1. Nama petugas :
2. Tanggal :
3. Waktu :
4. Tempat :
5. Responden :
Pertanyaan
1. Langkah-langkah STBM yang pernah dilakukan + pemicuan dari awal persiapan sampai
evaluasi ?
2. Kapan dilakukan STBM ?
3. Dimana tempatnya ?
4. Sasarannya kesiapa ?