TUGAS INDIVIDU PENGKAJIAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN SKIZOFRENIA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa

Dosen Pengampu/Cl : Ns. Sri Sugiatun,S.Kep

Disusun Oleh:

INAKA RAHMAWATI
P27901119025

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLTEKKES KEMENKES BANTEN

2021
 DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Puri Nurani

IDENTITAS KLIEN :

Inisial : Tn.M Tanggal Pengkajian : 08-02-2020

Umur : 23 Tahun RM No. : 04.72.34
Status : Belum menikah Pendidikan : ....................
Agama : Islam Alamat : ....................
Suku Bangsa : .................... Informan : Pasien

ALASAN MASUK
Paslen mengatakan bahwa la dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan oleh Pamannya yang
tinggal dekat dengannya. Pasien mengamuk dan marah-marah dirumah, paslen mengaku
ia tidak bisa tidur ± 3 hari dan sering mengobrol dengan jin (bayangan), pasien
mengatakan mempunyai riwayat pengguna narkoba jenis ampetamin dan ganza selama 5
tahun sebelum nya pasien pernah di rawat di RSKO Darmawangsa, pasien mengatakan
sering mengkonsumsi alkohol bersama teman-temannya.
I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal 

Jelaskan No. 1,2,3 :

 Pasien pernah dirawat di RSKO Darmawangsa karena kecanduan narkotika, saat ini
pasien dirawat untuk yang kedua kalinya. Dan Pasien pernah meiakukan tindakan
kriminal karena pengedar narkoba.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya  Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
- - -
- - -

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2004 orang tuanya bercerai dan pada tahun 2016
nenek nya meninggal dunia, respon pasien merasa sedih dan terpukul namun sekarang
sudah menerima dengan ikhlas
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

II. FISIK

1. Tanda Vital TD : 120/72 N: S: 36,8oC P: 20x/mnt

mmHg 116x/mnt
2. Ukur TB : 165cm BB: 80 kg
 naik  turun
3. Keluhan  Ya  Tidak
Fisik
Jelaskan : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
 = Laki – Laki = Hubungan perkawinan

= Perempuan = Keturunan

x = Meninggal = bercerai

= pasien

Jelaskan :
Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, Pada tahun 2004 orang tuanya bercerai semenjak
bercerai pasien tinggai bersama neneknya kemudian pada tahun 2016 nenek nya
meninggal, setelah neneknya meninggal pasien tinggal sendiri dirumahnya tetapi
berdekatan dengan pamannya, pasien mampu menghidupi kehidupannya sendiri.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga in efektif
2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Pasien mengatakan seluruh organ tubuhnya

masih lengkap dan berfungsi dengan baik.
b. Identitas : Pasien mengatakan ia tahu dirinya sakit dan ia
ingin cepat sembuh dan segera di bawa pulang
ke rumah
c. Peran : Pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja
sebagai penjual caffe kopi milik ia dan
pamannya
d. Ideal diri : klien berharap cepat keluar dari RSJ dan ingin
pulang kerumah
e. Harga diri : Pasien merasa berharga terhadap dirinya
sendiri namun merasa tidak berharga terhadap
oranglain

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Orang yang paling berarti/ orang terdekat bagi pasien adalah
pamannya setelah neneknya meninggal, pamannya sangat memperhatikan dirinya
 terutama setelah pasien berada sakit pamannya yang membawa ke RSJ untuk
menjalani perawatan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien dalam kesehariannya
sebelum sakit adalah tipe orang banyak bicara, pasien sering pergi keluar rumah,
cepat marah dan membentak jika ia kesal terhadap seseorang. Peran serta dalam
masyarakat pasien mengikuti kegiatan GAN (Gerakan anti narkoba)
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain yaitu pasien tidak mengalami hambatan ketika
berbicara dengan oranglain pasien mudah akrab dengan orang yang baru ia kenal
MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : Pasien menganggap penyakitnya merupakan cobaan dari
Tuhan yang sudah ditakdirkan
b. Kegiatan ibadah : Selama dirawat di RS pasien tidak menjalani ibadah solat 5
waktu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Pakaian rapi, celana kekecilan, rambut rapi dan terawat, kuku pendek,
mengatakan mandl 2 kali sehari, memakai sabun, sikat gigi 2 kali/hari, sejak di RS
belum pernah keramas namun rambut nampak bersih.
Masalah keperawatan : Tidak Ada

2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap  inkoheren
 apatis  lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: Pembicaraan pasien suara menguasai dan nada suara tinggi keras, berbicara
sambil memukul meja, menjawab secara rinci namun sehngkali berbicara tidak sesuai
dengan apa yang ada pada dirinya, perhatian tertuju kepada penanya. Ekspresi wajah
nampak kesal jika membicarakan seseorang.
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori halusinasi dan Resiko perilaku
kekerasan.
3. Aktivitas motorik
 lesu  tegang  gelisah  agitasi
 tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: Saat wawancara pasien tampak aktif dan mampu melaksanankan aktifitas-
aktifitas.
Masalah keperawatan : Tidak Ada

4. Alam perasaan
 sedih  ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan
Jelaskan: Pasien merasa marah dan kesal terhadap seseorang yang sering bersikap
keras terhadap dirinya
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

5. Afek
 datar  tumpul  labil  tidak sesuai
Jelaskan: Afek pasien sesuai dengan stimulus yang ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: Saat wawancara pertama pasien menjawab setiap pertanyaan, pembicaraan
dlluar kenyataan pada dirinya
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

7. Persepsi
Halusinasi
 pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: Pasien mengatakan melihat hal yang menyenangkan, sering berbicara
dengan Jin (bayangan)
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: Pasien dapat menjelaskan dengan baik apa yang ditanyakan dan kata-kata
pasien sangat rinci namun seringkali berbicara dengan tidak sesuai apa pada dirinya.
Masalah keperawatan : Tidak ada

9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
 Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: Pasien tidak mengalami gangguan dari isi fikir
Masalah keperawatan : Tidak Ada

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan: Pasien menyadari sepenuhnnya bahwa dirinya sedang dirawat dirumah sakit
jiwa. Disorientasi terjadi karena klien tidak mengenal waktu.
Masalah keperawatan : Tidak ada

11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Pasien mampu menghitung dalam bentuk perkalian dan pembagian
Masalah keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: Pasien mampu memutuskan pendapatnya sendiri
Masalah keperawatan : Tidak ada

14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Pasien tidak mengingkari dan menerima bahwa dirinya sedang sakit dan di
rawat di RSJ Dr.Soeharto Heerdjan
Masalah keperawatan : Tidak ada

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total
 3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00
 Tidur malam hari : 20.00 s/d 05.00
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : -

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci pakaian  
Pengatur keuangan  

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan: Pasien sering keluar rumah untuk bermain dengan teman-temannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya........................

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Pasien dalam kesehariannya sebelum sakit adalah tipe orang banyak bicara, pasien
sering pergi keluar rumah.
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
 -
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja sebagai penjual caffe kopi milik ia dan
pamannya
 Masalah dengan perumahan, spesifik
Pasien mengatakan tinggal sendiri di rumahnya
 Masalah ekonomi, spesifik
pasien mengatakan mampu menghidupi kehidupannya sendiri
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien mengatakan jika sakit pergi ke puskesmas atau rumah sakit
 Masalah lainnya, spesifik
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik : a. Depakote 1x500mg
b. Amlodipine 1 x 10 mg
c. Quetiapin Seroquel 1 x 300 mg

Jakarta, _________________
Mahasiswa,

Inaka Rahmawati
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan Ke : 1
Hari/Tanggal : 09/02/2020
Nama Klien : Tn. M

Proses Keperawatan

1. Kondisi Pasien
a. Data Subjektif
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur selama ± 3 hari
- Pasien mengatakan sering mengobrol dengan jin ( bayangan)
- pasien mengatakan mempunyai riwayat pengguna narkoba jenis ampetamin dan
ganza selama 5 tahun
b. Data Objektif
- Pasien tampak tertawa sendiri
-
- Pasien tampak diam dan bingung
2. Diagnosa Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus : Pasien dapat mengenal dan mengontrol halusinasinya
4. Tindakan keperawatan : SP 1
- Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
- Mengidentifikasi isi, waktu dan frekuensi halusinasi pasien
- Mengidentifikasi situasi yang dapat menimbulkan halusinasi
- Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
- Menjelaskan cara mengontrol halusinasi : menghardik, bercakap-cakap dengan orang
lain dan melakukan kegiatan
- Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian
Proses Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan

ORIENTASI

1. Salam Terapeutik
“Assalamualaikum pak, Selamat Pagi. Perkenalkan saya perawat Inaka, Bapak bisa
memanggil saya perawat Inaka, saya yang akan merawat Bapak pagi ini”
2. Evaluasi / Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini?”
3. Kontrak :
a. Topik : “Baiklah pak, pagi ini bagaimana jika kita berbincang-bincang
tentang suara yang mengganggu Bapak dan cara mengontrol suara-
suara yang Bapak dengar, apa Bapak bersedia?”
b. Waktu : “Berapa lama Bapak ingin kita berbincang-bincang? Baiklah 10
menit pak”
c. Tempat : “Dimana Bapak ingin kita berbincang-bincang? Baiklah ditaman
pak”
d. Tujuan interaksi : Pasien dapat mengenal dan mengontrol halusinasinya dengan cara
menghardik
KERJA (Langkah – langkah tindakan keperawatan)

1. “Apakah Bapak sering mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya Bapak
mendengar wujud tersebut. Tapi saya sendiri tidak mendengar suara tersebut”
2. “Apakah Bapak mendengar suara tersebut terus menerus atau sewaktu-waktu saja? Kapan
waktu yang paling sering ketika Bapak mendengar suara itu? Berapa kali sehari Bapak
mendengar suara itu? Pada saat keadaan apa Bapak suara itu Bapak dengar? Apakah
waktu Bapak sendiri? Apa yang Bapak rasakan saat mendengar suara-suara itu? Apa yang
Bapak lakukan ketika mendengar suara itu? Dengan cara apa suara itu bisa hilang?”
3. ”Apa yang Bapak alami dan rasakan namanya Halusinasi. Ada 4 cara untuk mengontrol
halusinasi, yaitu dengan cara menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan”
4. “Bagaimana jika kita latihan cara pertama yaitu menghardik? Apakah Bapak bersedia?
Baiklah kita mulai pak”
5. “baiklah saya akan mempraktekan terlebih dahulu, setelah itu Bapak mempraktekan
kembali apa yang saya lakukan. Seperti ini pak, jika ada suara itu muncul, Bapak katakan
dengan lepas “Pergi! Saya tidak mau dengar, kamu palsu” sambil menutup kedua tenga
Bapak ya. Seperti itu”
6. “Coba sekarang Bapak ulangi apa yang saya lakukan tadi? Bagus sekali pak”

TERMINASI

1. Evaluasi
a. Evaluasi klien (Subjektif)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita latihan cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik?”
b. Evaluasi perawat (Objektif dan reinforcement)
“Coba Bapak lakukan sekali lagi latihan kita tadi. Wah bagus sekali pak”
2. Rencana Tindak Lanjut ( apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yan telah
dilakukan)
- “Bapak lakukan cara itu ketika Bapak mendengar suara itu dan lakukan sampai suara
tersebut hilang”
- “Bapak bisa berlatih cara itu 3x dalam sehari yaitu pada jam 09.00, jam 14.00 dan jam
20.00. Latihan cara ini akan dimasukkan kedalam jadwal kegiatan harian Bapak yang
bertanda M (Mandiri) jika Bapak berlatih cara ini secara mandiri tanpa
dibantu/diingatkan. Bapak beri tanda B (Bantuan) jika Bapak berlatih cara ini
diingatkan atau dibantu dan Bapak beri tanda T (Tidak) jika Bapak tidak melakukan.”
3. Kontrak Topik yang akan datang :
a. Topik :
“Bagaimana besok kita berbincang-bincang tentang cara kedua, yaitu minum obat
untuk mengontrol halusinasi Bapak. apakah Bapak bersedia?”
b. Waktu
“Jam berapa Bapak ingin kita berbincang-bincang? Baiklah jam 10.00 pak. Berapa
lama Bapak ingin berbincang-bincang? Baiklah 15 menit pak”
c. Tempat
“Dimana tempat yang Bapak mau untuk kita berbincang-bincang? Baiklah ditaman
pak”
“Baiklah kalau begitu saya permisi. Sampai jumpa besok. Selamat pagi, lanjutkan
kembali aktivitas Bapak. Asaalamualaikum pak”