Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
.

Tempat/Tanggal Lahir
: ......................................................................................

Asal Sekolah
: ......................................................................................

Alamat Rumah
: ......................................................................................

.....................................................................................
.

Alamat E-mail
: ......................................................................................

No. HP
: ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia tidak melibatkan diri pada kegiatan


Radikalisme, Anarkisme dan Terorisme, apabila dikemudian hari ternyata saya
lalai dan terbukti melibatkan diri pada kegiatan tersebut saya bersedia menerima
sanksi yang berlaku di Universitas Maritim Raja Ali Haji (UMRAH).

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

................................,...................
Mengetahui Orangtua Hormat Saya

MATERAI

10.000

(...................................................) (...........................................)

Anda mungkin juga menyukai