Vitri dyah herawati, S.Kep.

,Ns
Keperawatan Keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Data Umum
1. Nama kepala keluarga (KK) :
2. Alamat :
3. Komposisi keluarga :
No Nama Hub Tempat/Tgl Jenis Status Pekerjaan Pendidikan
dengan Lahir Kelamin Perkawinan
KK

4. Genogram

5. Tipe keluarga

1
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

6. Budaya

7. Agama

8. Status sosial ekonomi keluarga

9. Aktivitas rekreasi atau waktu luang keluarga

B. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

11. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

12. Riwayat keluarga inti

13. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Pengkajian lingkungan
14. Karakteristik rumah

15. Karakteristik tetangga dan komunitas

3
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

16. Mobilitas geografis keluarga

17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

18. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur keluarga
19. Pola komunikasi keluarga

20. Struktur kekuatan keluarga

4
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

21. Struktur peran

22. Nilai dan norma keluarga

E. Fungsi keluarga
23. Fungsi afektif

24. Fungsi sosialisasi

25. Fungsi perawatan kesehatan

a. Mengenal masalah kesehatan

5
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat

c. Merawat anggota keluarga yang sakit

d. Memelihara lingkungan rumah yang sehat

e. Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di masyarakat

26. Fungsi reproduksi

6
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

27. Fungsi ekonomi

F. Stress dan koping keluarga

28. Stressor jangka pendek dan panjang
a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

29. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor dan strategi

Koping yang digunakan.

G. Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

30. Praktik diet keluarga (nutrisi dan cairan)

7
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

31. Istirahat dan tidur keluarga

32. Olah raga/mobilisasi

33. Eliminasi

34. Personal hygiene

H. Pengkajian psikiatrik
35. Konsep diri

8
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

36. Status kesehatan mental

37. Pengkajian resiko

I. Pemeriksaan Penunjang (laboratorium, rontgen,dll)

J. Harapan keluarga terhadap perawat berhubungan dengan masalah yang

dihadapi

K. Pemeriksaan fisik

9
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

L. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

10
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
dst…..

N. SKORING
No Kriteria Skor Skor Bobot Skoring Pembenaran
yang Tertinggi
diperoleh
1 a. sifat masalah:

b. kemungkinan
masalah dapat
diubah:
c. Potensial
masalah untuk
dicegah:
d. Menonjolnya
masalah:
Jumlah

O. PRIORITAS
1.
2.
dst……

P. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN KODE RENCANA
KEPERAWATAN UMUM KHUSUS NIC TINDAKAN

11
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

Q. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF

12
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

R. EVALUASI SUMATIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI SUMATIF

13
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

S. FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT

Nama KK :
Alamat :

Anggota Masalah Kesehatan Intervensi yang RTL Paraf

KK telah dilakukan

14
 Vitri dyah herawati, S.Kep.,Ns
Keperawatan Keluarga

Surakarta, ………………………

Nama Mahasiswa,

(…………………………………)

15