Schwartz - Hernia Inguinalis

PENDAHULUAN

Repair hernia inguinalis adalah operasi yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat, karena
insiden waktu kehidupan dan berbagai modalitas pengobatan yang berhasil. Sekitar 800.000
operasi dilakukan pada tahun 2003, tidak termasuk hernia rekuren atau hernia
bilateral. 1 Kemajuan dalam anestesi perioperatif dan teknik operasi telah dibuat untuk kondisi
rawat jalan dengan tingkat kekambuhan dan morbiditas yang rendah. Mengingat keberhasilan
ini, kualitas hidup dan terhindari dari nyeri kronis telah menjadi pertimbangan yang paling
penting dalam perbaikan hernia.
Sekitar 75% dari hernia abdominal terjadi pada inguinal. Risiko hernia inguinalis seumur
hidup adalah 27% pada pria dan 3% pada wanita. 2 Tindakan repair hernia inguinalis, 90%
dilakukan pada pria dan 10% pada wanita. Insiden hernia inguinalis pada laki-laki memiliki
distribusi bimodal, dengan puncak sebelum usia 1 tahun dan setelah usia 40. Abramson
menunjukkan usia yang berkaitan dengan terjadinya hernia inguinalis pada tahun 1978. Yaitu
populasi yang berusia 25 hingga 34 tahun tahun memiliki tingkat prevalensi seumur hidup 15%,
sedangkan usia 75 tahun ke atas memiliki tingkat 47% (Tabel 37-1). 3 sekitar 70% dari repair
hernia femoralis dilakukan pada wanita; Namun, hernia inguinalis lima kali lebih umum daripada
hernia femoralis. Subtipe hernia daerah inguinal yang paling umum di pria dan wanita adalah
hernia inguinalis indirek. 4

Sejarah
Fakta mengenai repair bedah hernia inguinalis dapat ditelusuri kembali ke peradaban kuno Mesir
dan Yunani.5 Manajemen hernia inguinalis sering melibatkan pendekatan konservatif, dan
manajemen operatif hanya untuk kasus dengan komplikasi. Pembedahan sering melibatkan eksisi
rutin dari testis, dan luka ditutup dengan kauterisasi atau dibiarkan mengalami granulasi dengan
sendirinya. Mempertimbangkan prosedur ini dilakukan sebelum munculnya teknik aseptik,
cukup aman untuk mengasumsikan bahwa angka kematian cukup tinggi. Untuk mereka yang
selamat setelah operasi, kekambuhan hernia sering terjadi.
 Dari akhir 1700-an hingga awal 1800-an, para dokter termasuk Hesselbach, Cooper,
Camper, Scarpa, Richter, dan Gimbernat mengidentifikasi komponen vital dari daerah inguinal,
dan kontribusi mereka tercermin dalam nomenklatur saat ini. Peningkatan pemahaman tentang
anatomi dan patofisiologi hernia inguinalis, ditambah dengan perkembangan teknik aseptik, ahli
bedah yang memimpin seperti Marcy, Kocher, dan Lucas- Championnière untuk melakukan
diseksi kantung, ligasi tinggi, dan penutupan cincin internal. Hasil membaik, tetapi tingkat
kekambuhan tetap tinggi dengan tindak lanjut yang berkepanjangan.
Berdasarkan pemahaman yang komprehensif tentang anatomi inguinalis, Bassini (1844-
1924) mengubah repair hernia inguinalis menjadi usaha yang sukses dengan morbiditas
minimal. Kesuksesan Bassini melakukan perbaikan terhadap pendahulunya mengantar era
Repair berbasis jaringan. Modifikasi repair Bassini adalah bermanifestasi seperti repair McVay
dan Shouldice. Ketiga teknik tersebut, serta variasi modern seperti Desarda operasi, saat ini
dipraktekkan.6
Pada awal 1980-an, Lichtenstein mempopulerkan repair membebaskan tegangan,
menggantikan repair berbasis jaringan dengan penerimaan bahan prostetik luas untuk
rekonstruksi dasar inguinal. Teknik ini lebih unggul dari perbaikan berbasis jaringan sebelumnya
dengan mesh tersebut itu bisa mengembalikan kekuatan fasia transversalis, sehingga
menghindari ketegangan pada defek penutupan. Hasil yang superior dapat direproduksi terlepas
dari ukuran dan jenis hernia, dan itu dapat dicapai di antara dokter bedah yang ekspert maupun
tidak terhadap kasus hernia.7
Dengan munculnya operasi minimal invasif, repair hernia inguinalis mengalami
transformasi terbaru. Repair hernia inguinalis perlaparoskopi menawarkan pendekatan alternatif,
meminimalkan nyeri pasca operasi, dan meningkatkan pemulihan

Poin Kunci

1 Manajemen konservatif hernia inguinalis asimtomatik dapat diterima.

2 Pemahaman yang baik tentang anatomi inguinal sangat penting untuk keberhasilan pengobatan
hernia inguinalis.
3 Repair hernia inguinalis elektif dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan laparoskopi
atau terbuka.
4 Penggunaan jaring prostetik sebagai penguat secara signifikan meningkatkan tingkat
kekambuhan, apakah perbaikan terbuka atau laparoskopi.
5 Kekambuhan, nyeri, dan kualitas hidup adalah faktor hasil yang penting.
6 Repair hernia inguinalis laparoskopi menghasilkan lebih sedikit rasa sakit dan pemulihan lebih
cepat, namun membutuhkan pelatihan khusus dan peralatan

Sejak deskripsi awal oleh Ger, metode laparoskopi telah menjadi jauh lebih
canggih. Penyempurnaan dari pendekatan dan teknik telah menyebabkan perkembangan
dari jaring onlay intraperitoneal, transabdominal preperitoneal (TAPP), dan totally
extraperitoneal (TEP) perbaikan. Selanjutnya, berbagai bahan prostetik telah diperkenalkan
untuk meminimalkan kekambuhan dan meningkatkan kualitas hidup. Terlepas dari
pendekatannya, operasi yang berhasil dari hernia inguinalis tergantung pada pemahaman yang
baik dari anatomi inguinal.

Anatomi
Kanalis inguinalis berbentuk kerucut dengan panjang sekitar 4 sampai 6 cm. terletak di bagian
anterior cekungan pelvis (Gbr. 37-1). Kanal dimulai pada dinding posterior abdomen, dimana
korda spermatika melewati bagian dalam (dalam) cincin inguinalis, hiatus di fasia
transversalis. Kanal berakhir pada medial superfisial (eksternal) terhadap cincin inguinalis, titik
di mana korda spermatika melintasi defek di eksternal aponeurosis oblik. Batas kanalis inguinalis
terdiri dari aponeurosis obliq eksternal di anterior, otot oblik internal di lateral, fasia transversalis
dan otot transversus abdominis di posterior, oblikus interna otot di superior, dan ligamen
inguinalis (Poupart's) di inferior. Korda spermatika melintasi kanalis inguinalis, dan
mengandung tiga arteri, tiga vena, dua saraf, pampiniformis pleksus vena, dan vas deferens. Hal
ini diselimuti tiga lapisan- bagian dari fasia spermatika.
Struktur tambahan penting di sekitar saluran inguinalis termasuk saluran iliopubic,
ligamen lakunar, ligamen Cooper's, dan tendon conjoined (Gbr. 37-2). traktus Iliopubik adalah
pita aponeurotik yang dimulai pada superior anterior tulang belakang iliaka dan masuk ke dalam
ligamen Cooper dari atas. Itu terbentuk pada margin inferior yang dalam dari transversus
abdominis dan fasia transversalis. Tepi Ligamentum inguinal adalah struktur yang
menghubungkan traktus iliopubic dengan ligamen inguinalis. Traktus iliopubik membantu
membentuk margin inferior cincin inguinalis interna saat berjalan ke medial, di mana ia berlanjut
sebagai batas anteromedial kanal femoralis. Ligamentum lakunar, atau ligamen Gimbernat,
adalah mengipasi segitiga pada ligamen inguinalis saat bergabung dengan tuberkel
pubis. Ligamentum Cooper (pectineal) adalah bagian lateral dari ligamen lakunar yang menyatu
dengan periosteum tuberkel pubis. Tendon conjoined biasanya digambarkan sebagai fusi serat
inferior dari internal oblique dan transversus abdominis aponeurosis pada titik di mana mereka
masuk pada tuberkulum pubis.
Hernia inguinalis umumnya diklasifikasikan menjadi indirek, direk, dan femoralis
berdasarkan lokasi herniasi relatif terhadap struktur sekitarnya. Hernia indirek menonjol ke
lateral pembuluh darah epigastrika inferior, melalui cincin inguinalis profunda. hernia direk
menonjol ke medial dari pembuluh epigastrika inferior, di dalam segitiga Hesselbach. Batas-
batas segitiga adalah ligamen inguinal inferior, tepi lateral selubung rektus di medial, dan
pembuluh darah epigastrika inferior di superolateral. hernia femoralis menonjol melalui cincin
femoralis kecil dan tidak fleksibel. Batas cincin femoralis meliputi traktus iliopubik dan ligamen
inguinalis di anterior, ligamen Cooper di posterior, ligamen lakunar di medial, dan vena
femoralis di lateral.  Klasifikasi Nyhus mengkategorikan defek hernia berdasarkan lokasi,
ukuran, dan jenisnya (Tabel 37-2).
Gambar 37-1. Lokasi dan orientasi kanalis inguinalis di dalam cekungan pelvis. Batas kanal meliputi:
transversus abdominus dan fasia transversalis posterior; otot oblik internal superior; aponeurosis oblik
eksternal anterior; ligamen inguinalis inferior. m. = otot

Pendekatan laparoskopi untuk repair hernia memberikan perspektif posterior ke ruang peritoneal
dan preperitonealperitoneal (Gbr. 37-3). Titik acuan intraperitoneal adalah lima lipatan
peritoneum, kandung kemih, pembuluh epigastrium inferior, dan psoas otot (Gbr. 37-4). Dua
ruang potensial ada di dalam pre-peritoneum. Antara peritoneum dan lamina posterior fasia
transversalis adalah ruang Bogros (preperitoneal). Daerah ini mengandung lemak preperitoneal
dan jaringan areolar. aspek yang paling medial ruang preperitoneal, yang terletak superior ke
kandung kemih, dikenal sebagai ruang Retzius. perspektif posterior juga memungkinkan
visualisasi dari lubang miopectineal dari Fruchaud, bagian dinding perut yang relatif lemah yang
dibagi oleh ligamentum inguinalis (Gbr. 37-5).
Ruang vaskular terletak antara lamina posterior dan anterior fasia transversalis, dan
merupakan tempat pembuluh darah epigastrika inferior. Arteri epigastrika inferior mensuplai
rektus abdominis. Berasal dari arteri iliaka eksterna, dan itu beranastomosis dengan epigastrium
superior, lanjutan dari arteri torakalis interna. Jalur vena epigastrika paralel terhadap arteri di
dalam selubung rektus, posterior ke rektus otot. Inspeksi cincin inguinalis internal akan
mengungkapkan lokasi yang dalam dari pembuluh darah epigastrika inferior.
 Saraf yang menarik di daerah inguinal adalah saraf ilioinguinal, iliohypogastric,
genitofemoral, dan lateral femoralis (Gbr. 37-6 dan 37-7). saraf Ilioinguinal dan iliohipogastrikus
keluar bersamaan dari saraf lumbal pertama (L1). 

Gambar 37-2. Ligamen yang berkontribusi pada kanalis inguinalis termasuk ligamen inguinalis,
ligamen Cooper, dan ligamen lakunar. Itu Traktus iliopubikus berasal dan berinsersi dengan cara
yang mirip dengan ligamentum inguinalis, tetapi pada posisi yang lebih dalam. m. = otot.

Tabel 37-2. Sistem klasifikasi Nyhus

Tipe I
Hernia indirek; cincin internal abdominal normal; biasanya pada bayi, anak-anak, dewasa kecil
Tipe II
Hernia indirek; cincin internal diperbesar tanpa mengenai dasar kanalis inguinalis; tidak meluas
ke skrotum
Tipe IIIA
Hernia direk; ukuran tidak diperhitungkan
Tipe IIIB
Hernia indirek yang sudah cukup membesar untuk keluar batas dinding inguinalis
posterior; bergeser secara indirek atau hernia skrotum biasanya ditempatkan dalam kategori ini
karena mereka umumnya terkait dengan ekstensi ke ruang langsung; juga termasuk hernia
pantaloon
Tipe IIIC
Hernia femoralis
Tipe IV
Hernia berulang; pengubah A–D adalah terkadang ditambahkan, yang masing-masing sesuai
untuk indirek, langsung, femoralis, dan campuran.

Nervus ilioinguinal muncul dari tepi lateral psoas mayor dan berjalan secara oblik melintasi
quadratus lumborum. Di sebuah titik tepat di medial spina iliaka anterior superior, menembus
transversus dan otot oblik internal untuk memasuki kanalis inguinalis dan keluar melalui cincin
inguinalis superfisial. Ini memberikan sensasi somatik pada kulit femoral atas dan medial. Pada
laki-laki, itu juga mempersarafi pangkal penis dan skrotum atas. Pada wanita, itu menginervasi
mons pubis dan labium majus. Itu saraf iliohypogastric muncul dari T12-L1. Setelah itu
menembus dinding perut yang dalam, itu berjalan di antara oblik internal dan transversus
abdominis, mensuplai keduanya. Kemudian terbagi menjadi lateral dan cabang kutaneus
anterior. Varian yang umum adalah untuk saraf iliohipogastrik dan ilioinguinal untuk keluar di
sekitar superfisial cincin inguinalis sebagai satu kesatuan. Saraf genitofemoral muncul dari L1-
L2, berjalan di sepanjang retroperitoneum, dan muncul di aspek anterior psoas. Kemudian
membelah menjadi cabang genital dan femoralis. Cabang genital memasuki kanalis inguinalis
lateral ke pembuluh epigastrika inferior, dan mengalir ke ventral ke pembuluh darah iliaka dan
traktus iliopubik. Pada laki-laki, ia berjalan melalui
Tabel 37-2

Gambar 37-5. Anatomi dari inguinal dari perspektif posterior.

Gambar 37-4. Tampilan posterior lipatan intraperitoneal dan berkaian dengan
vosa: A. Umbilicus. B. Ligamentum umbilikalis mediana. C. Medial ligamen umbilikalis (vena
umbilikalis yang mengalami obliterasi). D. ligamentum umbilikal lateral (pembuluh darah epigastrium
inferior). E. Fossa lateral (hernia indirek). F. Fossa medial (hernia direk). G. Fossa supravesika.
( Dimodifikasi dengan izin dari Rowe JS Jr, Skandalakis JE, Gray SW Hernia inguinalis bilateral
multipel. Am Surg. 1973;39:269. 

Gambar 37-5. Tampilan posterior dari lubang miopectineal Fruchaud. a. = arteri; n. = saraf; v = vena

cincin inguinalis superfisial dan memperdarahi skrotum ipsilateral dan otot kremaster. Pada
wanita, itu memasok mons ipsilateral pubis dan labium majus. Cabang-cabang femoralis berjalan
di sepanjang selubung femoralis, mensuplai kulit femoral anterior atas. Itu saraf kutaneus
femoralis lateral muncul dari L2-L3, muncul eral ke otot psoas pada tingkat L4, dan melintasi
otot iliacus oblik ke arah spina iliaka anterior superior. Itu kemudian melewati inferior ke
ligamentum inguinalis di mana ia membelah untuk mensuplai femoral lateral (Gbr. 37-8).
Anatomi preperitoneal terlihat pada repair hernia laparoskopi menyebabkan karakterisasi
area anatomi penting, yang dikenal sebagai triangle of doom, triangle of pain, dan yang circle of
death(Gambar. 37-9). 8 triangle of doom dibatasi medial oleh vas deferens dan lateral oleh
pembuluh darah tali sperma. Isi ruang termasuk eksternal pembuluh darah iliaka, vena iliaka
sirkumfleksa dalam, saraf femoralis, dan cabang ital nervus genitofemoralis. Triangle of pain
adalah wilayah yang dibatasi oleh saluran iliopubik dan pembuluh gonad, dan meliputi kutaneus
femoralis lateral, cabang femoralis dari nervus genitofemoralis dan nervus femoralis. Circle of
death adalah kelanjutan vaskular yang dibentuk oleh pembuluh iliaka komunis, internal iliaka,
obturator, epigastrium inferior, dan iliaka eksternal.

Gambar 37-6. Tampilan retroperitoneal dari saraf inguinalis utama dan jalurnya. m. = otot; n. = saraf
Gambar 37-7. Pandangan anterior dari lima saraf utama dari daerah inguinalis

Gambar 37-8. Dermatom sensorik dari saraf utama di area inguinal. n. = saraf

Patofisiologi
Hernia inguinalis bisa terjadi akibat bawaan atau didapat. Kebanyakan hernia inguinalis pada
dewasa dianggap sebagai defek didapat pada abdomen meskipun studi kolagen telah
menunjukkan kecenderungan predisposisi. Sejumlah penelitian telah mencoba untuk
menggambarkan penyebab pasti terbentuknya hernia inguinalis; namun, faktor risiko yang paling
penting adalah kelemahan pada otot dinding abdominal (Tabel 37-3). Hernia kongenital, yang
merupakan mayoritas hernia pediatrik, dapat dipertimbangkan impedansi perkembangan normal,
bukan kelemahan yang diperoleh. Selama perkembangan normal, testis turun dari ruang
intraabdominal ke dalam skrotum di trimester ketiga. Proses penurunan ini didahului oleh
gubernaculum dan divertikulum peritoneum, yang menonjol melalui kanalis inguinalis dan
menjadi prosesus vaginalis. Antara Pada usia kehamilan 36 dan 40 minggu, prosesus vaginalis
menutup dan menghilangkan lubang peritoneum di inguinalis interna cincin. 9 Kegagalan
peritoneum untuk menutup menghasilkan prosesus vaginalis (PPV), maka tingginya insiden
indirek hernia inguinalis pada bayi prematur. Anak dengan kongenital hernia inguinalis indirek
akan muncul dengan PPV; namun, Prosesus paten tidak selalu menunjukkan hernia inguinalis
(Gbr. 37-10). Dalam sebuah penelitian terhadap hampir 600 orang dewasa yang menjalani
laparoskopi, inspeksi bilateral mengungkapkan bahwa 12% memiliki PPV. Tak satu pun dari
pasien ini memiliki gejala klinis yang signifikan dari hernia inguinal. 10 Dalam kelompok 300
pasien yang menjalani repair hernia inguinalis unilateral laparoskopi, 12% ditemukan memiliki
PPV kontralateral, yang dikaitkan dengan empat kali lipat 5 tahun insidensi hernia inguinalis
Gambar 37-9. Batas dan isi  dari triangle ( A ) triangle of doom ( B ) triangle of pain. a. = arteri; ant. =
depan; br. = cabang; lat.=lateral; n. = saraf; v = vena. (Dimodifikasi dengan izin dari Colborn GL,
Skandalakis JE. Anatomi kadaver laparoskopi dari inguinal
daerah. Masalah Gen Surg. 1995;12:13. )

BAB 37
Adanya PPV mungkin mempengaruhi pasien dalam perkembangan hernia
inguinalis. Kemungkinan ini tergantung pada adanya faktor risiko lain seperti kelemahan
jaringan yang melekat, riwayat keluarga, dan aktivitas berat. Secara keseluruhan, data mengenai
etiologi perkembangan hernia inguinalis masih terbatas. Beberapa penelitian telah
mendokumentasikan aktivitas fisik yang berat sebagai faktor risiko hernia inguinalis didapat. 12,13 
aktivitas fisik berulang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen; bagaimanpun, apakah proses
ini terjadi berkaitan dengan PPV atau melalui kelemahan otot dinding perut yang berkaitan
dengan usia Belum diketahui. Sebuah studi kasus-terkontrol lebih dari 1400 pasien laki-laki
dengan hernia inguinalis mengungkapkan bahwa adanya riwayat keluarga terkait dengan
kejadian seumur hidup delapan kali lipat dari hernia inguinalis. Penyakit paru obstruktif kronik
juga signifikan meningkatkan risiko hernia inguinalis langsung, karena pasien memiliki episode
berulang dari peningkatan tekanan intra-abdomen. 14 Beberapa penelitian telah menyarankan efek
protektif pada pasien obesitas. Dalam studi besar, studi prospektif berbasis populasi individu
Amerika (Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional Pertama), risiko perkembangan
hernia inguinalis pada pria gemuk hanya 50% dibanding berat badan normal, sedangkan risiko
pada pria dengan berat badan berlebih laki-laki adalah 80% dibanding yang tidak
obesitas. Penjelasan yang mungkin adalah meningkatnya kesulitan dalam mendeteksi hernia
inguinalis pada individu obesitas

Tabel 37-3. Penyebab herniasi inguinal yang diduga

Batuk
Penyakit paru obstruktif kronis
Kegemukan
Ketegangan
Sembelit
Prostatisme
Kehamilan Berat lahir <1500 g
Riwayat keluarga dengan hernia
Manuver Valsava
Asites
Posisi tegak
Kelainan jaringan ikat kongenital
Sintesis kolagen yang rusak
Sayatan kuadran kanan bawah sebelumnya
Aneurisma arteri Merokok sigaret Angkat berat
Mengerahkan tenaga fisik

Gangguan jaringan ikat yang berhubungan dengan hernia inguinalis

Osteogenesis imperfekta
Cutis laxa (elastolisis kongenital)
Sindrom Ehlers-Danlos
Sindrom Hurler-Hunter
Sindrom Marfan
Dislokasi pinggul bawaan pada anak-anak
Penyakit ginjal polikistik
Defisiensi α 1antitripsin
Sindrom Williams
Sindrom insensitivitas androgen
Sindrom Robinow
Sindrom fibula serpentin
Sindrom Alport
Sindrom Tel Hashomer camptodactyly
sindrom Leriche
Sindrom feminisasi testis
Sindrom Rokitansky-Mayer-Küster
Sindrom Goldenhar
Sindrom Morris
Sindrom Gerhardt
Sindrom Menkes
penyakit Kawasaki
Sindrom Pfannenstiel
Sindrom Beckwith-Wiedemann
Sindrom Rubinstein-Taybi
Sindrom alopecia-fotofobia

Gambar 37-10. Berbagai derajat penutupan prosesus vaginalis (PV). A. PV Tertutup. B.  PV intak

minimal. C.  PV intak Sedang. D. Hernia skrotum

studi epidemiologis telah mengidentifikasi faktor risiko yang dapat menjadi predisposisi
hernia. Pemeriksaan mikroskopis kulit pasien hernia inguinalis menunjukkan penurunan rasio
kolagen tipe I dan tipe III yang signifikan. Kolagen tipe III tidak berkontribusi pada kekuatan
tarik luka secara signifikan seperti tipe I kolagen. Analisis tambahan mengungkapkan kolagen
terpilah saluran dengan penurunan kepadatan serat kolagen pada kulit pasien hernia. 16 Gangguan
kolagen seperti sindrom Ehlers-Danlos adalah juga terkait dengan peningkatan insiden
pembentukan hernia (Tabel 37-4). Studi terbaru telah menemukan hubungan antara konsentrasi
elemen matriks ekstraseluler dan terbentuknya hernia. 17 Meskipun sejumlah besar pekerjaan
masih harus dijelaskan sifat biologis hernia, bukti saat ini menunjukkan hernia memiliki etiologi
multifaktorial dengan lingkungan dan pengaruh turun temurun.
Diagnosa
Riwayat
Hernia inguinalis hadir di sepanjang spektrum skenario. Ini berkisar dari penemuan insidental
hingga keadaan darurat bedah seperti: seperti inkarserata dan strangulasi isi kantung hernia.
Pasien yang datang dengan gejala hernia inguinal akan sering melaporkan nyeri pangkal
femoral. Gejala ekstrainguinal seperti: perubahan kebiasaan buang air besar atau gejala buang air
kecil kurang umum. Hernia inguinalis dapat menekan saraf yang berdekatan, menyebabkan
tekanan umum, nyeri tajam lokal, dan nyeri alih. Tekanan atau berat pada inguinal merupakan
keluhan yang umum, terutama dirasakan setelah aktivitas yang lama. Nyeri tajam cenderung
menunjukkan saraf yang terkena dan mungkin tidak terkait dengan tingkat aktivitas fisik yang
dilakukan oleh pasien. Nyeri neurogenik dapat menjalar ke skrotum, testis, atau femoral bagian
dalam. Pertanyaan harus diarahkan untuk memperoleh dan mencirikan gejala
ekstrainguinal. Perubahan kebiasaan buang air besar atau gejala kencing mungkin menunjukkan
hernia geser yang terdiri dari: isi usus atau keterlibatan kandung kemih di dalam kantung hernia.
Pertimbangan penting dari riwayat pasien meliputi: durasi dan waktu gejala. Hernia akan
sering meningkat dalam ukuran dan konten dalam waktu yang lama. Jauh lebih jarang, seorang
pasien akan datang dengan riwayat herniasi inguinalis akut mengikuti aktivitas yang berat. Lebih
mungkin bahwa hernia inguinalis asimptomatik menjadi jelas setelah pasien mengalami gejala
yang muncul setelah kejadian akut. Pertanyaan juga harus diarahkan untuk mengkarakterisasi
apakah hernia dapat direduksi. Pasien akan sering mengurangi hernia dengan mendorong isinya
kembali ke dalam perut, sehingga memberikan bantuan sementara. Seiring dengan peningkatan
ukuran defek akan membuat isi intra-abdomen lebih banyak mengisi kantung hernia, hernia
mungkin menjadi lebih sulit untuk direduksi.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik sangat penting untuk diagnosis inguinalis. Hernia asimtomatik sering
didiagnosis tidak sengaja pada pemeriksaan fisik atau ketika pasien memperhatikan adanya
tonjolan abnormal. Idealnya, pasien harus diperiksa dalam posisi berdiri untuk meningkatkan
tekanan intra-abdominal, dengan inguinal dan skrotum terbuka penuh. Inspeksi dilakukan
terlebih dahulu, dengan tujuan mengidentifikasi tonjolan yang tidak normal sepanjang inguinal
atau di dalam skrotum. Jika tonjolan yang jelas tidak terdeteksi, palpasi dilakukan untuk
memastikan adanya hernia.
Palpasi dilakukan dengan memasukkan jari telunjuk melalui skrotum menuju cincin
inguinalis eksternal (Gbr. 37-11). Hal ini memungkinkan kanal inguinalis untuk dieksplorasi.
Pasien kemudian diminta untuk melakukan manuver Valsava untuk menonjolkan isi
hernia. Manuver ini akan mengungkapkan tonjolan abnormal dan memungkinkan dokter untuk
menentukan apakah hernia dapat direduksi atau tidak. Pemeriksaan sisi kontralateral memberi
dokter kesempatan untuk membandingkan adanya hernia dan menmperkirakan luas antar sisi
herniasi. Ini sangat berguna dalam kasus hernia kecil. Selain hernia inguinalis, sejumlah
diagnosis lain dapat dipertimbangkan dalam diferensial dari tonjolan pangkal femoral (Tabel 37-
5).
Teknik-teknik tertentu dari pemeriksaan fisik secara klasik telah digunakan untuk
membedakan antara hernia direk dan indirek. Tes oklusi inguinal memerlukan pemeriksa
memblokir cincin inguinalis internal dengan jari ketika pasien diinstruksikan untuk batuk. Impuls
yang dikendalikan menunjukkan suatu hernia rektal, sedangkan herniasi persisten menandakan
adanya hernia direk. Transmisi impuls batuk ke ujung jari menyiratkan hernia indirek, sementara
impuls teraba pada dorsum jari menyiratkan hernia direk. Ketika hasil dari pemeriksaan fisik
dibandingkan dengan temuan operasi, peluang mendiagnosis jenis hernia dengan benar yang
lebih tinggi (yaitu, 50%). 18,19 Dengan demikian
Gambar 37-11. Pemeriksaan kanalis inguinalis dengan jari

Diagnosis banding hernia inguinalis

Keganasan
Limfoma
Sarkoma retroperitoneal
Metastasis
Tumor testis
testis primer
Varikokel
Epididimitis
Torsi testis
Hidrokel
testis ektopik
Testis tidak turun
Aneurisma arteri femoralis atau pseudoaneurisma
Kelenjar getah bening
Kista sebasea
Hidradenitis
Kista kanal Nuck (wanita)
Varises safena
abses psoas
hematom
asites

tes ini harus digunakan untuk mendeteksi hernia, tetapi tidak untuk mendiagnosis jenis hernia.
Anatomi inguinal sulit untuk dinilai pada pasien obesitas, membuat diagnosis fisik hernia
inguinalis menantang. Tantangan lebih lanjut untuk pemeriksaan fisik adalah identifikasi hernia
femoralis. Hernia femoralis harus teraba di bawah ligamentum inguinalis, lateral tuberkulum
pubis. Pada pasien obesitas, hernia femoralis mungkin terlewatkan atau salah didiagnosis sebagai
hernia kanalis inguinalis. Sebaliknya, bantalan lemak inguinal yang menonjol pada pasien kurus,
atau dikenal sebagai pseudohernia femoralis, dapat menyebabkan kesalahan diagnosis hernia
femoralis.

Imaging
Dalam kasus diagnosis yang ambigu, pemeriksaan radiologis dapat digunakan sebagai tambahan
untuk anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pencitraan dalam kasus yang jelas tidak perlu dan
mahal. Modalitas radiologi yang paling umum termasuk ultrasonografi (US), computed
tomography (CT), dan magnetic resonance imaging (MRI). Setiap teknik memiliki keunggulan
tertentu dibandingkan pemeriksaan fisik saja; Namun, setiap modalitas dikaitkan dengan
keterbatasan potensial.
US adalah teknik yang paling tidak invasif dan tidak memberikan radiasi apapun kepada
pasien. Struktur anatomi dapat lebih mudah diidentifikasi dengan adanya penanda tulang;
namun, karena hanya ada sedikit tulang di kanalis inguinalis, struktur lain seperti pembuluh
darah epigastrika inferior digunakan untuk menentukan anatomi inguinal. Tekanan intra-
abdomen positif digunakan untuk memunculkan herniasi dari isi abdomen. Pergerakan isi
abdominal ini melalui kanal sangat penting untuk membuat diagnosis dengan US, dan kurangnya
pergerakan ini dapat menyebabkan hasil negatif palsu. Sebuah meta-analisis baru-baru ini
menunjukkan bahwa US mendeteksi hernia inguinalis dengan sensitivitas 86% dan spesifisitas
77%.20 Pada pasien kurus, gerakan normal korda spermatika dan dinding perut posterior
terhadap dinding perut anterior dapat menyebabkan diagnosis positif palsu. hernia.21
CT dan MRI memberikan gambaran statis yang mampu menggambarkan anatomi
inguinal, untuk mendeteksi hernia inguinal, dan untuk menyingkirkan diagnosis yang berpotensi
membingungkan (Gbr. 37-12). Sebuah meta-analisis menentukan bahwa CT standar mendeteksi
hernia inguinalis dengan

Gambar 37-12. Pemindaian tomografi terkomputasi yang menggambarkan hernia inguinalis kanan

( panah ). Hernia inguinalis kiri yang lebih kecil juga divisualisasikan

sensitivitas 80% dan spesifisitas 65%. Meskipun herniografi langsung memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang lebih tinggi daripada CT, invasi dan ketersediaannya yang terbatas membatasi
penggunaan rutinnya.20 Seiring dengan peningkatan resolusi pencitraan CT, sensitivitasnya
dalam mendeteksi hernia inguinalis diperkirakan akan berkembang; Namun, ini belum
dikonfirmasi secara klinis oleh korelasi bedah

Ketika digunakan untuk mendiagnosis hernia inguinalis, MRI sering dicadangkan untuk
kasus-kasus di mana pemeriksaan fisik mendeteksi tonjolan pangkal femoral, tetapi di mana
USG tidak meyakinkan. Dalam sebuah penelitian tahun 1999 dari 41 pasien dengan temuan
klinis hernia inguinalis, laparoskopi mengungkapkan bahwa MRI adalah tes diagnostik yang
efektif, dengan sensitivitas 95% dan spesifisitas 96%.23 MRI telah menjadi lebih canggih sejak
1999; namun, biayanya yang tinggi dan akses yang terbatas tetap menjadi kendala untuk
penggunaan yang lebih rutin.

Tatalaksana

Tatalaksana bedah adalah pengobatan definitif hernia inguinalis; namun, operasi tidak
diperlukan pada sebagian pasien. Ketika kondisi medis pasien memberikan tingkat risiko operasi
yang tidak dapat diterima, operasi elektif harus ditunda sampai kondisi teratasi, dan operasi
dipersiapkan untuk keadaan darurat yang mengancam jiwa. Meskipun riwayat alami hernia
inguinalis yang tidak diobati tidak jelas, angka kasus inkarserata dan strangulasi rendah pada
populasi tanpa gejala. Akibatnya, manajemen nonoperatif merupakan pertimbangan yang tepat
pada pasien dengan gejala minimal. Studi prospektif dan meta-analisis telah menunjukkan tidak
ada perbedaan dalam tujuan pengobatan, kualitas hidup, atau efektivitas biaya antara manajemen
nonoperatif dan perbaikan elektif di antara pasien hernia inguinalis yang sehat. Tinjauan
sistematis 2012 menemukan bahwa 72% dari pasien hernia inguinalis asimtomatik
mengembangkan gejala (kebanyakan nyeri) dan menjalani perbaikan bedah dalam waktu 7,5
tahun diagnosis.26 Namun demikian, tingkat komplikasi perbaikan bebas ketegangan elektif
segera dan tertunda adalah setara.25,27 Strategi nonoperatif aman untuk inguinal dengan gejala
minimal pasien hernia, dan tidak meningkatkan risiko komplikasi hernia.

Pengobatan hernia inguinalis nonoperatif menargetkan nyeri, tekanan, dan penonjolan

isi perut pada populasi pasien yang bergejala. Posisi telentang membantu pengurangan hernia
melalui efek gravitasi dan dinding perut yang rileks. Truss membatasi hernia secara eksternal ke
keadaan yang berkurang dan secara intermiten meredakan gejala pada hingga 65% pasien;
namun, mereka tidak mencegah komplikasi, dan mereka mungkin terkait dengan peningkatan
tingkat inkarserata.28 Risiko inkarserata dan strangulata tampaknya menurun selama tahun
pertama, kemungkinan karena pembesaran bertahap dari defek dinding perut memfasilitasi
pengurangan spontan isi hernia. Volume jaringan yang menonjol pada hernia inguinalis tidak
selalu menandakan morbiditas yang parah.
 Hernia inguinalis femoralis dan simtomatik meningkatkan risiko komplikasi, sehingga
bedah repair dilakukan lebih awal untuk pasien ini. Terlepas dari gejalanya, satu penelitian
menemukan Insiden kumulatif strangulata selama 3 bulan dan 2 tahun adalah 2,8% dan 4,5%,
masing-masing, untuk hernia inguinalis dan 22% dan 45%, masing-masing, untuk hernia
femoralis.29 Data dari Swedish Hernia Registry menunjukkan bahwa operasi darurat dikaitkan
dengan peningkatan tujuh kali lipat dalam semua penyebab kematian dibandingkan operasi
elektif di antara 107.838 repair hernia inguinal. 30 Untuk alasan ini, direkomendasikan bahwa
hernia femoralis dan hernia inguinalis simptomatik diperbaiki secara elektif, bila memungkinkan.

Pemberian antibiotik profilaksis pra operasi pada repair hernia inguinalis elektif masih
kontroversial. Sebuah tinjauan sistematis dari 7843 repair hernia terbuka elektif dari Database
Cochrane pada tahun 2012 mengungkapkan penurunan secara keseluruhan dalam tingkat infeksi
(rasio odds [OR] 0,64, [CI] 0,50-0,82) ketika antibiotik profilaksis diberikan. Namun,
pengurangan risiko absolut tidak cukup untuk membenarkan rekomendasi universal untuk atau
menentang praktik tersebut. Tingkat infeksi luka secara keseluruhan lebih tinggi dari yang
diharapkan untuk operasi bersih, dan ada pengurangan yang signifikan dalam tingkat infeksi luka
di antara pasien yang menjalani perbaikan dengan jaring prostetik. 31,32 Meskipun tidak ada
panduan universal tentang pemberian antibiotik profilaksis untuk repair hernia elektif terbuka,
pengalaman protokol perioperatif dan teknik bedah yang kami teliti lebih dapat diandalkan
penanggulangan untuk mencegah infeksi luka dibandingkan antibiotik. Namun demikian, tren
data dan langkah-langkah peningkatan kualitas telah menghasilkan administrasi rutin perioperatif
profilaksis antibiotik eratif dalam repair hernia inguinalis.

Inkarserata terjadi ketika isi hernia gagal direduksi; Namun, gejala minimal, kasus hernia
inkarserata kronik juga dapat diobati secara nonoperatif. Taxis seharusnya mencoba untuk hernia
inkarserata tanpa gejala sisa strangulasi, dan pilihan repair bedah harus didiskusikan sebelum
melakukan manuver. Untuk melakukan taxis, analgesik dan sedasi ringan diberikan, dan pasien
ditempatkan di Posisi Trendelenburg. Kantung hernia diapanjangkan dengan kedua tangan, dan
isinya dikompres dengan cara memerah susu sehingga memudahkan reduksi mereka ke
abdomen.

Indikasi untuk repair hernia inguinalis emergensi adalah penekanan dari isi usus. Dengan
demikian, strangulasi isi hernia merupakan kasus darurat bedah. tanda-tanda klinis yang
menunjukkan strangulasi termasuk demam, leukositosis, dan ketidakstabilan hemodinamik.
Tonjolan hernia biasanya hangat dan lunak, dan kulit di atasnya mungkin eritematosa atau
perubahan warna. Gejala obstruksi usus pada pasien dengan sliding atau hernia inguinalis
inkarserata juga dapat mengindikasikan strangulasi. Taksi tidak boleh dilakukan ketika diduga
strangulata, sebagaimana reduksi jaringan berpotensi memasukkan jaringan gangren ke abdomen
dapat mengakibatkan kerusakan parah intra-abdominal. Saat praoperasi, pasien harus menerima
resusitasi cairan, nasogastrik, dekompresi, dan antibiotik intravena profilaksis.

Pendekatan Metode Terbuka

Repair hernia inguinalis terbuka dibagi menjadi teknik menggunakan prostesis untuk melakukan
repair membebaskan tegangan dan merekonstruksi dasar inguinal menggunakan jaringan asli.
Perbaikan jaringan diindikasikan ketika penggunaan bahan prostetik dikontraindikasikan,
(kontaminasi atau strangulata).

Pilihan untuk memberikan anestesi lokoregional adalah keuntungan dari pendekatan

terbuka. Agen anestesi umum termasuk lidokain atau bupivakain yang bekerja lebih lama,
keduanya dengan pilihan untuk menambahkan epinefrin. Sebelum insisi awal, blok lapangan
atau blok saraf ilioinguinal dapat digunakan. Blok regional adalah pilihan untuk pasien yang
tidak dapat mentolerir anestesi umum, dan memberikan efek yang lebih luas daripada anestesi
lokal saja.

Paparan daerah inguinal anterior adalah umum untuk pendekatan terbuka. Sayatan oblik
atau horizontal dilakukan di atas inguinal (Gbr. 37-13). Sayatan dimulai dua jari di bawah dan
medial dari spina iliaka anterior superior. Kemudian diperpanjang ke medial sekitar 6 sampai 8
cm

Jaringan subkutan dibedah menggunakan elektrokauter. Fasia Scarpa dibagi untuk

mengekspos aponeurosis oblique eksternal. Sayatan kecil dibuat di aponeurosis sejajar dengan
arah serat otot. gunting Metzenbaum dimasukkan dan disebarkan di bawah serat untuk
memisahkan adhesi ke saraf ilioinguinal yang mendasarinya. Gunting adalah kemudian
digunakan untuk menorehkan aponeurosis superior ke ligamen inguinalis, membelah cincin
inguinalis eksternal.
 Flap aponeurosis oblik eksternal ditinggikan dengan klem hemostat. Serat oblik interior
dibedah tumpul dari flap oblik eksternal atasnya. Pembedahan flap inferior mengungkapkan tepi
rak dari ligamen inguinalis. Saraf iliohypogastric dan ilioinguinal diidentifikasi dan dilindungi.
Upaya yang harus dilakukan untuk menghindari terkenanya saraf dari tempat mereka dan
mengganggu investasi pelindung jalur. Tuberkel pubis diidentifikasi dan struktur korda secara
atraumatik dibedah dari pubis, dilingkari, diangkat dengan drain Penrose. Korda ditinggikan 2
cm di atas simfisis pubis pada bidang avaskular, dan serat kremaster dijaga untuk menghindari
cedera struktur kord (Gbr. 37-14).

Kantung hernia indirek biasanya ditemukan pada permukaan anterolateral korda

spermatika setelah pembelahan otot kremaster ke arah seratnya. Genital saraf divisualisasikan di
sepanjang permukaan inferolateral korda berdekatan dengan vena spermatika eksternal. Dasar
saluran inguinnal sepenuhnya dinilai untuk hernia direk. Jika hernia tidak divisualisasikan saat
masuk ke kanalis inguinalis, preperitoneal ruang harus dieksplorasi untuk hernia femoralis.
Sebagai tambahannya identifikasi kantung, vas deferens dan pembuluh sperma korda harus
diidentifikasi untuk memungkinkan diseksi kantung dari kabelnya. Di tepi depan kantung, dua
lapisan dari peritoneum akan melipat pada diri mereka sendiri dan mengungkapkan putih tepi,
yang dapat membantu dalam identifikasi kantung. Kantung kemudian dapat digenggam dengan
tang jaringan dan dibedah secara tumpul dari kordnya. Diseksi dilakukan secara proksimal
menuju cincin inguinalis internal.

Pada kasus di mana viabilitas isi kantung dipertanyakan, kantung harus diinsisi, dan isi
hernia harus dievaluasi. untuk tanda-tanda iskemia. Defek harus diperbesar untuk meningkatkan
aliran darah ke isi kantung. Konten yang layak mungkin direduksi ke dalam rongga peritoneum,
sedangkan isi yang tidak dapat hidup harus direseksi, dan prostesis sintetis harus dihindari dalam
perbaikan. Dalam kasus elektif, kantung dapat diamputasi pada cincin inguinalis interna atau
terbalik ke dalam preperitoneum. Kedua metode yang efektif; Namun, pasien yang menjalani
eksisi kantung telah secara signifikan meningkatkan nyeri pasca operasi dalam uji prospektif. 33
Diseksi kantung yang rapat dapat mengakibatkan cedera pada struktur korda dan harus dihindari;
namun, kantung ligasi pada cincin inguinalis interna diperlukan dalam kasus ini. Kantung hernia
yang meluas ke skrotum mungkin memerlukan pembelahan dalam kanalis inguinalis, sebagai
diseksi dan reduksi ekstensif berisiko cedera pada pleksus pampiniformis, yang mengakibatkan
kerusakan testis atrofi dan orkitis.

Pada titik ini, kanalis inguinalis direkonstruksi dengan jaringan asli atau dengan prostesis.
Bagian berikut menggambarkan jenis rekonstruksi berbasis jaringan dan berbasis prostetik yang
paling umum dilakukan.

Perbaikan jaringan. Herniorrhaphy berbasis jaringan adalah alternatif yang cocok ketika bahan
prostetik tidak dapat digunakan dengan aman. Indikasi untuk perbaikan jaringan termasuk
kontaminasi lapangan operasi, operasi darurat, dan ketika viabilitas isi hernia

Gambar 37-13. A. Lapisan dinding abdominal pada pendekatan repair hernia terbuka

anterior. B. Identifikasi kantung hernia indirek dan direk dengan retraksi korda spermatika dan saraf
ilioinguinal. Ex. = eksternal; SQ = subkutan
Gambar 37-14. Eksposur terbuka anterior dari kanalis inguinalis. m. =otot; n. = saraf; v = vena.

tidak pasti. Ahli bedah umum harus memahami anatomi inguinal dan memiliki keahlian dan
kemampuan untuk melakukan perbaikan berbasis jaringan yang efektif.
Repair Bassini. repair Bassini merupakan kemajuan bersejarah dalam teknik
operasi. Penggunaannya saat ini terbatas, karena teknologi modern niques mengurangi
kekambuhan. Perbaikan asli termasuk pembedahan dari korda spermatika, diseksi kantung hernia
dengan ligasi, dan rekonstruksi ekstensif dari dasar kanal inguinalis (Gbr. 37-15). Setelah
mengekspos lantai inguinal, fascia transversalis diinsisi dari tuberkulum pubis ke interna cincin
inguinalis. Lemak preperitoneal dibedah secara blak-blakan dari margin atas sisi posterior fasia
transversalis untuk memungkinkan mobilisasi jaringan yang memadai. Perbaikan tiga lapis
kemudian dilakukan. Oblik internal, transversus abdominis, dan, fasia transversalis dipasang
pada tepi ligamen inguinal dan periosteum pubis dengan jahitan terputus. aspek lateral repair
tersebut memperkuat batas medial cincin inguinalis interna.

Repair Shouldice. repair Shouldice merangkum prinsip-prinsip dari repair Bassini, dan

distribusi tegangan di beberapa
Gambar 37-15. repair Bassini. A. Fasia transversalis dibuka B. Rekonstruksi dinding posterior dengan
menjahit transversalis fasia (TF), otot transversus abdominis (TA), dan otot internal otot oblik (IO) secara
medial ke ligamentum inguinalis (IL) secara lateral. EO = aponeurosis oblik eksternal

Gambar 37-16. Repair Shouldice. A. Traktus iliopubik dijahit ke flap medial fasia transversalis dan
oblikus interna dan otot abdominis transversal. B. Yang kedua dari empat jahitan garis, membalikkan ke
arah tuberkulum kemaluan mendekati otot internal oblique dan transversus ke ligamentum inguinalis. Dua
lebih banyak garis jahitan menempelkan otot oblik internal dan transversus secara medial

Lapisan jaringan menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah (Gbr. 37-16). Selama
diseksi korda, cabang saraf genital genitofemoral secara rutin dipisahkan, mengakibatkan
hilangnya sensasi ipsilateral ke skrotum pada pria atau mons pubis dan labium majus pada
wanita. Dengan dasar inguinal posterior terbuka, sayatan di fasia transversalis dibuat antara
tuberkulum pubis dan cincin bagian dalam. Perawatan diambil untuk menghindari cedera pada
struktur preperitoneal, yang dibedah secara blak-blakan untuk memobilisasi bagian atas dan
bawah flap fasia. Di tuberkel kemaluan, saluran iliopubik dijahit ke tepi lateral selubung rektus
menggunakan sintetis, Benang monofilamen yang dapat tidak diserap. Jahitan kontinu ini
berlangsung lateral, mendekati tepi flap transversalis inferior pada aspek posterior flap
superior. Di cincin inguinalis interna, jahitan berlanjut kembali ke arah medial, kira-kira tepi flap
fasia transversalis superior ke tepi ligamen inguinalis. Pada tuberkulum pubis, jahitan ini diikat
ke ekor jahitan asli. Jahitan berikutnya dimulai dari cincin inguinalis interna, dan berlanjut ke
medial, menghadapkan aponeurosis dari oblikus internal dan transversus abdominis ke serat
aponeurotic oblique eksternal. Di tuberkulum pubis, jahitan menggandakan kembali melalui
struktur yang sama mengarah ke cincin internal yang dikencangkan.

Repair McVay repair McVay menangani kedua inguinal dan cacat cincin femoralis. Teknik ini
diindikasikan untuk hernia femora dan dalam kasus di mana penggunaan bahan prostetik adalah
kontraindikasi (Gbr. 37-17). Ketika korda spermatika telah

Gambar 37-17. Repair ligamen McVay Cooper.

terisolasi, sayatan di fasia transversalis memungkinkan masuk ke dalam ruang preperitoneal.

Flap atas dimobilisasi dengan diseksi tumpul lembut dari jaringan di bawahnya. Ligamentum
Cooper dibedah secara blak-blakan untuk mengekspos permukaannya. Insisi relaksasi 2 sampai 4
cm dibuat di selubung rektus anterior secara vertikal dari tuberkulum pubis. Sayatan ini penting
untuk mengurangi ketegangan pada perbaikan; Namun, hal itu dapat menyebabkan peningkatan
nyeri pasca operasi dan risiko herniasi perut ventral yang lebih tinggi. Menggunakan jahitan
terputus atau kontinu, flap transversalis superior kemudian diikat ke ligamen Cooper, dan
perbaikan dilanjutkan ke lateral sepanjang ligamen Cooper untuk menutup cincin femoralis.
Lateral ke cincin femoralis, jahitan transisi ditempatkan, menempelkan fasia transversalis ke
ligamen inguinalis. Transversalis kemudian dijahit ke ligamentum inguinalis lateral ke cincin
internal.

Repair Prostetik. Mempopulerkan repair dengan jaring prostetik bebas tegangan menandakan
pergeseran paradigma dalam konsep bedah patofisiologi hernia inguinalis. Hernioplasti berbasis
mesh adalah prosedur bedah umum yang paling umum dilakukan, karena kemanjuran teknik dan
hasil yang lebih baik. Teknik perbaikan prostetik yang paling umum dilakukan disajikan pada
bagian ini.

Lichtenstein Tension-Free Repair. Teknik Lichtenstein memperluas domain kanalis inguinalis

dengan memperkuat lantai inguinal dengan jaring prostetik, sehingga meminimalkan ketegangan
dalam perbaikan (Gbr. 37-18). Pemaparan awal dan mobilisasi struktur korda identik dengan
pendekatan terbuka lainnya. Kanalis inguinalis dibedah untuk mengekspos tepi rak ligamen
inguinalis, tuberkulum pubis, dan area yang cukup untuk mesh. Jala adalah persegi panjang 7 ×
15 cm dengan tepi medial membulat, dan harus cukup besar untuk memanjang 2 hingga 3 cm di
atas segitiga Hesselbach. Bagian lateral mata jaring terbelah sedemikian rupa sehingga ekor
bagian atas terdiri dari dua pertiga lebarnya, dan bagian ekor bagian bawah terdiri dari sepertiga
sisanya. Tepi medial mesh ditempelkan pada selubung rektus anterior sedemikian rupa sehingga
tumpang tindih dengan tuberkulum pubis sebesar 1,5 hingga 2 cm. Penyempurnaan teknik
Lichtenstein asli ini meminimalkan kekambuhan medial
Gambar 37-18. Hernioplasti bebas ketegangan Lichtenstein. m. = otot; n. = saraf; v = vena

Untuk fiksasi tepi inferior jaring, digunakan jahitan permanen, sintetis, monofilamen, dengan
hati-hati untuk menghindari penempatan jahitan langsung ke periosteum tuberkulum pubis.
Fiksasi dilanjutkan di sepanjang tepi rak ligamen inguinalis dari medial ke lateral, berakhir di
cincin internal. Ekor atas mesh kemudian difiksasi ke aponeurosis oblique internal dan tepi
medial ke selubung rektus menggunakan jahitan sintetis yang dapat diserap.

Dalam kasus hernia femoralis, ekstensi segitiga dari aspek inferior mesh dijahit ke
ligamen Cooper medial dan ligamen inguinalis lateral. Ekor lateral jaring disesuaikan agar pas di
sekitar kabel di cincin internal, tetapi tidak terlalu ketat untuk mengikatnya. Ekor kemudian
dijahit ke ligamen inguinalis dengan jahitan terputus dan ditempatkan di bawah aponeurosis
oblik eksternal.

Teknik Plug and Patch Sebuah modifikasi dari perbaikan Lichtenstein, teknik plug and patch
dikembangkan oleh Gilbert dan kemudian dipopulerkan oleh Rutkow dan Robbins. 35 Sebelum
menempatkan patch mesh prostetik di atas lantai inguinal, plug prostetik tiga dimensi adalah
ditempatkan di ruang yang sebelumnya ditempati oleh kantung hernia (Gbr. 37-19). Dalam kasus
indirek
Gambar 37-19. Repair plug and patch. A. Steker dapat dibuat dari sepotong jala datar, atau yang telah
dibentuk sebelumnya, Biasanya steker ditempatkan di cincin internal. B. Tampilan akhir setelah repair
penempatan plug and patch

Gambar 37-20. Prolene Hernia System prostesis.

hernia, plug ditempatkan di samping korda spermatika melalui cincin internal. Tersedia plug
prostetik dengan berbagai ukuran, dan salah satu ukuran yang sesuai dipasang pada margin
cincin internal dengan jahitan terputus.36 Untuk hernia direk, kantung dikecilkan, dan dijahit ke
ligamen Cooper, ligamen inguinalis , dan aponeurosis oblikus interna.

Sistem Prolene Hernia Repair Prolene Hernia System (PHS) memberikan penguatan pada
aspek anterior dan posterior dinding perut. Eksposur kanalis inguinalis identik dengan
pendekatan terbuka lainnya. Pada hernia indirek, kantung dibedah dari korda spermatika, dan
ruang preperitoneal dibedah secara tumpul melalui cincin internal. Dengan hernia direk, fasia
transversalis dibuka pada defek, dan ruang preperitoneal dibedah secara tumpul untuk
menciptakan ruang untuk mesh. Jaring tersebut memiliki penutup bawah dan penutup atas, yang
dihubungkan dengan konektor silindris pendek (Gbr. 37-20). Bagian bawah dari jaring kemudian
ditempatkan melalui defek hernia ke dalam ruang preperitoneal. Keuntungan dari posisi mesh
preperitoneal adalah bahwa peningkatan tekanan intra-abdominal mendorong mesh ke aposisi
lebih dekat ke dinding perut. Flap overlay memperkuat dasar inguinal mirip dengan perbaikan
bebas tegangan. Korda spermatika ditempatkan melalui celah di bagian onlay jaringan. Tiga
sampai empat jahitan interupsi sirkumferensial menambatkan lapisan anterior mesh ke dasar
kanalis inguinalis.

Penutupan Luka. Setelah rekonstruksi kanalis inguinalis selesai, isi korda dikembalikan ke
posisi anatomisnya. Aponeurosis oblik eksternal kemudian diaproksimasi terus menerus dari
medial ke lateral menggunakan jahitan yang dapat diserap. Cincin eksternal harus direkonstruksi
dalam posisi yang dekat dengan korda spermatika untuk menghindari munculnya kekambuhan
pada pemeriksaan selanjutnya. Fasia dan kulit Scarpa ditutup dengan benar.

Penguatan Prostetik besar dari kantung Visceral. Dalam penguatan prostetik besar dari
kantung visceral, juga dikenal sebagai perbaikan Stoppa, jaring prostetik yang luas ditempatkan
di ruang preperitoneal dari pendekatan anterior. Pada perbaikan unilateral, dibuat insisi
Pfannenstiel 8-10 cm atau insisi melintang rendah di atas cincin inguinalis interna. Aspek lateral
dari selubung rektus dan otot-otot oblik dibagi sepanjang sayatan. Transversalis diinsisi, dan
ruang preperitoneal dibedah secara luas (Gbr. 37-21). Diseksi preperitoneal dilakukan secara
medial untuk mengekspos ligamen Cooper dan secara lateral melewati traktus iliopubik ke spina
iliaka anterior superior. Jika terdapat hernia bilateral, insisi garis tengah bawah memungkinkan
akses dan diseksi preperitoneal mencakup seluruh area antara kedua spina iliaka anterior superior
dan kedua kanalis inguinalis. Untuk defek langsung, fasia transversalis dapat dijahit

Gambar 37-21. Diseksi luas ruang preperitoneal pada kedua sisi akan mengakomodasi prostesis besar.

Ligamentum Cooper untuk menghilangkan kelemahan kantung. Hernia indirek memerlukan

diseksi langsung dari cincin internal. Kantung hernia indirek yang besar atau rapat dibedah dari
korda di cincin internal dan diikat, dan peritoneum ditutup. Jaring harus cukup besar untuk
menutupi area dari garis tengah hingga 1 cm medial ke spina iliaka anterior superior dan dari
umbilikus ke simfisis pubis. Bagian tengah dan sudut bawah jaring dijepit. Jala ditempatkan rata
sepanjang margin inferior dari ruang preperitoneal (Gbr. 37-22). Klem medial diarahkan ke
dalam ruang Retzius, klem tengah ditempatkan di atas ramus pubis dan pembuluh iliaka, dan
klem lateral ditempatkan ke dalam fossa iliaka yang menutupi korda spermatika. Memisahkan
jala untuk mengakomodasi kabel dapat menjadi predisposisi kekambuhan hernia Alternatifnya,
mesh dapat difiksasi dengan jahitan terputus pada dinding anterior abdomen; namun, perawatan
harus dilakukan untuk menghindari cedera saraf kutaneus femoralis lateral dan pembuluh darah
epigastrika inferior. Untuk hernia bilateral, satu jala besar ditempatkan ke dalam ruang
preperitoneal menggunakan hingga delapan klem di sepanjang tepi inferiornya. Transversalis
didekatkan kembali dan luka ditutup.

Pendekatan laparoskopi

Repair hernia inguinalis laparoskopi memperkuat dinding abdomen melalui pendekatan

posterior. Metode laparoskopi utama meliputi repair transabdominal preperitoneal (TAPP),
repair total ekstraperitoneal (TEP), dan repair intraperitoneal onlay mesh (IPOM) yang lebih
jarang dilakukan.

Meskipun repair laparoskopi di tangan yang berpengalaman relatif bijaksana, mereka

memerlukan administrasi anestesi umum dan risiko yang melekat. Setiap pasien dengan
kontraindikasi penggunaan anestesi umum tidak boleh menjalani repair hernia laparoskopi.
Kadang-kadang, induksi anestesi umum dapat menyebabkan pengurangan hernia inguinalis
inkarserata atau strangulasi. Jika ahli bedah menduga hal ini mungkin terjadi, perut harus
dieksplorasi untuk jaringan nonviable baik melalui laparoskopi atau setelah konversi ke
laparotomi terbuka.

Indikasi untuk repair hernia inguinalis laparoskopi mirip dengan indikasi untuk repair
terbuka. Kebanyakan ahli bedah akan setuju bahwa pendekatan laparoskopi untuk hernia
inguinalis bilateral atau rekuren lebih baik daripada pendekatan terbuka. 37 Repair hernia
inguinalis harus dipertimbangkan jika pasien hernia

Gambar 37-22. Penguatan prostetik raksasa dari kantung visceral. A. Paparan ruang

preperitoneal. B. Diseksi kantung hernia dari korda spermatika. C. Reduksi kantung dan peninggian
korda. D. Orientasi dan penempatan mesh raksasa.

dijadwalkan untuk menjalani prosedur laparoskopi bersih lainnya, seperti prostatektomi.38,39

Pedoman International Endohernia Society (IEHS) menawarkan rekomendasi Grade A bahwa
TEP dan TAPP adalah alternatif yang lebih disukai untuk repair Lichtenstein untuk hernia
berulang setelah perbaikan anterior terbuka.40 Kemungkinan repair bilateral harus didiskusikan
dengan semua pasien yang menjalani operasi hernia inguinalis laparoskopi.
Konfigurasi ruang operasi identik untuk prosedur TAPP, TEP, dan IPOM. Pasien
ditempatkan dalam posisi Trendelenburg, dan layar video ditempatkan di kaki tempat tidur. Ahli
bedah berdiri kontralateral dengan hernia, dan asisten berdiri di seberang ahli bedah. Lengan
pasien ditekuk ke samping. Gambar 37-23 menunjukkan pengaturan ruang operasi yang khas
untuk repair hernia inguinalis laparoskopi. Bagian berikut menguraikan teknik repair hernia
inguinalis laparoskopi yang paling umum dilakukan.
Prosedur Preperitoneal Transabdominal. Pendekatan transabdominal memberikan
keuntungan dari perspektif intraperitoneal, yang berguna untuk hernia bilateral, defek hernia
besar, dan jaringan parut dari operasi perut bagian bawah sebelumnya. Rongga perut diakses
menggunakan trocar diseksi atau teknik Hasson terbuka. Pneumoperitoneum ditanamkan ke
tingkat 15 mmHg. Dua trocars 5 mm ditempatkan lateral dan sedikit lebih rendah dari trocar
umbilical, menghindari cedera pada pembuluh darah epigastrika inferior (Gbr. 37-24). Pasien
kemudian ditempatkan dalam posisi Trendelenburg, dan dilakukan pemeriksaan pelvis. Buli,
ligamen umbilikalis median dan medial, iliaka eksternal, dan pembuluh darah epigastrika inferior
divisualisasikan. Sayatan dibuat di peritoneum di ligamen umbilikalis medial 3 sampai 4 cm di
atas defek hernia, dan dibawa ke lateral ke spina iliaka anterior superior. Untuk repair hernia
inguinalis bilateral, insisi peritoneal bilateral dianjurkan, meninggalkan jembatan garis tengah
jaringan untuk menghindari cedera urachus paten potensial. Tepi inferior peritoneum yang
diinsisi ditarik, dan preperitoneum dibedah untuk mengekspos korda spermatika. Jika hernia
direk ditemukan, kantung dibalik dan difiksasi ke ligamen Cooper untuk mencegah
perkembangan hematoma atau seroma. Kantung hernia indirek biasanya menonjol ke anterior
dari korda spermatika. Dalam hal ini, kantung digenggam dan diangkat ke superior dari korda
dan ruang di bawahnya dikembangkan secara tumpul untuk memungkinkan penempatan jala.
Kantung dibedah dari perlengketannya, dan kordanya dikerangkakan.
Mesh biasanya berukuran 10 × 15 cm untuk menutupi orifisium miopectineal sepenuhnya
(Gbr. 37-25). Itu digulung memanjang dan ditempatkan melalui trocar 12-mm. Itu dibuka di
ruang preperitoneal dan diamankan secara medial ke ligamen Cooper menggunakan spiral tacker.
Selama fiksasi ini, ahli bedah meraba ujung tacker dari permukaan perut untuk memastikan sudut
yang tepat dan untuk menstabilkan pelvis. Mesh kemudian ditarik kencang dan difiksasi ke
lateral dari spina iliaka anterior superior. Paku payung ditempatkan di atas traktus iliopubik
untuk menghindari cedera pada nervus kutaneus lateral femoral dan cabang femoralis nervus
genitofemoralis. Tepi peritoneum diaproksimasi ulang menggunakan paku payung atau jahitan
intracorporeal saat mesh distabilkan. Peritoneum harus ditutup sepenuhnya untuk menghindari
kontak antara jala dan usus. Perut dikempiskan dan trokar dikeluarkan. Cacat fasia dari port 12
mm dan sayatan kulit ditutup dengan tepat.
Gambar 37-23. Pengaturan ruang operasi untuk repair hernia inguinalis laparoskopi

Repair total ekstraperitoneal. Keuntungan dari repair TEP adalah akses ke ruang preperitoneal
tanpa infiltrasi intraperitoneum. Akibatnya, pendekatan ini meminimalkan risiko cedera pada
organ intra-abdominal dan herniasi port site melalui defek iatrogenik di dinding perut. Seperti
TAPP, TEP diindikasikan untuk repair hernia inguinalis bilateral atau hernia unilateral ketika
jaringan parut membuat pendekatan anterior lebih menantang.

Sayatan horizontal kecil dibuat di bawah umbilikus. Jaringan subkutan dibedah sampai
setinggi selubung rektus anterior, yang kemudian diinsisi di lateral linea alba. Otot rektus ditarik
secara superolateral, dan diseksi Balon dimajukan melalui sayatan menuju simfisis pubis. Di
bawah visualisasi langsung dengan laparoskop 30°, balon dipompa perlahan untuk membedah
ruang preperitoneum secara tumpul (Gbr. 37-26). Balon yang dibedah diganti dengan trocar
balon 12 mm, dan pneumopreperitoneum dicapai dengan insuflasi hingga 15 mmHg. Sebuah
trocar 5 mm ditempatkan suprapubik di garis tengah, dan yang lain ditempatkan di inferior port
insuflasi (lihat Gambar 37-24). Pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg, dan operasi
berjalan dengan cara yang sama dengan TAPP. Tidak ada modifikasi yang diperlukan untuk
memperbaiki hernia inguinalis bilateral dengan pendekatan TEP

Gambar 37-24. Penempatan trocar untuk ( A ) repair transabdominal preperitoneal dan ( B ) repair total
ekstraperitoneal
Gambar 37-25. Tampilan penempatan mesh pada perbaikan posterior. Sebuah mesh besar tumpang
tindih dengan lubang miopectineal

Gambar 37-26. Diseksi balon dari ruang preperitoneal pada repair hernia inguinalis ekstraperitoneal total

Setiap robekan peritoneal harus diperbaiki sebelum desuflasi untuk mencegah mesh dari kontak
struktur intraperitoneal. Setelah penempatan mesh, ruang preperitoneal dikempiskan perlahan di
bawah penglihatan langsung untuk memastikan posisi mesh yang tepat. Trocars dikeluarkan, dan
selubung rektus anterior ditutup dengan jahitan terputus.
Prosedur Mesh Onlay Intraperitoneal. Berbeda dengan TAPP dan TEP, prosedur IPOM
memungkinkan pendekatan posterior tanpa diseksi preperitoneal. Ini adalah prosedur yang
menarik di kasus di mana pendekatan anterior tidak memungkinkan, pada her- nias yang
refrakter terhadap pendekatan lain, atau jika luas jaringan parut preperitoneal akan membuat TEP
atau TAPP menantang. Penempatan port dan identifikasi hernia inguinalis identik dengan
TAP. Isi kantung hernia berkurang; namun, kantung itu sendiri tidak terbalik dari ruang
preperitoneal. Sebaliknya, mesh ditempatkan langsung di atas defek dan di repair di tempat
dengan jahitan atau spiral tacks. Karena jangkar ini ditempatkan melalui peritoneum tanpa
inspeksi preperitoneal, terutama saraf kutaneus lateral Pada paha dan saraf genitofemoralis rawan
cedera. Selanjutnya, pemindahan mesh intraperitoneal adalah fenomena terdokumentasi yang
dapat menyebabkan morbiditas pasca operasi, pengulangan, dan operasi ulang.
Pertimbangan Prostesis
Keberhasilan perbaikan prostetik telah menghasilkan banyak perdebatan tentang atribut fisik
yang diinginkan dari mesh dan fiksasinya. Jaring yang ideal harus mudah ditangani, fleksibel,
kuat, tidak memicu imunologis, tahan kontraksi, tahan infeksi, dan murah untuk
diproduksi. 41 Berikut ini bagian mengulas jenis mesh dan fiksatif yang paling umum tersedia
saat ini.

Bahan Mesh Sintetis. Polipropilen dan poliester adalah bahan prostetik sintetis yang paling
umum digunakan dalam perbaikan nia. Bahan-bahan ini bersifat permanen dan hidrofobik, dan
mereka mempromosikan respon inflamasi lokal yang menghasilkan infiltrasi seluler dan jaringan
parut dengan sedikit kontraksi dalam ukuran. Bahan mesh sintetis lainnya sedang diselidiki
dengan tujuan meminimalkan rasa sakit pasca operasi dan mencegah infeksi atau
kekambuhan. Dalam memilih bahan mesh, pertimbangannya meliputi: daya serap mesh,
ketebalan, berat, porositas, dan kekuatan.
Variasi diameter serat dan jumlah bahan serat mesh mengkategorikannya sebagai kelas berat atau
ringan di massa jenis. Bahan mesh ringan yang umum digunakan meliputi: β-D-glukan,
polipropilena berlapis titanium, dan polipropilena- poliglekapron. Bahan-bahan ini memiliki
elastisitas yang lebih besar dan kontak luas permukaan teoretis yang lebih sedikit dengan
jaringan sekitarnya dibandingkan jenis lain yang lebih berat. 42 Dengan demikian, mesh tersebut
dihipotesiskan untuk mengurangi jaringan parut dan nyeri kronis dengan kesetaraan tingkat
kekambuhan yang dipinjamkan. Penggunaan mesh ringan di TEP dan Perbaikan TAPP dikaitkan
dengan komplikasi terkait mesh yang lebih sedikit selama kumulatif 3 bulan. 40 Sebuah meta-
analisis 2012 dari 2310 pasien yang menjalani repair hernia terbuka atau laparoskopi ditemukan
insiden nyeri kronis yang lebih rendah (risiko relatif [RR] 0,61, CI 0.50-0.74) setelah
penggunaan mesh ringan versus mesh kelas berat, dan tidak ada perbedaan tarif yang signifikan
dari kekambuhan. 43 Jika tersedia, mesh yang ringan harus dipertimbangkan untuk semua
perbaikan prostetik untuk meminimalkan nyeri kronis pasca operasi.
 Kerugian dari prosentase komersial yang tersedia saat ini adalah tesis adalah biaya tinggi
mereka. Dalam kondisi dimana sumber daya terbatas, perbaikan prostetik dilakukan dengan
menggunakan bahan alternatif. Kelambu polipropilen dan polietilen tidak mahal dan ada di
mana-mana ,di sub-Sahara Afrika dan India, dan mereka memiliki sifat mekanik yang mirip
dengan mesh hernioplasti yang tersedia secara komersial. Meta-analisis dari 577 hernioplasti
yang dilakukan menggunakan kelambu yang disterilkan menunjukkan tingkat komplikasi jangka
pendek terkait mesh yang sama (6,1%) dan kekambuhan (0,17%) untuk mereka yang
menggunakan mesh komersial.44 Selanjutnya, disability-adjusted life-years (DALYs) dicegah
dengan repair hernia inguinais lmenandakan dampak yang sebanding dengan vaksinasi di Afrika
sub-Sahara.45,46 Protesa mahal tidak selalu dibutuhkan untuk operasi hernia, baik dalam keadaan
sumber daya terbatas atau yang melimpah, dan manfaat yang diharapkan harus dievaluasi dengan
pertimbangan peningkatan biaya.
Mesh Biologis. Meskipun indikasi penggunaan prostesis biologis belum sepenuhnya ditentukan,
mereka biasanya dicadangkan untuk kasus yang terkontaminasi atau ketika perluasan domain
diperlukan dalam menghadapi risiko infeksi yang tinggi. Ada banyak bahan biologis yang
tersedia dengan sifat yang berbeda, tetapi secara umum, mereka memiliki kekuatan tarik yang
lebih rendah dan tingkat keruntuhan yang lebih tinggi daripada prostesis sintetis. 47 Mereka juga
memiliki berbagai tingkat kekuatan tarik dan biokompatibilitas jaringan di antara mereka. Dalam
repair hernia ventral, bahan xenograft dikaitkan dengan tingkat kekambuhan yang lebih rendah
daripada allograft. material.48 Sebuah tinjauan bahan biologis menyimpulkan bahwa bahan
cangkok cross-linked lebih tahan lama dan kurang rentan terhadap kegagalan daripada cangkok
non-crosslinked.49 Namun demikian, kemampuan mereka untuk merombak berkurang
mempengaruhi tingkat infeksi dan perlengketan. Sementara bahan prostetik baru terus
dikembangkan, tidak ada jaminan biologis tunggal penggunaan rutin. Bahan-bahan ini akan terus
berkembang, dan mereka tetap menjadi alat penting untuk kasus yang menantang bila digunakan
dengan bijaksana.
Teknik Fiksasi. Tanpa mempertimbangkan pada bahan prostesis, metode fiksasinya sendiri
masih diperdebatkan. Menjahit, menjepit, dan pemasangan prostesis memerlukan perforasi
jaringan, yang dapat menyebabkan inflamasi, cedera neurovaskular, dan terjadinya nyeri kronis.
Sebaliknya, fiksasi prostesis yang tidak tepat dapat terjadi dalam migrasi mesh, kegagalan
perbaikan, nyeri meshoma, dan hernia kambuh. Mesh dapat diperbaiki dengan lem yang berasal
dari fibrin, dan
mesh self-gripping telah dikembangkan untuk meminimalkan trauma ke jaringan sekitarnya dan
untuk mengurangi risiko neuropati akibat terjepit. Untuk hernia yang di repair melalui
pendekatan preperitoneal yang ketat, fiksasi prostesis mungkin tidak diperlukan sama sekali.
Fiksasi lem fibrin adalah alternatif yang berhasil untuk mempertahankan fiksasi pada
repair hernia dengan prostesis sintetis. studi terbaru- membandingkan fiksasi lem fibrin dan
fiksasi jahitan di tempat terbuka repair hernia menunjukkan tingkat nyeri kronis yang unggul
dengan keduanya Lichtenstein dan teknik plug and patch.50,51 Meta-analisis dari repair hernia
laparoskopi menentukan kejadian nyeri pasca operasi kronis setelah fiksasi tacker secara
signifikan lebih tinggi
daripada setelah fiksasi lem fibrin, dengan satu menunjukkan RR 4,64 (CI 1.9–11.7). Tingkat
komplikasi pasca operasi lainnya dan kekambuhan serupa antara kedua metode fiksasi.52,53
Fiksasi lem adalah penyempurnaan teknis yang menjanjikan; namun, kemanjurannya masih
dipertanyakan pada hernia yang lebih besar, hasil jangka panjang, dan biaya tetap menjadi
pertimbangan.
Pada repair TEP, fiksasi mesh mungkin tidak wajib. Sebuah percobaan prospektif acak
membandingkan fiksasi dan tidak ada fiksasi dalam perbaikan TEP menemukan peningkatan
yang signifikan dalam nyeri baru dan tingkat kekambuhan setara pada kelompok fiksasi beberapa
bulan setelah perbaikan.54 Sebuah meta-analisis 2012 membandingkan laparoskopi fiksasi mesh
tacker hingga tidak ada fiksasi mesh yang tidak ditemukan secara statistik perbedaan yang
signifikan dalam durasi operasi, nyeri, komplikasi terkait mesh , kekambuhan, atau lama
rawatan antara dua metode.55 Studi tiga dimensi, mesh berkontur ergonomis tanpa fiksasi, serta
jerat self-gripping, telah menunjukkanhasil yang serupa.56 Dalam pendekatan preperitoneal,
penilaian ulang jaringan sekitarnya dan fisiologis tekanan intra-abdomen hipotetis mencegah
migrasi mesh. Karena risiko teoritis yang lebih tinggi dari migrasi mesh, perbaikan tanpa fiksasi
tidak dianjurkan untuk pendekatan anterior atau transperitoneal.

KOMPLIKASI
Seperti operasi steril lainnya, komplikasi yang paling umum dari repair hernia inguinalis
termasuk perdarahan, seroma, infeksi luka, retensi urin, ileus, dan cedera pada struktur yang
berdekatan (Tabel 37-6). Komplikasi khusus untuk herniorrhaphy dan hernioplasty termasuk
kekambuhan hernia, nyeri kronis inguinal dan pubis, dan cedera pada korda spermatika atau
testis. Insiden, pencegahan, dan pengobatan komplikasi ini dibahas di bagian berikutnya.

Kekambuhan Hernia
Ketika seorang pasien mengalami nyeri, tonjolan, atau massa di lokasi dari repair hernia
inguinalis, entitas klinis seperti seroma, lipoma korda persisten, dan kekambuhan hernia harus
dipertimbangkan. Masalah medis umum yang terkait dengan kekambuhan termasuk malnutrisi,
imunosupresi, diabetes, penggunaan steroid, dan merokok. Penyebab teknis kekambuhan
termasuk ukuran mesh yang tidak tepat, iskemia jaringan, infeksi, dan ketegangan dalam
rekonstruksi. Pemeriksaan fisik terfokus harus dilakukan. Seperti hernia primer, US, CT, atau
MRI dapat menjelaskan temuan fisik yang ambigu. Ketika hernia rekuren ditemukan dan
memerlukan operasi ulang, pendekatan melalui bidang perawan memfasilitasi diseksi dan
pemaparannya. Diseksi ekstensif pada jaringan parut dan jalinan dapat mengakibatkan cedera
pada struktur korda, jeroan, pembuluh darah besar, dan saraf. Setelah pendekatan anterior awal,
pendekatan laparoskopi posterior biasanya akan lebih mudah dan lebih efektif daripada diseksi
anterior lainnya. Sebaliknya, perbaikan preperitoneal yang gagal harus didekati dengan
menggunakan perbaikan anterior terbuka.

Nyeri
Nyeri setelah repair hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi kronis akut atau kronis dari tiga
mekanisme: nyeri nosiseptif (somatik), neuropatik, dan viseral. Nyeri nosiseptif adalah yang
paling umum dari ketiganya. Karena biasanya akibat trauma dan peradangan ligamen atau otot,
nyeri nosiseptif direproduksi dengan kontraksi otot perut. Pengobatan terdiri dari istirahat, obat
anti-inflamasi nonsteroid (NSAID), dan jaminan, karena sembuh secara spontan dalam banyak
kasus. Nyeri neuropatik terjadi sebagai akibat dari kerusakan saraf langsung atau jebakan. Ini
mungkin muncul lebih awal atau terlambat, dan itu bermanifestasi sebagai sensasi lokal, tajam,
terbakar atau robek. Ini dapat merespon terapi farmakologis dan steroid lokal atau suntikan
anestesi bila diindikasikan. Nyeri viseral mengacu pada nyeri yang disampaikan melalui serat
nyeri otonom aferen. Biasanya tidak terlokalisasi dengan baik dan dapat terjadi selama ejakulasi
sebagai akibat dari cedera pleksus simpatis.
 Nyeri kronis pasca operasi tetap menjadi penilaian penting dari hasil klinis yang telah
dilaporkan sebanyak 63% dari kasus repair hernia inguinalis.57-59 Meskipun variasi anatomi
yang signifikan dalam tiga saraf inguinalis, tinjauan literatur menyarankan

Komplikasi repair hernia inguinal

Kambuh
Nyeri inguinal kronis
Nosiseptif
somatik
Viseral
neuropatik
Iliohipogastrik
Ilioinguinal
Genitofemoral
Lateral kutaneus
femoralis
Korda dan testis
hematom
Orkitis iskemik
Atrofi testis
Disejakulasi
Pembagian vas deferens
Hidrokel
Penurunan testis
Cedera kandung kemih
Infeksi luka
seroma
hematom
Luka
skrotum
 Retroperitoneum
Osteitis pubis
Komplikasi prostetik
Kontraksi
Erosi
Infeksi
Penolakan
Fraktur
Laparoskopi
Cedera pembuluh darah
Intra-abdominal
Retroperitoneum
Dinding perut
Emboli gas
Cedera visceral
Perforasi usus
Perforasi kandung kemih
Komplikasi lokasi trocar
hematom
Hernia
Infeksi luka
Keloid
Obstruksi usus
Hernia situs penutupan trokar atau peritoneal
Adhesi
lain-lain
Disfungsi diafragma
Hiperkapnia
Komplikasi Umum
Gejala berkemih
Ileus paralitik
Mual dan muntah
Pneumonia aspirasi
Insufisiensi kardiovaskular dan pernapasan
Identifikasi ketiga saraf dimungkinkan pada 70% hingga 90% kasus. 60 Identifikasi saraf yang
cermat dapat mencegah cedera yang menyebabkan sindrom nyeri pasca operasi kronis yang
melemahkan. Meskipun demikian, nyeri sedang hingga berat berdampak buruk aktivitas fisik,
interaksi sosial, pemanfaatan layanan kesehatan, pekerjaan, dan produktivitas pada 6% hingga
8% pasien.58,59,61-64 Nyeri pada subset pasien ini terdiri dari beban individu dan masyarakat yang
luar biasa.
Inguinodynia pasca-herniorrhaphy adalah komplikasi kronis yang melemahkan,
disebabkan oleh kombinasi nosiseptif, neuropati, dan visceral. Insidennya tidak tergantung pada
metode repair hernia; namun, teknik operatif asli menentukan pilihan untuk intervensi dan
pengulangan operasi.62 Perawatan didasarkan pada teknik perbaikan, selanjutnya operasi ulang,
karakter nyeri, dan adanya kekambuhan, meshoma, dan bahan fiksasi. ilioinguinal selektif,
iliohy-neurolisis pogastrik, dan genitofemoral atau neurektomi, pengangkatan mesh dan bahan
fiksasi, dan revisi perbaikan adalah pilihan umum untuk pengobatan. Namun demikian, variasi
anatomi dan persarafan silang dari saraf inguinalis di retro- peritoneum dan kanalis inguinalis
membuat neurektomi selektif lebih sedikit dapat diandalkan. 65-69 Ketika inguinodynia refrakter
terhadap farmakologis dan tindakan intervensi, neurektomi rangkap tiga dengan pengangkatan
meshoma bisa dibilang merupakan pilihan paling efektif untuk pasien.64, 67-74
inguinodynia
refrakter dengan bersamaan orchialgia juga membutuhkan reseksi saraf paravasal.74
Sindrom nyeri kronis lainnya termasuk terjebaknya saraf lokal,meralgia paresthetica, dan
osteitis pubis. Dengan risiko jebakan terbesar adalah saraf ilioinguinal dan iliohypogastric dalam
perbaikan anterior dan femoralis genitofemoral dan lateral saraf kulit dalam perbaikan
laparoskopi. Manifestasi klinis dari jebakan saraf meniru nyeri neuropatik akut, dan mereka
terjadi dengan distribusi dermatomal. Cedera pada saraf kutaneus femoralis lateral menyebabkan
meralgia paresthetica, suatu kondisi yang ditandai dengan parestesia femoral lateral yang
persisten. Perawatan awal jebakan saraf terdiri dari istirahat, es, NSAID, terapi fisik, dan
kemungkinan injeksi kortikosteroid dan anestesi lokal. Osteitis pubis ditandai dengan
peradangan pada simfisis pubis dan biasanya muncul sebagai nyeri pangkal femoral medial atau
simfisis yang direproduksi oleh adduksi femoral. Menghindari periosteum kemaluan saat
menempatkan jahitan mengurangi risiko berkembangnya osteitis pubis. CT scan atau MRI
mengecualikan kekambuhan hernia, dan scan tulang adalah konfirmasi untuk diagnosis.
Perawatan awal identik dengan penjebakan saraf; namun, jika rasa sakit tetap tidak tertahankan,
konsultasi bedah ortopedi harus dicari untuk kemungkinan reseksi tulang dan kuretase. Terlepas
dari perawatannya, kondisinya seringkali membutuhkan waktu 6 bulan untuk sembuh 75

Cedera Korda dan Testis

Cedera pada struktur korda spermatika dapat menyebabkan orchitis atau atrofi testis. Orkitis
iskemik kemungkinan disebabkan oleh cedera pada pleksus pampiniformis dan bukan pada arteri
testis. Biasanya bermanifestasi dalam waktu 1 minggu setelah repair hernia inguinalis sebagai
testis yang membesar, mengeras, dan nyeri, dan hampir pasti sembuh sendiri. Ini terjadi pada
<1% dari repair hernia primer; namun, angka ini lebih besar untuk repair hernia inguinalis
berulang, US akan menunjukkan aliran darah testis untuk membedakan antara iskemia dan
nekrosis. Orchiectomy darurat hanya diperlukan dalam kasus nekrosis. Cedera pada arteri testis
juga dapat menyebabkan atrofi testis, yang bermanifestasi selama periode yang berkepanjangan.
Perawatan untuk orkitis iskemik sering pasti, NSAID, dan tindakan kenyamanan. Intraoperatif,
ligasi proksimal kantung hernia besar untuk menghindari manipulasi korda meminimalkan risiko
cedera.
Cedera pada vas deferens di dalam korda dapat menyebabkan infertilitas. Dalam repair
hernia inguinalis terbuka, mengisolasi vas deferens bersama dengan struktur korda menggunakan
manipulasi digital dapat menyebabkan cedera atau gangguan. Dalam pendekatan laparoskopi,
menggenggam vas dapat mengakibatkan cedera terjepit. Transeksi dari vas deferens harus
ditangani dengan konsultasi urologi dan anastomosis dini, jika memungkinkan. Secara historis,
ahli bedah dan pasien mereka berspekulasi bahwa bahan sintetis akan meningkat risiko
penolakan mesh, karsinogenesis, dan peradangan; namun, karena mesh menjadi lebih sering
digunakan, kekhawatiran ini tidak muncul. Namun demikian, satu penelitian menemukan jaring
prostetik dapat memberikan efek merusak jangka panjang pada vas deferens, menyebabkan
azoospermia.77 Studi serupa melaporkan hasil yang bervariasi, meskipun. Sebuah studi
prospektif baru-baru ini dari Hernia Swedia Registry tidak menemukan perbedaan dalam tingkat
pasien yang dilaporkan infertilitas antara populasi umum dan pasien yang menjalani repair hernia
inguinalis mesh atau jaringan. Jaringan parut kronis dapat menyebabkan obstruksi vas deferens,
penurunan tingkat kesuburan dan sindrom disejakulasi. Rasa sakit dan terbakar saat ejakulasi
biasanya sembuh sendiri, dan penyebab yang lebih umum, seperti penyakit menular seksual,
harus dikecualikan.
 Pada wanita, ligamen round adalah analog dengan sperma. korda, dan mempertahankan
anteversi uterus. Cedera pada arteri ligamen round tidak menghasilkan gejala klinis yang
signifikan. morbiditas tidak bisa.

Komplikasi Laparoskopi
Secara umum, risiko teknik TEP mencerminkan risiko repair open anterior, karena ruang
peritoneum tidak dilanggar. Komplikasi laparoskopi transabdominal termasuk retensi urin, ileus
paralitik, cedera viseral, cedera vaskular, dan yang lebih jarang, obstruksi usus, hiperkapnia,
emboli gas, dan pneumotoraks. Komplikasi yang paling umum dari repair hernia inguinalis
laparoskopi disajikan pada bagian ini.
Retensi urin. Penyebab paling umum dari retensi urin setelah repair hernia adalah anestesi
umum, yang rutin dalam repair hernia laparoskopi. Di antara 880 pasien yang menjalani repair
hernia inguinalis dengan anestesi lokal saja, 0,2% mengalami retensi urin, sedangkan tingkat
retensi urin adalah 13% di antara 200 pasien yang menjalani perbaikan dengan anestesi umum
atau spinal.79 Faktor risiko lain untuk retensi urin pasca operasi termasuk nyeri , analgesia
narkotik, dan distensi kandung kemih perioperatif. Pengobatan awal retensi urin memerlukan
dekompresi kandung kemih dengan kateterisasi jangka pendek. Pasien umumnya akan
memerlukan rawat inap semalam dan percobaan berkemih normal sebelum dipulangkan.
Kegagalan untuk berkemih biasanya membutuhkan pemasangan kembali kateter hingga satu
minggu. Kebutuhan kronis dari kateter urin jarang terjadi, meskipun pasien yang lebih tua
mungkin memerlukan kateterisasi berkepanjangan.

Obstruksi Ileus dan Usus. Pendekatan transabdominal laparoskopi dikaitkan dengan insiden ileus
yang lebih tinggi daripada mode perbaikan lainnya. Komplikasi ini bersifat self-limited; namun,
ini memerlukan observasi rawat inap yang berkelanjutan, pemeliharaan cairan intra vena, dan
kemungkinan dekompresi nasogastrik. Pencitraan perut dapat membantu untuk mengkonfirmasi
diagnosis dan untuk menyingkirkan obstruksi usus. Berkurangnya adanya fungsi usus yang
berkepanjangan, bersamaan dengan perut yang mencurigakan, harus meningkatkan kekhawatiran
untuk obstruksi. Dalam hal ini, pemeriksaan CT abdomen sangat membantu untuk membedakan
situs anatomi obstruksi, inflamasi, dan iskemia. Dalam perbaikan TAPP, obstruksi terjadi paling
sering sekunder untuk herniasi loop usus melalui defek peritoneal atau tempat insersi trokar yang
besar; bagaimanapun, penggunaan trocar yang lebih kecil dan dominansi TEP perbaikan telah
mengurangi frekuensi komplikasi ini. obstruksi yang jelas memerlukan operasi ulang.

Cedera Viseral. Usus halus, usus besar, dan kandung kemih berisiko untuk cedera dalam repair
hernia laparoskopi. Kehadiran intra- perlengketan perut dari operasi sebelumnya dapat menjadi
predisposisi untuk cedera viseral. Cedera usus langsung juga dapat terjadi akibat tro- penempatan
mobil. Dalam operasi perut reoperatif, teknik terbuka Hasson dan visualisasi langsung trocars
direkomendasikan untuk mengurangi kemungkinan cedera viseral. Cedera usus mungkin juga
terjadi sekunder akibat elektrokauter dan trauma instrumen di luar bidang kamera. Cedera usus
yang terlewatkan terkait dengan peningkatan mortalitas. Jika cedera pada usus dicurigai, seluruh
panjang harus diperiksa, dan konversi ke perbaikan terbuka mungkin diperlukan.
Cedera kandung kemih lebih jarang terjadi daripada cedera viseral, dan biasanya
berhubungan dengan disfungsi kandung kemih perioperatif. tensi atau diseksi ekstensif dari
perlekatan perivesikal. Seperti cedera kandung kemih ditemui dalam operasi terbuka, sistotomi
harus diperbaiki dalam beberapa lapisan dengan 1 hingga 2 minggu kateter Foley
dekompresi. Sebuah cystogram konfirmasi dapat dilakukan sebelum pelepasan kateter untuk
memastikan penyembuhan cedera.

Cedera Vaskular. Cedera vaskular yang paling parah biasanya terjadi pada pembuluh darah
iliaka atau femoralis, baik oleh jahitan repair anterior yang salah tempat, atau dengan cedera
trocar atau diseksi langsung pada repair laparoscopic. Dalam kasus ini, kelelahan mungkin
terjadi dengan cepat. Konversi ke pendekatan terbuka mungkin diperlukan, dan perdarahan harus
dikontrol sementara dengan kompresi mekanis sampai kontrol vaskular diperoleh. Pembuluh
darah yang paling sering terluka dalam laparoskopi repair hernia termasuk epigastrium inferior
dan iliaka eksterna. Meskipun terlihat pada pendekatan awal, pembuluh ini mungkin dikaburkan
selama pemosisian jala, dan paku payung atau staples dapat melukai mereka. Seringkali, karena
efek tamponade, cedera pada pembuluh darah epigastrika inferior tidak terlihat sampai trocar
dihilangkan. Jika cedera, epigastrium inferior dapat diligasi dengan jahitan perkutan atau
endoskopi hemoklip.
Jika tekanan jaringan yang diberikan oleh pneumoperitoneum adalah lebih besar dari
tekanan intraluminal hidrostatik kapal yang terluka tentu, perdarahan tidak akan bermanifestasi
sampai pneumoperitoneum dirilis. Presentasi dari cedera vena epigastrika inferior sering tertunda
karena efek ini, dan dapat mengakibatkan hematoma selubung rektus yang signifikan. Oleh
karena itu, ahli bedah harus menyadari pertimbangan intraoperatif ini.
Hematoma dan seroma
Hematoma dapat muncul sebagai kumpulan lokal atau sebagai memar difus di atas tempat
operasi. Cedera pada pembuluh korda spermatika dapat menyebabkan hematoma
skrotum. Meskipun mereka membatasi diri, perubahan warna biru tua yang khas dari seluruh
skrotum dapat menjadi alarm pada pasien. Kompresi hangat dan dingin yang bergantian
membantu dalam proses resolusi. Hematoma juga dapat berkembang di sayatan,
retroperitoneum, selubung rektus, dan rongga peritoneum. Tiga yang terakhir situs lebih sering
dikaitkan dengan perbaikan laparoskopi. Perdarahan di dalam peritoneum atau ruang
preperitoneal mungkin tidak mudah terlihat pada pemeriksaan fisik. Untuk alasan ini pemantauan
ketat keluhan subjektif, tanda-tanda vital, urin output, dan parameter fisik diperlukan. Seroma
adalah kumpulan cairan terlokalisir yang paling hanya berkembang dalam waktu 1 minggu
setelah perbaikan mesh sintetis. Besar sisa kantung hernia dapat terisi dengan cairan fisiologis
dan menyerupai seroma. Pasien sering salah mengira seroma sebagai kekambuhan dini.
Perawatan terdiri dari jaminan dan kompresi hangat untuk mempercepat resolusi. Untuk
menghindari infeksi sekunder, seroma tidak boleh diaspirasi kecuali menyebabkan
ketidaknyamanan atau membatasi aktivitas untuk waktu yang lama.

HASIL
Insidensi kekambuhan adalah hasil akhir yang paling banyak ditemukan setelah operasi repair
hernia inguinalis. Pada proses evaluasi berbagai teknik yang tersedia, Penilaian penting lainnya
dari hasil operasi yaitu tingkat komplikasi, durasi operasi, lama rawatan, dan kualitas
hidup. Bagian berikut merangkum hasil berbasis bukti dari berbagai pendekatan untuk repair
hernia inguinalis.
Diantara semua repair jaringan, operasi Shouldice adalah yang teknik yang paling sering
dilakukan, dan paling sering dilaksanakan di pusat-pusat khusus. Sebuah meta-analisis 2012 dari
Cochrane Database menunjukkan tingkat kekambuhan hernia yang jauh lebih rendah (OR 0,62,
CI 0,45-0,85) pada pasien yang melakukan operasi Shouldice jika dibandingkan dengan operasi
metode berbasis jaringan terbuka lainnya. 80 Di tangan yang berpengalaman, rata-rata
kekambuhan untuk repair Shouldice adalah sekitar 1%. 81 Meskipun itu merupakan prosedur
yang elegan, sifatnya yang teliti membutuhkan keahlian teknis yang signifikan untuk mencapai
hasil yang menguntungkan, dan teknik ini terkait dengan durasi operasi yang lebih lama dan hari
rawatan yang lebih lama. Satu studi menemukan tingkat kekambuhan untuk repair Shouldice
menurun dari 9,4% menjadi 2,5% setelah ahli bedah melakukan perbaikan enam
kali. 82 Dibandingkan dengan repair mesh, Shouldice teknik menghasilkan tingkat kekambuhan
yang lebih tinggi secara signifikan (O 3,65, CI 1,79–7,47); namun, ini adalah yang berbasis
jaringan yang paling efektif repair ketika mesh tidak tersedia atau dikontraindikasikan. 80
Kekambuhan hernia berkurang secara drastis setelah repair bebas tegangan
Lichtenstein. 83 Dibandingkan dengan pemilihan repair terbuka berbasis jaringan, perbaikan
mesh dikaitkan dengan lebih sedikit kekambuhan (OR 0,37, CI 0,26-0,51) dan dengan rawat inap
yang lebih pendek tinggal pital dan lebih cepat kembali ke aktivitas biasa. 84,85 Dalam seri multi-
institusional, 3019 hernia inguinalis diperbaiki menggunakan teknik Lichtenstein, dengan tingkat
kekambuhan keseluruhan 0,2%. 86 Di antara perbaikan bebas tegangan lainnya, Lichtenstein
teknik tetap prosedur yang paling umum dilakukan di seluruh dunia. Meta-analisis menunjukkan
tidak ada perbedaan yang signifikan ences dalam hasil antara Lichtenstein dan teknik plug and
patch; namun, migrasi plug intra-abdomen dan erosi ke dalam struktur yang berdekatan terjadi
pada sekitar 6% dari kasus. 84,87,88 Teknik Stoppa menghasilkan durasi operasi yang lebih
lama
dari teknik Lichtenstein. Namun demikian, nyeri akut pasa operatif, nyeri kronis, dan tingkat
kekambuhan serupa antara kedua metode. 89 Mungkin Salah satu keuntungan yang paling
menarik dari teknik Lichtenstein adalah ahli bedah yang belum ekspert dapat mencapai hasil
yang serupa dengan rekan mereka yang ekspert. Pedoman yang dikeluarkan oleh European
Hernia Society merekomendasikan repair Lichtenstein untuk pasien dewasa dengan baik hernia
inguinalis unilateral atau bilateral sebagai teknik terbuka yang disukai. 85
Jika dibandingkan dengan pendekatan terbuka, repair hernia inguinalis laparoskopi
primer menghasilkan tingkat kekambuhan yang setara dan peningkatan waktu pemulihan,
pencegahan nyeri, dan kembali normal nya kegiatan.90 Dalam sebuah penelitian terhadap 168
pasien yang diacak untuk perbaikan TEP atau Lichtenstein, tingkat kekambuhan 5 tahun adalah
sangat rendah pada kedua kelompok. 91,92 Demikian pula, sebuah penelitian terhadap 200 pria
pasien yang diacak untuk TEP rawat jalan atau Lichtenstein perbaikan menunjukkan tidak ada
kekambuhan pada kedua kelompok setelah 1 tahun. 93 Karena operasi laparoskopi membutuhkan
instrumen khusus
dan waktu operasi yang lebih lama, biayanya lebih tinggi daripada repair terbuka
konvensional; namun, potensi keuntungan finansial pemulihan yang lebih singkat dan penurunan
rasa sakit dapat mengimbangi biaya ini dalam jangka panjang.
Mungkin perbedaan paling menonjol antara Kegiatan terbuka dan teknik laparoskopi
adalah jumlah kasus yang diperlukan untuk mengembangkan kemampuan teknis. Dalam uji coba
terkontrol secara acak dilakukan oleh Veterans Affairs Cooperative Study, tingkat kekambuhan 2
tahun adalah 10,1% pada pasien yang menjalani laparoskopi perbaikan dan 4,9% pada mereka
yang menjalani perbaikan terbuka, dan datang dari perbaikan laparoskopi ditingkatkan setelah
setiap ahli bedah mengerjakan tindakan setidaknya 250 kasus. 94 Baru-baru ini, Lal dkk
menemukan bahwa ahli bedah dapat menurunkan kekambuhan pasca operasi dari 9% menjadi
2,9% setelah melakukan 100 operasi TEP. 95 Studi lain juga menyarankan ahli bedah
mengembangkan kemahiran dalam teknik laparoskopi ini setelah melakukan 30 hingga 100
kasus; Namun, perkiraan ini telah menurun drastis sejak teknik laparoskopi pertama kali
diperkenalkan. 94,96,97 Meskipun kontroversi tetap ada mengenai utilitas dari TEP vs. TAPP,
ulasan hingga saat ini tidak menemukan perbedaan yang signifikan ences dalam durasi operasi,
lama rawatan, waktu untuk pemulihan, atau tingkat kekambuhan jangka pendek antara dua
pendekatan. Pada repair TAPP, risiko cedera intra-abdominal lebih tinggi daripada dalam
perbaikan TEP. Temuan ini mendorong IEHS untuk merekomendasikan bahwa TAPP hanya
boleh dicoba oleh ahli bedah dengan cukup pengalaman. 40 Sebuah tinjauan sistematis Cochrane
menemukan bahwa tingkat hernia port-site dan cedera visceral lebih tinggi untuk teknik TAPP,
sedangkan TEP dapat dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari konversi ke pendekatan
alternatif; Namun, tidak menemukan cukup menarik untuk merekomendasikan satu teknik di atas
yang lain. 97
Frekuensi teknik repair hernia inguinalis yang dilakukan tersebut memperkuat pentingnya
pengalaman. Para penulis merekomendasikan bahwa ahli bedah menjadi mahir dalam beberapa
teknik untuk mengatasi manifestasi yang berbeda dari hernia inguinalis. Ahli bedah harus
menyesuaikan pengalaman ini dengan mengoptimalkan hasil untuk setiap pasien