INVESTIGASI

INVESTIGASI SEDERHANA
Letkol Ckm dr
dr.. Prihati
Pr ihati Pujowaskito,
Puj owaskito, Sp.JP. (K) M.M.RS
Ketua Komite
Komite PMKP Rumkit Tk. II Dustira
 Investigasi sederhana adalah kegiatan untuk
menggali/mendapatkan informasi dari setiap insiden
keselamatan pasien seperti KPC, KNC dan KTD, yang
dilaksanakan oleh unit kerja terkait dan atau oleh
Komite PMKP.
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Potensial Cedera (KPC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Misalnya : ICU yang sangat
sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff). Penempatan Defibrilator 
standby di UGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak, kabel terkelupas,
kursi patah, lampu mati, bel tidak menyala.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien. Kejadian yang tergolong KNC dan harus dilaporkan adalah
kesalahan pemberian obat, kesalahan expertise, kesalahan laboratorium, bayi
yang hamper terjatuh saat digendong petugas/keluarga
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya :
• Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
• Semua kejadian kesalahan obat, Semua kesalahan medis
(medical error ) yang signifikan
• KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan
sedasi atau selama dilakukan anestesi
• Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection
outbreak )
• Kucing jatuh dari internit/atap dan menimpa
pasien/pengunjung yang mengakibatkan cedera
• Bayi terjatuh dari tempat tidur 
• Pasien terpeleset di kamar mandi sehingga timbul cedera
 TUJUAN INVESTIGASI SEDERHANA

  Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan

insiden keselamatan pasien
 Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien
sampai pada akar masalah
 Untuk memperoleh data / angka insiden
keselamatan pasien
 Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
Alur Pelaporan Insiden ke Komite PMKP Rumkit Tk.
II Dustira :

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera

ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang tidak diharapkan.
2. Tindak lanjut tersebut melibatkan tim komplain, bila terjadi insiden
dengan komplain pasien
3. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden (Buku Insiden Keselamatan Pasien)
pada akhir jam kerja kepada kepala ruangan, paling lambat 2x24jam
4. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada kepala
ruangan.
5. Kepala ruangan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi
dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :

• Grade biru : Investigasi sederhana oleh kepala ruangan,

waktu maksimal 1 minggu
• Grade hijau : investigasi sederhana oleh kepala ruangan,
maksimal 2 minggu
• Grade kuning : investigasi koprehensif/RCA oleh Komite
PMKP, waktu maksimal 45 hari
• Grade merah : investigasi komprehansif/RCA oleh Komite
PMKP, waktu maksimal 45 hari.
•  Setelah selesai melakukan investigasi
sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Komite PMKP

•  Komite PMKP akan menganalisa kembali hasil

investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading.
CONTOH LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA
You're Reading a Preview

Unlock full access with a free trial.

Download With Free Trial