ALERGI :

CLINICAL PATHWAY FORM

PERSALINAN dengan Plasenta Previa

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm

Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____

Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____

* Penyakit utama : PPV Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari

* Penyakit penyerta : ________________________ Kode ICD : _________________

* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________

Tindakan : Kode ICD : _________________ Kelas : _________

: Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT

URAIAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 Keterangan
Asesmen Awal IGD:
Tipikal chest pain
1. PEMERIKSAAN KLINIS Onset

Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah lengkap

GDS,Ureum,kreatinin

3. RADIOLOGI/IMAGING Rontgen thorax

ELEKTROMEDIK EKG: ST elevasi

4. KONSULTASI DPJP

6. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

Di TTD oleh keluarga,atau
pasien
7. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT Rencana Terapi: Rujukan
 Risiko

Komplikasi/KTD

Prognosis

8. ASUHAN Asesmen Keperawatan

KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan

Observasi

9.TATA LAKSANA MEDIS

Heparin 5000 unit (1 cc) bolus

Drip Heparin 4000 unit (0,8 cc) dalam
NaCl 0.9 % 20 tpm

Injeksi
Inj Pantoprazol 40 mg/24 jam

Syringe pump Morfin 1-2 mg/jam

Syringe pump 2.5-20 mcg/kgbb/menit

Cairan Infus NaCl 0.9% 20 tpm

Clopidrogel 300 mg ( 4 tab)

Aspilet 160 mg (2 tab)

Clopidrogel 1 x 75 mg

Obat Oral
Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1 x 20 mg

ISDN 3 x 5 mf SL Sesuai indikasi

Bisoprolol 1 x 2,5-5 mg

11. DIET/NUTRISI Skrining gizi

Makan biasa

Rekonsiliasi obat

12.ASUHAN FARMASI
Pemantauan Terapi Obat

Monitoring Efek Samping Obat

Tirah Baring
13. REHABILITASI Oleh
PErawat Mobilisasi Duduk di Tempat tidur

Aktivitas Harian mandiri

14. EVALUASI

Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis

Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT

URAIAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 Keterangan

15. OUTCOME

Tidak demam, Nyeri daerah operasi

berkurang
Keluhan

Perdarahan pasca operasi

Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih

Lama rawat 4 hari

Penjelasan mengenai perkembangan
16. RENCANA PULANG/
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
EDUKASI
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Gisting ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Bidan Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan