DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.PIRNGADI KOTA MEDAN / FK-USU

Jalan Prof.H.M.Yamin, SH No.47 Medan Tel.(061) 4521223 Fax.(061) 4521223

Nomor : 005 /III/IKK/VER/2020. Jakarta, 9 Januari 2009.

Perihal : Hasil pemeriksaan luar
An,Maurice
Lampiran : -
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Dini Ernalia dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Pirngadi Kota Medan, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari An.Polri Daerah Metro Jaya Jakarta Pusat, tertanggal Sembilan
bulan satu tahun duaribu dua puluh, No. Pol : 005/VER/I/2007/RESTRO JP yang ditanda tangani
oleh Budi Sulaeman , pangkat AIPDA, NRP 123456789, maka pada tanggal Sembilan bulan satu
tahun dua ribu dua puluh, pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat, bertempat diDepartemen
Forensikdan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Pirngadi Kota Medan, telah dilakukan
pemeriksaan terhadap pasien yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dengan identitas
sebagai berikut :......................................................................................................................................
Nama : Maurice...................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki...................................................................................................................
Umur : 44 tahun..................................................................................................................
Agama : Kristen.....................................................................................................................
Pekerjaan : Dagang....................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia.................................................................................................................
Alamat : Grogol Jakarta Selatan...........................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
PEMERIKSAAN UMUM……………………………………………………………………………..............
Kesadaran : Sadar penuh…………………………………………………………………………..
Tekanan darah : Seratus empat puluh per delapan puluh milimrter air raksa…………………….
Frekuensi Nadi : seratus empat kali permenit………………………………………………………….
Frekuensi Nafas : dua puluh empat kali permenit………………………………………………………
PEMERIKSAAN LUAR...........................................................................................................................
Kepala : Rambut lurus berwarna hitam, tidak mudah dicabut, panjang rambut samping
kanan satu sentimeter, samping kiri satu sentimeter, panjang rambut depan
satu sentimeter, panjang rambut tengah dua sentimeter, panjang rambut
belakang satu sentimeter....................................................................................
-Tidak dijumpai adanya tanda-tandakekerasan....................................................
Dahi :Pada dahi tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan....................................
Mata :Dijumpai memar kemerahan pada kelopak atas mata kanan dengan panjang
tiga sentimeter lebar nol koma lima sentimeter ....................................................................................
Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................................
Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................................
Pipi : Dijumpai benjolan lunak dari pipi kanan sampai ke rahang bawah kanan
dengan jarak tujuh sentimeter dari garis pertengahan tubuh, empat sentimeter dari bawah liang
telinga, ..................................................................................................................................................
Mulut :Dijumpaipembengkakan pada bibir atas ...............................................................
Leher :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................................
Dada :Tidak dijumpaitanda-tanda patah tulang.............................................................
Perut :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................................................
Pinggang :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................................
Pinggul :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................................................
Bokong :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................................
Anggota Gerak
Atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................................
-Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang..............................................................
Anggota Gerak
Bawah :Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang..............................................................
PEMERIKSAAN TAMBAHAN................................................................................................................
Rontgen kepala : didapatkan kesan patah tulang rahang bawah sebelah kanan pada sela gigi seri
I dan II…………………………………………………………………………………………………………….

KESIMPULAN.........................................................................................................................................
Telah diperiksa seorang korban, dikenal, jenis kelamin laki-laki, empat puluh empat tahun, panjang
badan seratus enam puluh, perawakan sedang, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam,
pendek, tidak mudah dicabut, pekerjaan pedagang warga negara
Indoneasia.......................................................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai bahwa korban menderita luka pada kelopak atas mata kanan,
memar kemerahan, pada pipi kanan terdapat benjolan dan dijumpai pembengkakan pada bibir atas
oleh karena trauma tumpul, dan dari hasil pemeriksaan tambahan dijumpai kesan patah tulang
rahang bawah sebelah kanan pada sela gigi seri I dan
II……………………………………………………………………………………………
Luka tersebut menyebabkan korban tidak bisa beraktivitas sementara waktu………………………….

PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
serta keilmuan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk
dipergunakan seperlunya .......................................................................................................................

Jakarta,9 Januari 2009.

Dokter Pemeriksa,

dr. Dini Ernalia