Pekerjaan :

RANCANG BANGUN PEMBANGUNAN GEDUNG

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD
JAYAPURA

TAHUN ANGGARAN
2019
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Agus Sukasmo, ST

No. Identitas : 7371130808720015
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN
dan atas nama

Denganini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 24 April 2019

CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN

Agus Sukasmo, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Agus Sukasmo, ST

No. Identitas : 7371130808720015
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN
dan atas nama
Alamat : Jl. Rappocini Raya Lr. XI B No. 19 Makassar.
Telepon/Fax : 085 255 726 993
Email : agussukasmo72@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta pendirian 09
tanggal 27 Januari 2016;
2. Saya bukan sebagai pegawai Negeri;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Rappocini Raya Lr. XI B No. 19, Makassar
No. Telepon : 081 255 726 993
No. Fax : -
E-Mail : agussukasmo72@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 09
b. Tanggal : 27 Januari 2016
c. Nama Notaris : Hj. Nidya Harun Irham, SH., M.Kn
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

2. Perubahan Terakhur Akte Pendirian

a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
C. Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam Badan
No. Nama No. Identitas
Usaha
1. H. Agus Sukasmo, ST 7371130808720015 Direktur

2. Jusariani Djusni 6405024505840001 Wakil Direktur

3. Hj. Hasmiyana 7371134201710008 Komisaris

D. Izin Usaha
A. PERENCANAAN

1. No. Surat Izin Usaha Perencanaan : 503/0940/IUJK/BPTPM/06/2016

2. Masa Laku Izin Usaha : 23 Juni 2019
3. Instansi pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Makassar
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Jasa Desain Arsitektural

B. PENGAWASAN

1. No. Surat Izin Usaha Perencanaan : 503/0940/IUJK/BPTPM/06/2016

2. Masa Laku Izin Usaha : 23 Juni 2019
3. Instansi pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Makassar
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Jasa Desain Arsitektural
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
I. SBU PERENCANAAN ARSITEKTUR

1. No. Surat Izin SBU : 0381843 tanggal 30 Mei 2016

2. Masa Laku Izin Usaha : 29 November 2019
3. Instansi pemberi Izin Usaha : INKINDO

II. SBU PERENCANAAN REKAYASA

1. No. Surat Izin SBU : 0381844 tanggal 30 Mei 2016

2. Masa Laku Izin Usaha : 29 November 2019
3. Instansi pemberi Izin Usaha : INKINDO

III. SBU PENGAWASAN REKAYASA

1. No. Surat Izin SBU : 0381845 tanggal 30 Mei 2016

2. Masa Laku Izin Usaha : 29 November 2019
3. Instansi pemberi Izin Usaha : INKINDO

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. Identitas Aalamat Presentase

1. H. Agus Sukasmo 7371130808720015 Jl. Rappocini Raya Lr. 40 %

XI B No. 19 Makassar
2. Jusariani Djusni 6405024505840001 Jl. Arief Rahman 30 %
Hakim, Nunukan
3. Hj. Hasmiyana 7371134201710008 Jl. Rappocini Raya Lr. 30 %
XI B No. 19 Makassar

2. Keuangan
Nama Bank : Bank BPD Sulselbar
No. Rekening : 130-003-000031789-1
3. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.205.121.9-805.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Terlampir
S.05006468/PPWB/DR/WPJ.15/KP.0203/20167
12 April 2017
c.. Laporan Bulanan PPh/PPn 3 (tiga) Bulan Terakhir : Terlampir
Nomor/Tanggal :
PPN :
Oktober : Terlampir
November : Terlampir
Desember : Terlampir
PPh Pasal 21 :
Oktober : Terlampir
November : Terlampir
Desember : Terlampir
PPh Pasal 25/Pasal29 :
Oktober : Terlampir
November : Terlampir
Desember : Terlampir
G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)
Tgl/Bln/Thn Tingkat Keahlian/ Peng. Kerja Kemampuan
No Nama Tahun Sertifikat/Ijazah
Lahir Pendidikan Spesialisasi (Tahun) Manajerial
1 2 3 4 5 6 7 8
1 H. Agus Sukasmo, ST Ujung Pandang, Sarjana S1 Ahli Arsitek 4 Thn Ahli Arsitektur Sertifikat
08 Agustus 1972 Teknik Arsitektur SKA Madya - Teknik Arsitek
UMI 1.1.101.2.057.20.1876902
20 Agustus 2015 Ijazah
025/A.08/FTK-AR/S1-UMI/2015
2 Andi Nurkhalis Ujung Pandang, Sarjana S1 Ahli Arsitek 10 Thn Ahli Arsitektur Sertifikat
Alimuddin, ST 7 Juli 1973 Teknik Arsitektur SKA Muda - Teknik Arsitek
UMI 1.1.101.3.057.20.1133056
14 Desember 1999 Ijazah
011/FTA/SLN-UMI/1999
3 Ahmad Marzuki, ST Ujung Pandang, Sarjana S1 Ahli Sipil 8 Thn Ahli Struktur Sertifikat
6 Februari 1986 Teknik Sipil SKA Madya – Teknik Bang. Gedung
UNHAS 1.2.201.2.057.20.1137150
20 Februari 2009 SKA Muda - Ahli Teknik Jalan
1.2.202.3.057.20.1137150
Ijazah
117744-H4-D/13737-111-2009
4 Adhy Sulaiman, ST Sungguminasa Sarjana S1 Ahli Sipil 10 Thn Ahli Struktur Sertifikat
27 Mei 1979 Teknik Sipil SKA Madya – Teknik Bang. Gedung
UNHAS 1.2.201.2.057.20.1886318
6 Maret 2006 Ijazah
100205-J.04-D/Ekstensi/11495-111-
2006
5 Jabbar Muh. Jafar, ST Pare pare, Sarjana S1 Ahli Sipil 10 Thn Ahli Manajemen Sertifikat
15 April 1981 Teknik Sipil Proyek SKA Madya – Teknik Manaj. Proyek
UMPAR 1.6.602.2.057.20.1065855
5 September 2004 Ijazah
11/027/2004
 Tgl/Bln/Thn Tingkat Keahlian/ Peng. Kerja Kemampuan
No Nama Tahun Sertifikat/Ijazah
Lahir Pendidikan Spesialisasi (Tahun) Manajerial
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Junaidi Enrekang SMK Juru Ukur 3 Thn Surveyor Sertifikat
18 Maret 1988 14 Juni 2008 SKT Juru Gambar
2.2.004.1.148.29.788496
Ijazah
06MK210 0014608
7 Arbi Jakarta, SMK Juru Ukur 3 Thn Surveyor Sertifikat
12 Februari 1982 21 Juni 1982 SKT Juru Gambar
2.2.004.1.056.20.4618641
Ijazah
01MK0005735
8 Jusmin Bilalang, SMK Operator CAD 3 Thn Drafter/CAD Sertifikat
14-Jun-80 24 Mei 1999 SKT Juru Gambar
2.2.003.1.148.31.4019536
Ijazah
06MK210 0014608
9 Ernawaty, SE Ujung Pandang, Sarjana S1 Administrasi 3 Thn Administrasi Ijazah
6 Februari 1986 Manajemen Ekonomi 16645/BP/2014
UIT
12 Juni 2014
pan yang mendukung

Tahun Kondisi Lokasi

Jumlah Kapasitas Merk dan Type Pembuatan (%) Sekarang
3 4 5 6 7 8

1 60 m2 2016 100% Makassar

1 Set 100% Makassar
1 Unit Olympic 100% Makassar
1 Unit Lokal 100% Makassar
1 Unit Lokal 100% Makassar

AN
2 Buah 100% Makassar
1 Unit Asus 2016 100% Makassar
1 Unit G40/A6 Lenovo 2015 100% Makassar
1 Unit E5-457G Acer 2016 100% Makassar
1 Unit A3 Canon Pixma iX6560 2016 100% Makassar
1 Unit A3 Canon Pixma iX6560 2017
1 Unit A3 Epson L1800 2018
1 Unit A4 Canon iP2270 2016 100% Makassar
1 Unit A4 Epson L120 2018 100% Makassar
1 Unit A4 Canon Pixma MP237 2016 100% Makassar
1 Unit Samsung NV3 2016 100% Makassar
1 Unit MI 4K Xiomi 2017 100% Makassar
 Jenis Fasilitas/ Tahun Kondisi Lokasi
No. Jumlah Kapasitas Merk dan Type
Peralatan/Perlengkapan Pembuatan (%) Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8
Waterpass 1 Unit 100 South DT-02L 2015 100% Makassar
Bak Ukur 2 Unit 2015 100% Makassar
GPS 1 Unit Map 78s Garmin 2016 100% Makassar
C. KENDARAAN
Kendaraan Roda 2 1 2 Yamaha 2015 100% Makassar
Kendaraan Roda 2 1 2 Suzuki 2015 100% Makassar
Kendaraan Roda 4 1 8 Daihatsu 2011 100% Makassar
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT

NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Penyusunan Data Jasa Perencanaan Kota Makassar Dinas Lingkungan Jl. Urip Sumoharjo 4511/SP/DLHK/II/20 Rp 39.185.000 11 April 2017 12-Jul-02
Non Fisik Arsitektur / Jasa Hidup Kota Makassar No. 8, Makassar 17, Tanggal 27
Adipura Nasihat dan Pra Februari 2017
Desain Arsitektur

2 Perencanaan Jasa Perencanaan Kab. Majene Pemerintah Prov. Jl. Abdul Malik 410.24.11/SPPBJ.PE Rp 154.000.000 7 April 2017
Teknis Arsitektur / Jasa Sulawesi Barat Dinas Pettana Endeng R/PA.PPK-
Pembangunan Nasihat dan Pra Pendidikan dan Kompleks DIKBUD/III/2017,
Gedung RKB dan Desain Arsitektur Kebudayaan Perkantoran Gubernur tanggal 6 Maret 2017
Aula SMK 3 Provinsi Sulawesi
Majene Barat
3 Jasa Konsultansi Jasa Perencanaan Kota Makassar Dinas Pekerjaan Umum Jl. Urip Sumoharjo 640/56.1ZSP- Rp 24.695.000 25 April 2017
Perencanaan Arsitektur / Jasa Kota Makassar No. 8, Makassar BBT/III/ 2017,
Rehabilitasi/Peme Nasihat dan Pra Tanggal 27 Maret
liharaan Desain Arsitektur 2017
Sedang/Berat
Bangunan Milik
Pemerintah Pada
Kegiatan
Penyusunan
Perencanaan
Teknis
Pembangunan
Gedung
Pemerintah
 PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Supervisi Pengawas Konstruksi Prov. Sulawesi Kementerian Jl. Serigala No. 23 KU.003/059/V/KONT Rp 69.700.000 30 September
Pengadaan dan / Jasa Pengawas Selatan Perhubungan, Dirjen Makassar, Tlp. 0411- .HUBDAT 2017
Pemasangan Pekerjaan Konstruksi Perhubungan Darat 8910835 SULSEL/2017,
Perlengkapan Teknik Sipil Provinsi Sulawesi Tanggal 4 Mei 2017
Jalan Zona 9 Ruas Transportasi Selatan
Jalan Maros –
Pangkajene –
Barru – Pare Pare
– Pinrang – Bts.
Sulbar
5 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kab. Banggai Dinas Pekerjaan Umum Jl. Jogugu Sophia No. 640/KONTR- Rp 100.200.000 22 Desember
Kantor DPRD / Jasa Pengawas Laut dan Penataan Ruang 25, Tlp./Fax. (0462) PENGAWASAN/PG 2017
Kab. Banggai Pekerjaan Konstruksi Kabupaten Banggai laut 21184 K-DAU/DIS.PUPR-
Laut Tahap III Bangunan Gedung CK/2017, Tanggal 15
Agustus 2017
6 Perencanaan Jasa Perencanaan Kab. Polewali Kementerian Hukum Jl. Abdul Malik W.33.PAS.I.PL.06.04 Rp 150.170.000 4 Oktober 2017
Pembangunan dan Arsitektur / Jasa Dan Hak Asasi Manusia Pettana Endeng -45, Tanggal 5
Renovasi Gedung Nasihat dan Pra RI Kompleks September 2017
dan Bangunan Desain Arsitektur Perkantoran Gubernur
Provinsi Sulawesi
Barat
7 Jasa Konsultansi Jasa Perencanaan Kab. Nunukan Dinas Perhubungan Jl. Durian RT. 95 RW 553/19-SPK/LAUT- Rp 49.250.000 24 Desember
Perencanaan Arsitektur / Jasa Provinsi Kalimantan 35 Tanjung Selor KALTARA/X/2017, 2017
Perbaikan Nasihat dan Pra Utara Tanggal 27 Oktober
Fasilitas Desain Arsitektur 2017
Pelabuhan Sungai
Jepun Kabupaten
Nunukan
 PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 Perencanaan Jasa Perencanaan Kota Makassar Kementerian Jl. Perintis 32/PPK- Rp 10.200.000 1 Maret 2018
Pembangunan Arsitektur / Jasa Lingkungan Hidup dan Kemedekaan Km. 1/BDLHK/2018,
Persemaian di Nasihat dan Pra Kehutanan Badan 17,5 Telp. 0411- Tanggal 15 Februari
KHDTK Hutan Desain Arsitektur Penyuluhan dan 554875 2018
Diklat Tabo-Tabo Pengembangan Sumber
daya Manusia, Balai
Diklat Lingkungan
Hidup dan Kehutanan,
Makassar
9 Perencanaan Jasa Perencanaan Kota Makassar Penyusunan Jl. Urip Sumoharjo 34/SP.Dinas Rp 48.246.000 20 Maret 2018
Rehab Masjid Arsitektur / Jasa Perencanaan Teknis No. 8, Makassar PU/KPA-
Nurul Madya, Nasihat dan Pra Pembangunan Gedung BBT/II/2018, Tanggal
Rehab Lapangan Desain Arsitektur Pemerintah 19 Februari 2018
Tenis Samping M.
Jannatul Firdaus
Jl. Pengayoman
dan Rehabilitasi
Kantor Baznas
(Lanjutan)
10 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kab. Mamuju Kementerian Kesehatan Jl. Bandar Udara KN.01.01/8.1/3628/20 Rp 117.700.000 25 Desember
Pembangunan / Jasa Pengawas Republik Indonesia, Sultan Hasanuddin, 18, Tanggal 30 Mei 2018
Gedung Pekerjaan Konstruksi Dirjen Pencegahan dan Makassar 2018
Pelayanan Bangunan Gedung Pengendalian Penyakit
Wilayah Kerja Kantor Kesehatan
Mamuju Pelabuhan Kelas I
Makassar
 PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kab. Nunukan Pemerintah Kabupaten Jl. Komp. Perkantoran 460/108/SPK/PPK/T Rp 49.637.000 25 Desember
Tambahan / Jasa Pengawas Nunukan, Dinas Gadis II, Kab. B/DPUPRPKP- 2018
Bangunan Lapas Pekerjaan Konstruksi Pekerjaan Umum, Nunukan CK/VII/2018, Tgl. 13
Bangunan Gedung Penataan Ruang Juli 2018
Perumahan dan
Kawasan Pemukiman

12 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kota Makassar Pemerintah Kota Jl. Letjen Herstasning 425/.../SPK-PWS- Rp 39.600.000 31 Desember
Pengadaan Sarana / Jasa Pengawas Makassar Dinas No. 8, Makassar ST/DID/DP/IX/2018, 2018
dan Prasarana Pekerjaan Konstruksi Pendidikan Tgl. 19 September
Pendidikan (DID Bangunan Gedung 2018
2017)
13 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.861.1/PPA/PPK- Rp 38.940.000 10 Desember
Pembangunan / Jasa Pengawas Mimika Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 13 2018
Instalasi Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta Agustus 2018
Pengolahan Air Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Limbah (IPAL) Pencemaran dan
Digester Kotoran Kerusakan Lingkungan
Ternak Di Hidup, Direktorat
Kabupaten Pengendalian
Mimika Tahun Pencemaran Air
2018
 PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.1195/PPA/PPK- Rp 11.880.000 18 November
Pembangunan / Jasa Pengawas Toraja Utara Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 19 2018
Digester Ternak Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta Oktober 2018
Di Kabupaten Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Toraja Utara, Pencemaran dan
Provinsi Sulawesi Kerusakan Lingkungan
Selatan Tahun Hidup, Direktorat
2018 Pengendalian
Pencemaran Air

15 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.1132/PPA/PPK- Rp 9.680.000 5 Desember
Pembangunan / Jasa Pengawas Soppeng Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 5 2018
Digester Ternak Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta November 2018
Di Kabupaten Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Soppeng, Provinsi Pencemaran dan
Sulawesi Selatan Kerusakan Lingkungan
Tahun 2018 Hidup, Direktorat
Pengendalian
Pencemaran Air
 PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.1195/PPA/PPK- Rp 9.680.000 21 Desember
Pembangunan / Jasa Pengawas Takalar Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 22 2018
Digester Ternak Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta November 2018
Di Kabupaten Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Takalar, Provinsi Pencemaran dan
Sulawesi Selatan Kerusakan Lingkungan
Tahun 2018 Hidup, Direktorat
Pengendalian
Pencemaran Air

17 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.1195/PPA/PPK- Rp 26.510.000 23 Oktober
Pembangunan / Jasa Pengawas Minahasa Utara Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 24 2018
Digester Ternak Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta September 2018
Di Kabupaten Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Minahasa Utara, Pencemaran dan
Minahasa Selatan Kerusakan Lingkungan
dan Minahasa Hidup, Direktorat
Provinsi Sulawesi Pengendalian
Utara Tahun 2018 Pencemaran Air
 PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.720/PPA/PPK- Rp 20.350.000 1 Desember
Pembangunan / Jasa Pengawas Maros Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 5 Juli 2018
Instalasi Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta 2018
Pengolahan Air Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Limbah (IPAL) Pencemaran dan
Domestik Di Kerusakan Lingkungan
Lembaga Hidup, Direktorat
Pemasyarakatan Pengendalian
Kelas IIA Maros, Pencemaran Air
Kabupaten Maros,
Provinsi Sulawesi
Selatan Tahun
2018
19 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.1076/PPA/PPK- Rp 20.350.000 17 Desember
Pembangunan / Jasa Pengawas Soppeng Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 19 2018
Instalasi Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta Oktober 2018
Pengolahan Air Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Limbah (IPAL) Pencemaran dan
Domestik Kerusakan Lingkungan
Komunal Di Hidup, Direktorat
Kabupaten Pengendalian
Soppeng, Provinsi Pencemaran Air
Sulawesi Selatan
Tahun 2018
 PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kota Makassar Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.919/PPA/PPK- Rp 18.700.000 1 November
Pembangunan / Jasa Pengawas Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 3 2018
Instalasi Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta September 2018
Pengolahan Air Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Limbah (IPAL) Pencemaran dan
Domestik Kerusakan Lingkungan
Komunal Di Kota Hidup, Direktorat
Makassar, Pengendalian
Provinsi Sulawesi Pencemaran Air
Selatan Tahun
2018

21 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.1195/PPA/PPK- Rp 11.880.000 23 Oktober
Pembangunan / Jasa Pengawas Luwu Utara Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 24 2018
IPAL Limbah Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta September 2018
Tahu Di Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Kabupaten Luwu Pencemaran dan
Utara, Provinsi Kerusakan Lingkungan
Sulawesi Selatan Hidup, Direktorat
Tahun 2018. Pengendalian
Pencemaran Air
 PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG / SUB
NO LOKASI NILAI
PEKERJAAN BIDANG BERITA
ALAMAT NO. NOMOR DAN KONTRAK
NAMA KONTRAK ACARA
TELEPON TANGGAL
(Rp) PENYERAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
22 Pengawasan Pengawasan Rekayasa Kabupaten Kementerian Jalan D.I Panjaitan SPK.1195/PPA/PPK- Rp 11.880.000 6 November
Pembangunan / Jasa Pengawas Minahasa Lingkungan Hidup dan Kav. 24, Kebon LU/2018, Tgl. 24 2018
IPAL Limbah Pekerjaan Konstruksi Kehutanan, Direktorat Nanas, Jakarta Agustus 2018
Tahu Di Bangunan Gedung Jenderal Pengendalian
Kabupaten Pencemaran dan
Minahasa, Kerusakan Lingkungan
Provinsi Sulawesi Hidup, Direktorat
Utara Tahun Pengendalian
2018. Pencemaran Air
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Ringkasan Kontrak Progres Terakhir
Nama Paket Komitmen
No Lingkup Lokasi
Pekerjaan Kontrak Rencana Progres
Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No. / Tanggal Nilai
(%) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
Makassar, 24 April 2019
Penyedia,
CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN

H. Agus Sukasmo, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA
TIDAK DALAM PERMASALAHAN HUKUM
ATAU TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. AGUS SUKASMO, ST

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN
Alamat Perusahaan : Jl. Rappocini Raya Lr. XI B No. 19 Makassar
Telepon / Fax : 0411 - 428464 / 085 255 726 993
Email : agussukasmo72@gmail.com

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana,
2. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha tidak termasuk dalam daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 24 April 2019

CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN

H. AGUS SUKASMO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN TUNTUTAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : H. AGUS SUKASMO, ST

Jabatan : Direktur
Bertidak untuk dan Atas Nama : CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN
Alamat : Jl. Rappocini Raya Lr. XI B No. 19 Makassar
E-Mail : agussukasmo72@gmail.com
Telpon/ Fax : 0411 - 428464 / 085 255 726 993

Dengan ini Perusahaan kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Seleksi. Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah
disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran 2019,
maka Pengadaan Jasa Konsultansi dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi
dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Makassar, 24 April 2019
CV. BETIGA PUTRA KONSULTAN

H. AGUS SUKASMO, ST
Direktur