DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JORONG

Jalan A. Yani RT. 2 RW. 1 No. 64 Jorong Kode Pos 70881

No. Dokumen : FM-03-KAK-2018

Revisi : 00
DAFTAR INDUK FORMULIR Tanggal Terbit : 2 Januari 2018
Halaman : 1 dari 7

No. Nama Formulir No. Formulir Revisi Tanggal Terbit

1. KAK penggalangan Komitmen 445/01/KAK/ADM 00 -

2. KAK Lokmin Lintas Program 445/02/KAK/ADM 00 BAB I
3. KAK Jenis Pelayanan di Puskesmas Jorong 445/02.b/KAK/ADM 00 BAB I
4. KAK Lokmin Lintas Sektor 445/03/KAK/ADM 00 BAB I
5. KAK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat 445/03.a/KAK/ADM 00 BAB I
6. KAK Umpan Balik 445/03.b/KAK/ADM 00 BAB I
7. KAK Penilaian Kinerja 445/03.c/KAK/ADM 00 BAB I
8. Kerangka acuan program orientasi, 445/04/KAK/ADM 00 BAB II
9. Kerangka acuan tentang instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan. 445/05/KAK/ADM 00 BAB II

10. KAK Kaji banding 445/06/KAK/ADM 00 BAB III

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JORONG
Jalan A. Yani RT. 2 RW. 1 No. 64 Jorong Kode Pos 70881

No. Dokumen : FM-03-KAK-2018

Revisi : 00
DAFTAR INDUK FORMULIR Tanggal Terbit : 2 Januari 2018
Halaman : 2 dari 7

11. Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM. 445/07/KAK/UKM 00 BAB IV
12. Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM. 445/08/KAK/UKM 00 BAB IV

13. Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 445/09/KAK/UKM 00 BAB V
14. Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan. 445/10/KAK/UKM 00 BAB V
15. KAK tahapan, jadwal kegiatan UKM dan bukti sosialisasi 445/11/KAK/UKM 00 BAB V
16. Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. 445/12/KAK/UKM 00 BAB V
17. KAK UKM Esensial 445/13/KAK/UKM 00 BAB V
18. KAK UKM Pengembangan 445/14/KAK/UKM 00 BAB V
19. Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan. 445/15/KAK/UKM 00 BAB V
20.
21.
22.
23.
24.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JORONG
Jalan A. Yani RT. 2 RW. 1 No. 64 Jorong Kode Pos 70881

No. Dokumen : FM-03-KAK-2018

Revisi : 00
DAFTAR INDUK FORMULIR Tanggal Terbit : 2 Januari 2018
Halaman : 3 dari 7

25.
26.
27.
28. Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan 445/16/KAK/UKP 00 BAB VII
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43. KAK program keselamatan/keamanan laboratorium 445/17/KAK/UKP 00 BAB VIII
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JORONG
Jalan A. Yani RT. 2 RW. 1 No. 64 Jorong Kode Pos 70881

No. Dokumen : FM-03-KAK-2018

Revisi : 00
DAFTAR INDUK FORMULIR Tanggal Terbit : 2 Januari 2018
Halaman : 4 dari 7

44. Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut 445/18/KAK/UKP 00 BAB IX
45. Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut 445/19/KAK/UKP 00 BAB IX

445/21/KAK- 00
46. Kerangka Acuan Kerja Poskesdes Jorong
Poskesdes Jorong
445/22/KAK- 00
47. Kerangka Acuan Kerja Poskesdes Alur
Poskesdes Alur
445/23/KAK- 00
48. Kerangka Acuan Kerja Poskesdes Swarangan
Poskesdes Swarangan
445/24/KAK- 00
49. Kerangka Acuan Kerja Poskesdes Batalang
Poskesdes Batalang
50. Kerangka Acuan Kerja Poskesdes Alur Sabuhur 445/25/KAK- 00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JORONG
Jalan A. Yani RT. 2 RW. 1 No. 64 Jorong Kode Pos 70881

No. Dokumen : FM-03-KAK-2018

Revisi : 00
DAFTAR INDUK FORMULIR Tanggal Terbit : 2 Januari 2018
Halaman : 5 dari 7

Poskesdes Alur
Sabuhur
445/26/KAK- 00
51. Kerangka Acuan Kerja Poskesdes Sabuhur
Poskesdes Sabuhur
52. Kerangka Acuan Kerja Program Promkes 445/27/KAK-UKM 00
53. Kerangka Acuan Kerja KIA, KB dan Imunisasi 445/28/KAK-UKM 00
54. Kerangka Acuan Kerja Ruangan Persalinan 445/29/KAK-UKP 00
55. Kerangka Acuan Kerja Ruangan Pasca Salin 445/30/KAK-UKP 00
56. Kerangka Acuan Kerja Keuangan 445/32/KAK-Keuangan 00
57. Kerangka Acuan Kerja BOK 445/33/KAK-BOK 00
58. Kerangka Acuan Kerja TB Paru 445/34/KAK-TB 00
59. Kerangka Acuan Kerja DDTK GO 445/35/KAK-UKM 00
60. Kerangka Acuan Kerja USG Barbar 445/36/KAK-UKM 00
61. Kerangka Acuan Kerja Kemitraan Bidan dan Dukun 445/37/KAK-UKM 00
62. Kerangka Acuan Kerja Kemitraan Bidan dan Bidan kampung 445/38/KAK-UKM 00
63. Kerangka Acuan Kerja Program Kecacingan 445/39/KAK-Prog 00
64. Kerangka Acuan Kerja Program Kesehatan Indera 445/40/KAK-Prog 00
65. Kerangka Acuan Kerja Program Kesehatan Jiwa 445/41/KAK-Prog 00
66. Kerangka Acuan Kerja Program Malaria 445/42/KAK-Prog 00
67. Kerangka Acuan Kerja Program HIV AIDS 445/43/KAK-Prog 00
68. Kerangka Acuan Kerja Program Imunisasi 445/44/KAK-Prog 00
69. Kerangka Acuan Kerja Program Rabies 445/45/KAK-Prog 00
70. Kerangka Acuan Kerja Program ISPA 445/46/KAK-prog 00
71. Kerangka Acuan Kerja Program DBD 445/47/KAK-Prog 00
72. Kerangka Acuan Kerja PTM 445/48/KAK-Prog 00
73. Kerangka Acuan Kerja Program Kusta 445/49/KAK-Prog 00
74. Kerangka Acuan Kerja Program Diare 445/50/KAK-Prog 00
75. Kerangka Acuan Kerja Program Surveilens 445/51/KAK-Prog 00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JORONG
Jalan A. Yani RT. 2 RW. 1 No. 64 Jorong Kode Pos 70881

No. Dokumen : FM-03-KAK-2018

Revisi : 00
DAFTAR INDUK FORMULIR Tanggal Terbit : 2 Januari 2018
Halaman : 6 dari 7

76. Kerangka Acuan Kerja UKS 445/52/KAK-Prog 00

77. Kerangka Acuan Kerja Kesehatan Lingkungan 445/53/KAK-Prog 00
78. Kerangka Acuan Kerja Posyandu Balita 445/54/KAK-Prog 00
79. Kerangka Acuan Kerja Posyandu Lansia 445/55/KAK-Prog 00
80. Kerangka Acuan Kerja Gizi 445/56/KAK-Prog 00
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JORONG
Jalan A. Yani RT. 2 RW. 1 No. 64 Jorong Kode Pos 70881

No. Dokumen : FM-03-KAK-2018

Revisi : 00
DAFTAR INDUK FORMULIR Tanggal Terbit : 2 Januari 2018
Halaman : 7 dari 7

104.
105.
106.