Anda di halaman 1dari 5

Format 1.

LAPORAN PENDAHULUAN

Pertemuan ke : .....................................
Tanggal : .....................................

A. Latar Belakang
1. Karakteristik keluarga :

2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut


B. Diagnosa Keperawatan Keluarga

C. Rencana Keperawatan
1. Tujuan umum (kegiatan hari ini) :

2. Tujuan Khusus
D. Implementasi Keperawatan
1. Sasaran

2. Metode

3. Media dan Alat

4. Waktu dan Tempat


5. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Fase Orientasi

b. Fase Kerja

c. Fase Terminasi
E. Kriteria evaluasi :
1. Kriteria Struktur :

2. Kriteria proses :

3. Kriteria hasil (sebutkan persentasi)