RESUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN GANGGUAN POLA

TIDUR DI RUANG BOUGENVILLE RUMKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA
TAMTAMA SEMARANG

Disusun Oleh :

INDAR NURKHASTANA

2108026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI FAKULTAS

KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS WIDYA
HUSADA SEMARANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dx medis :
Tanggal / jam masuk: Oktober 2021 / jam
b. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Hub. Dgn klien :

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama

b. Alasan masuk

c. Faktor pencetus

d. Faktor yang memperberat

3. RIWAYAT KESEHATAN MASALALU

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan
Sebelum sakit
Setelah sakit
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan / minum
Sebelum sakit
Setelah sakit
c. Makanan yang dsukai pasien, adakah makanan patangan/makanan
tertentu yang menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi
Sebelum sakit
Sesudah sakit
d. Apakah keyakinan dan kebudayaan yang dianut mempengaruhi
diet
Sebelum sakit
Sesudah sakit
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan
Sebelum sakit
Sesudah sakit
f. Keluhan dalam makan
1. Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
Sebelum sakit
 Sesudah sakit
2. Adakah keluhan mual/muntah (jika muntah berapa jumlahnya)
Sebelum sakit
Sesudah sakit
3. Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan
Sebelum sakit
Sesudah sakit
g. Adakah penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir (BB dan
TB)
Sebelum sakit
Sesudah sakit
h. Pengkajian IMT-BB ideal

i. Kebutuhan Kalori sesuai usia

Kesimpulan :

2. Kebutuhan Eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB ( frekwensi, waktu , warna, konsistensi penggunaan
pencakar/ enema , adanya keluhan diarae/ konstipasi)
Sebelum sakit

Sesudah sakit

2) Adakah perububahan dalam kebiasaan BAB (terpasang

kolostomi/ileostomy)
Sebelum sakit
 Sesudah sakit
b. Pola BAK ( frekwensi, waktu , warna, jumlah)
Sebelum sakit

Sesudah sakit

c. Adakah gangguan dalam eliminasi ?

Sebelum sakit

Sesudah sakit

Kesimpulan :
3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Sebelum sakit

Sesudah sakit

b. Olahraga yang dilakukan

Sebelum sakit

Sesudah sakit

c. Kesulitan atau keluhan dalam aktifitas

1) Pergerakan tubuh
Sebelum sakit

Sesudah sakit
 2) Perawatan diri( mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan,
dll)
Sebelum sakit

Sesudah sakit

3) Berhajat (BAK/BAB)
Sebelum sakit

Sesudah sakit

4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktivitas

Sebelum sakit

Sesudah sakit

5) Mudah merasa lelah

Sebelum sakit

Sesudah sakit

d. Pengkajian kekuatan otot

Sebelum sakit

Sesudah sakit

Kesimpulan :
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
a. Kebiasaan tidur (waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
 Sebelum sakit :
Setelah sakit :
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit untuk memulai tidur ,
insomnia dll).
Sebelum sakit :
Setelah sakit :
c. Apakah keadaan sakit mempengaruhi kebiasaan tidur ?
Sebelum sakit

Sesudah sakit

Kesimpulan :
5. Kebutuhan rasa nyaman nyeri
a. Kesulitan yang sering dialami (sering pusing, menurunnya
sensitifitas terhadap nyeri dan panas/ dingin)
Sebelum sakit :

Setelah sakit :

b. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan ,

P,Q,R,S,T
P (Provokasi) :
Q (Quality) :
R (Region) :
S ( Skala ) :
T (Time) :
c. Pengkajian possisioning
Kesimpulan :
6. Kebutuhan Oksigen
a. Kesulitan pernafasan yang dialami (dipsnea, apnea)
Sebelum sakit :

Setelah sakit :

b. Pola nafas (frekuensi, bunyi nafas, irama, otot bantu pernafasan)

Sebelum sakit :

Setelah sakit :

c. Bila terpasang oksigen berapa liter yang masuk dalam seharai ?

Kesimpulan : -
7. Kebutuhan Cairan
a. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis
minuman yang biasa dikonsumsi)
Sebelum sakit :

Setelah sakit :

b. Bila pasien terpasang infus berapa cairan yang masuk dalam

sehari?

c. Adanya keluhan demam ?

Sebelum sakit :

Selama sakit :
 d. Pengkajian kebutuhan cairan berdasarkan usia?

e. Pengkajian balance cairan

Kesimpulan :
8. Kebutuhan personal hygiene
a. Persepsi tentang kebersihan diri
Sebelum sakit :

Setelah sakit

b. Menjaga kebersihan diri dari kepala sampai ujung kaki

Sebelum sakit

Setelah sakit :

c. Menjaga kebersihan lingkungan

Sebelum sakit :

Setelah sakit :

d. Kebiasaan personal hygiene

Sebelum sakit

Sesudah sakit

Kesimpulan :
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)
1. Kesadaran
Tingkat kesadaran : composmentis
2. Penampilan

3. Vital sign
Suhu : TD:
RR : N:
4. Kepala
Bentuk :
Warna rambut
Kebersihan :
Rontok :
Ketombe :
5. Mata

6. Hidung

7. Telinga

8. Mulut dan tenggorokan

9. Dada
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
 Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
10. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
11. Genetalia

12. Ekstremitas atas dan bawah

a. Inspeksi kuku :

b. Capilarry refill

c. Kemampuan berfungsi

13. Kulit
IV. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laborat

2. Diit yang diperoleh

3. Therapy

A. Analisa Data

DATA MASALAH

B. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

 C. Intervensi Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tanggal /
No Dx. Kep
jam
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
 D. Implementasi

Hari / tanggal/ jam Dx. Kep Implementasi Respon TTD

 E. Evaluasi

Hari/ tanggal/ jam Dx Keperawatan Catatan Perkembangan