
21 0 0.0015 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan
22 0 0.0013 0
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan
23 1 1 1 1 1 1 6 0.0019 0.0114
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan
24 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.001 0.012
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK Keperawatan
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan
25 1 1 1 3 0.003 0.009
kompleks (AK 0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan
26 0 0.002 0
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
27 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.0024 0.0288
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
28 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.0015 0.018
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
29 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12 0.001 0.012
(AK 0,001) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 1 1 0.00336 0.00336
Keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan


31 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 46 0.002 0.092
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 289.000 0.676

Labungkari, 31 Juli 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lukman Albar, S.Kep Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19980229 201001 1 006 NIP. 19931006 201903 2 023
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS 2019

AGUSTUS 2019
Jmlh Vol Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Laporan 19 0.0025 0.0475
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Laporan 19 0.0018 0.0342
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Laporan 19 0.00144 0.02736
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Laporan 19 0.002 0.038
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Laporan 19 0.0022 0.042
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Laporan 19 0.002 0.038
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
7 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.002 0.038
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan
8 1 2 1 1 1 2 1 9 0.00448 0.040
planning) (AK 0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 14 0.0028 0.0392
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
10 1 1 1 1 1 5 0.002 0.01
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 1 1 1 3 0.004 0.012
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
Catatan
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.00352 0.06688
Keperawatan
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan


13 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.0018 0.0342
individu (AK 0,0018) Keperawatan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan


14 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.002 0.038
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
15 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.0025 0.0475
(AK 0,0025) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.0037 0.0703
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.00504 0.09576
Keperawatan
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 1 1 0.0029 0.0029
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.0018 0.018
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
20 1 1 2 0.002 0.004
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
21 1 1 1 3 0.0015 0.0045
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan
22 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.0013 0.0247
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan
23 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0019 0.0152
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan
24 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.001 0.019
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK Keperawatan
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan
25 1 1 1 1 2 1 1 1 1 10 0.003 0.03
kompleks (AK 0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan
26 1 1 1 1 4 0.002 0.008
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
27 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.0024 0.0456
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
28 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.0015 0.029
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
29 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 19 0.001 0.019
(AK 0,001) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 1 1 1 3 0.00336 0.01008
Keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan


31 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 46 0.002 0.092
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 460.000 1.041

Labungkari, 31 Agustus 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lukman Albar, S.Kep Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19980229 201001 1 006 NIP. 19931006 201903 2 023
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER 2019

SEPTEMBER 2019
Jmlh Vol Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 Laporan 22 0.0025 0.055
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 Laporan 22 0.0018 0.0396
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 Laporan 22 0.00144 0.03168
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 Laporan 22 0.002 0.044
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 Laporan 22 0.0022 0.048
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 Laporan 22 0.002 0.044
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
7 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.002 0.044
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan
8 1 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1 15 0.00448 0.067
planning) (AK 0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 3 19 0.0028 0.0532
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
10 1 1 1 1 1 5 0.002 0.01
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 1 1 1 3 0.004 0.012
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
Catatan
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.00352 0.07744
Keperawatan
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan


13 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.0018 0.0396
individu (AK 0,0018) Keperawatan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan


14 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.002 0.044
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
15 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.0025 0.055
(AK 0,0025) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.0037 0.0814
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.00504 0.11088
Keperawatan
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 1 1 2 0.0029 0.0058
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.0018 0.018
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
20 1 2 3 0.002 0.006
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
21 1 1 2 0.0015 0.003
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan
22 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.0013 0.0286
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan
23 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 3 1 16 0.0019 0.0304
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan
24 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.001 0.022
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK Keperawatan
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan
25 1 1 1 1 1 5 0.003 0.015
kompleks (AK 0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan
26 1 1 2 0.002 0.004
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
27 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.0024 0.0528
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
28 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.0015 0.033
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
29 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 22 0.001 0.022
(AK 0,001) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 1 1 1 1 4 0.00336 0.01344
Keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan


31 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 46 0.002 0.092
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 528.000 1.203

Labungkari, 30 September 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lukman Albar, S.Kep Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19980229 201001 1 006 NIP. 19931006 201903 2 023
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN OKTOBER 2019

OKTOBER 2019
Jmlh Vol Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 Laporan 36 0.0025 0.09
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 Laporan 36 0.0018 0.0648
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 Laporan 36 0.00144 0.05184
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 Laporan 36 0.002 0.072
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 Laporan 36 0.0022 0.079
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 Laporan 36 0.002 0.072
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
7 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.002 0.072
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan
8 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 18 0.00448 0.081
planning) (AK 0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 4 1 24 0.0028 0.0672
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
10 1 3 1 2 1 1 1 1 1 12 0.002 0.024
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0 0.004 0
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
Catatan
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.00352 0.12672
Keperawatan
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan


13 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.0018 0.0648
individu (AK 0,0018) Keperawatan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan


14 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.002 0.072
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
15 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.0025 0.09
(AK 0,0025) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.0037 0.1332
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.00504 0.18144
Keperawatan
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 1 1 0.0029 0.0029
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
19 1 3 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 24 0.0018 0.0432
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
20 1 1 0.002 0.002
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
21 1 1 1 1 4 0.0015 0.006
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan
22 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.0013 0.0468
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan
23 1 4 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.0019 0.0456
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan
24 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.001 0.036
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK Keperawatan
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan
25 1 1 2 0.003 0.006
kompleks (AK 0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan
26 1 1 1 3 0.002 0.006
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
27 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.0024 0.0864
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
28 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.0015 0.054
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
29 1 5 1 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 1 36 0.001 0.036
(AK 0,001) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 1 1 0.00336 0.00336
Keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan


31 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 46 0.002 0.092
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 808.000 1.808

Labungkari, 31 Oktober 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lukman Albar, S.Kep Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19980229 201001 1 006 NIP. 19931006 201903 2 023
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER 2019

NOVEMBER 2019
Jmlh Vol Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 Laporan 27 0.0025 0.0675
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 Laporan 27 0.0018 0.0486
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 Laporan 27 0.00144 0.03888
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 Laporan 27 0.002 0.054
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 Laporan 27 0.0022 0.059
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 Laporan 27 0.002 0.054
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
7 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.002 0.054
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan
8 1 1 2 1 1 1 3 1 2 1 1 15 0.00448 0.067
planning) (AK 0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 13 0.0028 0.0364
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
10 1 1 2 1 2 1 3 2 13 0.002 0.026
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0 0.004 0
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
Catatan
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.00352 0.09504
Keperawatan
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan


13 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.0018 0.0486
individu (AK 0,0018) Keperawatan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan


14 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.002 0.054
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
15 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.0025 0.0675
(AK 0,0025) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.0037 0.0999
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.00504 0.13608
Keperawatan
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0029 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
19 1 1 1 2 1 1 1 1 3 3 3 1 2 21 0.0018 0.0378
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
20 1 1 0.002 0.002
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
21 1 1 1 1 4 0.0015 0.006
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan
22 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.0013 0.0351
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan
23 1 1 1 1 2 1 1 1 3 4 1 1 18 0.0019 0.0342
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan
24 0 0.001 0
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK Keperawatan
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan
25 1 1 1 1 1 1 6 0.003 0.018
kompleks (AK 0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan
26 1 1 1 3 0.002 0.006
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
27 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.0024 0.0648
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
28 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.0015 0.041
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
29 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 3 1 2 27 0.001 0.027
(AK 0,001) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 1 1 1 1 4 0.00336 0.01344
Keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan


31 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 46 0.002 0.092
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 603.000 1.384

Labungkari, 30 November 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lukman Albar, S.Kep Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19980229 201001 1 006 NIP. 19931006 201903 2 023
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN DESEMBER 2019

DESEMBER 2019
Jmlh Vol Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 Laporan 39 0.0025 0.0975
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 Laporan 39 0.0018 0.0702
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 Laporan 39 0.00144 0.05616
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
4 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 Laporan 39 0.002 0.078
(AK 0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
5 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 Laporan 39 0.0022 0.086
masalah keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 Laporan 39 0.002 0.078
0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
7 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.002 0.078
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan
8 1 1 1 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 19 0.00448 0.085
planning) (AK 0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 18 0.0028 0.0504
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
10 1 1 1 1 2 3 1 2 1 1 14 0.002 0.028
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 1 2 3 1 1 8 0.004 0.032
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
Catatan
12 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.00352 0.13728
Keperawatan
0,00352)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan


13 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.0018 0.0702
individu (AK 0,0018) Keperawatan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan


14 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.002 0.078
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
15 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.0025 0.0975
(AK 0,0025) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.0037 0.1443
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
17 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.00504 0.19656
Keperawatan
0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0029 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
19 1 2 1 2 3 2 1 4 1 2 1 1 1 2 3 1 28 0.0018 0.0504
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
20 1 1 2 0.002 0.004
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
21 1 1 2 0.0015 0.003
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan
22 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.0013 0.0507
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan
23 1 2 1 2 2 2 4 3 1 1 1 1 2 1 24 0.0019 0.0456
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan
24 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.001 0.039
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (AK Keperawatan
0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan
25 1 1 1 1 1 5 0.003 0.015
kompleks (AK 0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan
26 1 1 2 0.002 0.004
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
27 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.0024 0.0936
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
28 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.0015 0.059
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
29 1 2 2 2 3 2 1 4 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 39 0.001 0.039
(AK 0,001) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 1 1 1 1 4 0.00336 0.01344
Keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan


31 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 48 0.002 0.096
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
1 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 1 6 6
antara 481 - 640 jam (AK 6)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 877.000 7.975

Labungkari, 30 Desember 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lukman Albar, S.Kep Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19980229 201001 1 006 NIP. 19931006 201903 2 023
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
TAHUN 2019

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa


NAMA : Lukman Albar, S.Kep NAMA : Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
NIP : 19980229 201001 1 006 NIP : 19931006 201903 2 023
JABATAN : Kepala Seksi Keperawatan JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan


Jumlah Keterangan / Bukti
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Bobot Kredit
Jul Agst Sept Okt Nov Des Fisik
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (AK
1 Laporan 12 19 22 36 27 39 155 0.3875 0.0025
0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
2 Laporan 12 19 22 36 27 39 155 0.279 0.0018
(AK 0,0018)
3 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK 0,00144) Laporan 12 19 22 36 27 39 155 0.2232 0.00144
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK 0,002) Laporan 12 19 22 36 27 39 155 0.31 0.002
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan
5 Laporan 12 19 22 36 27 39 155 0.341 0.0022
(AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
6 Laporan 12 19 22 36 27 39 155 0.31 0.002
(merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan
7 12 19 22 36 27 39 155 0.31 0.002
keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) (AK Catatan
8 11 9 15 18 15 19 87 0.38976 0.00448
0,00448) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
9 11 14 19 24 13 18 99 0.2772 0.0028
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Catatan
10 1 5 5 12 13 14 50 0.1 0.002
anak (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 3 3 3 0 0 8 17 0.068 0.004
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka Catatan
12 12 19 22 36 27 39 155 0.5456 0.00352
melakukan upaya preventif (AK 0,00352) Keperawatan
Catatan
13 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu (AK 0,0018) 12 19 22 36 27 39 155 0.279 0.0018
Keperawatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada Catatan
14 12 19 22 36 27 39 155 0.31 0.002
individu (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
15 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien (AK 0,0025) 12 19 22 36 27 39 155 0.3875 0.0025
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
16 12 19 22 36 27 39 155 0.5735 0.0037
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta Catatan
17 12 19 22 36 27 39 155 0.7812 0.00504
bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504) Keperawatan
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
18 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 1 2 1 0 0 4 0.0116 0.0029
Keperawatan
keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi (AK Catatan
19 3 10 10 24 21 28 96 0.1728 0.0018
0,0018) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
20 0 2 3 1 1 2 9 0.018 0.002
(AK 0,002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
21 0 3 2 4 4 2 15 0.0225 0.0015
(AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur (AK Catatan
22 0 19 22 36 27 39 143 0.1859 0.0013
0,0013) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan Catatan
23 6 8 16 24 18 24 96 0.1824 0.0019
pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar
Catatan
24 pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan 12 19 22 36 0 39 128 0.128 0.001
Keperawatan
infeksi (AK 0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks (AK Catatan
25 3 10 5 2 6 5 31 0.093 0.003
0,003) Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan komunikasi Catatan
26 0 4 2 3 3 2 14 0.028 0.002
(AK 0,002) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan
27 12 19 22 36 27 39 155 0.372 0.0024
(AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK Catatan
28 12 19 22 36 27 39 155 0.2325 0.0015
0,0015) Keperawatan
Catatan
29 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan (AK 0,001) 12 19 22 36 27 39 155 0.155 0.001
Keperawatan
Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 1 3 4 1 4 4 17 0.05712 0.00336
Keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar Catatan


31 46 46 46 46 46 48 278 0.556 0.002
shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
1 Serifikat 0 0 0 0 0 1 1 6 6
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Total 289 642 688 1008 765 1052 4654 17.93628

Labungkari, 30 Desember 2019


Mengetahui,
Atasan Langsung

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN
ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19931006 201903 2 023 /
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Buton, 06 Oktober 1993
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
JABATAN PERAWAT : PERAWAT AHLI PERTAMA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Maret 2019
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 00 Tahun 00 Bulan
BARU : 00 Tahun 00 Bulan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 100 0 100
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada


1 0.000 0.388 0.388
individu (AK 0,0025)

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan


2 0.000 0.279 0.279
dasar/lanjut (AK 0,0018)

Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK


3 0.000 0.223 0.223
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK
4 0.000 0.310 0.310
0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah
5 0.000 0.341
keperawatan (AK 0,0022)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
6 0.000 0.310 0.310
(merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0,002)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
7 0.000 0.310 0.310
asuhan keperawatan (AK 0,002)
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
8 0.000 0.390 0.390
planning) (AK 0,00448)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


9 0.000 0.277 0.277
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


10 0.000 0.100 0.100
kompleks di area anak (AK 0,002)
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0.000 0.068 0.068
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
12 0.000 0.546 0.546
dalam rangka adaptasi
Memfasilitasi melakukan upaya
dalam preventif (AK
hospitalisasi 0,00352)
pada individu
13 0.000 0.279 0.279
(AK 0,0018) support kepatuhan terhadap intervensi
Melakukan
14 0.000 0.310 0.310
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
15 0.000 0.388 0.388
(AK 0,0025)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
16 0.000 0.574 0.574
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan


17 0.000 0.781 0.781
aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504)
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.012 0.012
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
19 0.000 0.173 0.173
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20 0.000 0.018 0.018
kebutuhan
Melakukan eliminasi (AK 0,002)
tindakan keperawatan pemenuhan
21 0.000 0.023 0.023
kebutuhan
Melakukan mobilisasi
tindakan (AK 0,0015) kebutuhan istirahat
pemenuhan
22 0.000 0.186 0.186
dan tidur (AK 0,0013)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
23 0.000 0.182 0.182
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
24 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai 0.000 0.128 0.128
upaya pencegahan infeksi (AK 0,001)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
25 0.000 0.093 0.093
kompleks (AK 0,003)
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
26 0.000 0.028 0.028
komunikasi (AK 0,002)
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
27 0.000 0.372 0.372
dengan dokter (AK 0,0024)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28 0.000 0.233 0.233
individu (AK 0,0015)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
29 0.000 0.155 0.155
(AK 0,001)

30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 0.000 0.057 0.057

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan


31 0.000 0.556 0.556
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002)

Jumlah 0.000 8.087 8.087


III. PENGEMBAGAN PROFESI
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
1 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 6.000 6.000
antara 481 - 640 jam (AK 6)
Jumlah 0.000 6.000 6.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 100.000 0.000 100.000


JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 14.087 14.087
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 100.000 14.087 114.087

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1.
2.
3.
4.
Labungkari, 30 Desember 2019
Pejabat Pengusul
Kepala Seksi Keperawatan

Lukman Albar, S.Kep


Penata Muda Tk. I, III/b
NIP. 19980229 201001 1 006
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI


PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Waktu Penilaian : 01 Maret s.d. 30 Desember 2019

TARGET RE
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 0.375 150 Laporan 100 10 Bln 0 0.3875 155 Laporan
individu (AK 0,0025)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 0.27 150 Laporan 100 10 Bln 0 0.279 155 Laporan
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok (AK
3 0.216 150 Laporan 100 10 Bln 0 0.2232 155 Laporan
0,00144)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK
4 0.3 150 Laporan 100 10 Bln 0 0.31 155 Laporan
0,002)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah
5 0.330 150 Laporan 100 10 Bln 0 0.341 155 Laporan
keperawatan (AK 0,0022)

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu


6 0.3 150 Laporan 100 10 Bln 0 0.31 155 Laporan
(merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0,002)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan Catatan


7 0.400 200 100 10 Bln 0 0.310 155
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan Keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Catatan Catatan
8 0.672 100 100 10 Bln 0 0.390 87
planning) (AK 0,00448) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Catatan
9 0.28 100 100 10 Bln 0 0.2772 99
kompleks pada area medikal bedah (AK 0,0028) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Catatan
10 0.15 60 100 10 Bln 0 0.1 50
kompleks di area anak (AK 0,002) Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
11 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0.2 20 100 10 Bln 0 0.068 17
Keperawatan Keperawatan

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien Catatan Catatan


12 0.704 200 100 10 Bln 0 0.5456 155
dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 0,00352) Keperawatan Keperawatan

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu Catatan Catatan


13 0.36 200 100 10 Bln 0 0.279 155
(AK 0,0018) Keperawatan Keperawatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan Catatan
14 0.4 200 100 10 Bln 0 0.31 155
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan Catatan
15 0.5 200 100 10 Bln 0 0.3875 155
(AK 0,0025) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan Catatan
16 0.74 200 100 10 Bln 0 0.5735 155
darurat/bencana/ kritikal (AK 0,0037) Keperawatan Keperawatan

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Catatan


17 1.008 200 100 10 Bln 0 0.7812 155
aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504) Keperawatan Keperawatan

Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual


Catatan Catatan
18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.0145 5 100 10 Bln 0 0.0116 4
Keperawatan Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0,0029)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Catatan
19 0.36 120 100 10 Bln 0 0.1728 96
kebutuhan nutrisi (AK 0,0018) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Catatan
20 0.03 13 100 10 Bln 0 0.018 9
kebutuhan eliminasi (AK 0,002) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Catatan
21 0.15 20 100 10 Bln 0 0.0225 15
kebutuhan mobilisasi (AK 0,0015) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan Catatan
22 0.2275 175 100 10 Bln 0 0.1859 143
dan tidur (AK 0,0013) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Catatan
23 0.3325 120 100 10 Bln 0 0.1824 96
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0,0019) Keperawatan Keperawatan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan


Catatan Catatan
24 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai 0.3 150 100 10 Bln 0 0.128 128
Keperawatan Keperawatan
upaya pencegahan infeksi (AK 0,001)

Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan Catatan


25 0.15 40 100 10 Bln 0 0.093 31
kompleks (AK 0,003) Keperawatan Keperawatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan Catatan
26 0.1 20 100 10 Bln 0 0.028 14
komunikasi (AK 0,002) Keperawatan Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan Catatan
27 0.48 200 100 10 Bln 0 0.372 155
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Catatan Catatan
28 0.3 200 100 10 Bln 0 0.2325 155
(AK 0,0015) Keperawatan Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan Catatan
29 0.2 200 100 10 Bln 0 0.155 155
(AK 0,001) Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
30 Melakukan rujukan keperawatan (AK 0,00336) 0.0672 20 100 10 Bln 0 0.05712 17
Keperawatan Keperawatan
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Catatan Catatan
31 0.4 300 100 10 Bln 0 0.556 278
antar shift/unit/fasilitas kesehatan (AK 0,002) Keperawatan Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI


10.317 8.087
Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,

Lukman Albar, S.Kep


NIP. 19980229 201001 1 006
PAIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
NIP 19931006 201903 2 023
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
Jabatan Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
SKP

85 10 Bln 264 88 ###

80 10 Bln 259 86 ###

98 10 Bln 277 92 ###

80 10 Bln 259 86 ###

82 10 Bln 261 87 ###

80 10 Bln 259 86 ###

82 10 Bln 236 79 ###

80 10 Bln 243 81 ###

82 10 Bln 257 86 ###

81 10 Bln 240 80 ###

82 10 Bln 243 81 ###

78 10 Bln 232 77 ###

82 10 Bln 236 79 ###

78 10 Bln 232 77 ###

79 10 Bln 233 78 ###

89 10 Bln 242 81 ###

78 10 Bln 232 77 ###

82 10 Bln 238 79 ###

82 10 Bln 238 79 ###

82 10 Bln 227 76 ###

80 10 Bln 231 77 ###


82 10 Bln 240 80 ###
82 10 Bln 238 79 ###

80 10 Bln 241 80 ###

80 10 Bln 234 78 ###

82 10 Bln 228 76 ###

79 10 Bln 233 78 ###

80 10 Bln 234 78 ###

82 10 Bln 236 79 ###

79 10 Bln 240 80 ###


82 10 Bln 251 84 ###

80.77
aian SKP
(Baik)

Lakorua, 30 Desember 2020


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP. 19931006 201903 2 023
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Unit kerja :
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah Jangka Waktu Penilaian : 01 Maret s.d. 30 Desember 2019

1. YANG DINILAI
a. N a m a Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
b. N I P 19931006 201903 2 023
c. Pangkat,
Penata Muda / III.a
golongan ruang
d. Jabatan /
Perawat Ahli Pertama
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Lukman Albar, S.Kep
b. N I P 19980229 201001 1 006
c. Pangkat,
Penata Muda Tk. I, III/b
golongan ruang
d. Jabatan /
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Karyadi
b. N I P 19670621 201001 1 002
c. Pangkat,
golongan ruang
Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan /
Pekerjaan
Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah


4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 80.77 60% 48.46
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 76.5 Baik
2. Integritas 75.5 Baik
3. Komitmen 75 Cukup
4. Disiplin 75.5 Baik
5. Kerja sama 75 Cukup
6. Kepemimpinan
Jumlah 377.5 -
Nilai rata-rata 75.50 Baik
Nilai Perilaku Kerja
75.50 40% 30.20

NILAI PRESTASI KERJA 78.66


(Baik)

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2019


PEJABAT PENILAI

Lukman Albar, S.Kep


NIP 19980229 201001 1 006
10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.


NIP 19931006 201903 2 023
11. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI,

dr. Karyadi
NIP. 19980229 201001 1 006
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PREST
PEGAWAI NEGE

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON TENGAH
1. YANG DINILAI

a.      N a m a Siska Nur Ba

b.      N I P 19931006 20
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit


Lukman Albar, S.Kep
19980229 201001 1 006
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Lukman Alba


10DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19980229 20

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi


Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.
19931006 201903 2 023
e.      Unit Organisasi Rumah Sakit

3. ATASAN PEJABAT PENILAI


11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Karyadi

b.      N I P 19670621 20

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I,


dr. Karyadi
19670621 201001 1 002 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Ruma

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit


PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : 01 Maret - 30 Desember 2019
YANG DINILAI

Siska Nur Badila, S.Kep., Ns.

19931006 201903 2 023

Penata Muda, III/a

Perawat Ahli Pertama

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

PEJABAT PENILAI

Lukman Albar, S.Kep

19980229 201001 1 006

Penata Muda Tk. I, III/b

Kepala Seksi Keperawatan

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Karyadi

19670621 201001 1 002

Penata Tk. I, III/d

Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah