BAB IV

TINJAUAN KASUS
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PATOLOGI PADA
Ny. T P2A0 UMUR 37 TAHUN DENGAN PRE EKLAMPSIA BERAT
DI RSUD Dr. MOEWARDI TAHUN 2014

Tanggal : 21-April-2014

Tempat : RSUD Dr. Moewardi Surakarta

No register : 955003

Oleh : Tria Ardiyanti

1. Pengumpulan Data

A.Data Subjektif

1) Biodata

Nama Klien : Ny. T Nama Suami : Tn. W

Umur : 37 Thn Umur : 40 Thn

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Penularan, 4/3 Alamat :Penularan 4/3

Laweyan Surakarta Laweyan Surakarta

2) Keluhan Utama

Ibu mengatakan gangguan penglihatan, pernafasan , nyeri

kepala, mual muntah dan pusing.

3) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit batuk,

pilek, panas dan diare.Tetapi masih merasakan mual

muntah dan pusing.

b. Riwayat Penyakit Sistematik

(1) Jantung : Ibu mengatakan tidak merasa berdebar-debar dan

Merasa tidak mudah lelah.

(2) Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah merasa pegal pada

pinggang

(3) Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas.

(4) TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk dalam waktu

yang lama dan tidak berkeringat pada malam hari

(2 minggu).

(5) Hepatitis :Ibu mengatakan pada mata, kuku, kulit tidak

berwarna kuning.

(6) DM : Ibu mengatakan tidak mudah haus,lapar, dan tidak

sering BAK di malam hari.

(7) Hipertensi : Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi 160/100

mmHg mulai kehamilan 6 bulan.

(8) Epilepsi :Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai

Mengeluarkan busa dari mulutnya.

(9) Lain-lain :Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit

lain seperti gonoroe, sifilis, HIV AIDS.

 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit menular seperti Hepatitis, TBC dan tidak ada yang

menderita penyakit menurun seperti DM, Jantung, Hipertensi.

4) Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

(1) Menarche :Ibu mengatakan umur 16 tahun

(2) Siklus :Ibu mengatakan siklus haidnya 28 hari

(3) Lama :Ibu mengatakan lama haidnya 8 hari

(4) Banyaknya :Ibu mengatakan 2–3 kali/hari ganti

Pembalut

(5) Teratur/tidak :Ibu mengatakan haidnya teratur

(6) Sifat darah :Ibu mengatakan darahnya encer, berwarna

Merah. Bau anyir

(7) Dismenorhoe :Ibu mengatakan tidak pernah nyeri haid

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas yang lalu

No Tgl/th Tempat Umur Jenis Peno Anak Nifas Keadaan

Partus Partus Hamil Partus Long anak
sekarang

JK BB PB Kead Laktasi
1 2009 BPS 9 Spontan Bidan P 3000 48 Baik Lancar Hidup
Bulan gram cm
2 2014 RS 9 Spontan Bidan L 3200 50 Baik Lancar Hidup
Bulan gram cm
Tabel 1. Riwayat Kehamilan,Persalinan, Dan Nifas yang lalu

5) Riwayat KB
 Ibu mengatakan ikut program KB suntik 3 bulanan selama 5 tahun sejak

2009 dan tidak ada keluhan. Kemudian sudah tidak menggunakan KB lagi

pada tahun 2014 karena ingin mempunyai keturunan lagi.

6) Pola Kebiasaan Sehari-Hari

a. Nutrisi

(1) Sebelum Nifas

Makan : Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang

(nasi,sayur,lauk)

Minum : Ibu mengatakan minum 8-9 per hari (air putih,susu)

(2) Selama Nifas

Makan : Ibu mengatakan belum makan tetapi sudah mengemil roti

Minum : Ibu mengatakan baru minum 2 gelas (the hangat,air putih)

b. Eliminasi

(1) Sebelum Nifas

BAB : Ibu mengatakan buang air besar 1 kali sehari, konsistensi

lunak, warna kuning,tidak ada keluhan

BAK : Ibu mengatakan buang air kecil 6-8 kali sehari konsistensi

kuning jernih, bau has urine, tidak ada keluhan

(2) Selama Nifas

BAB : Ibu mengatakan belum bisa BAB

BAK : Ibu mengatakan 4-6 kali sehari konsistensi kuning jernih,

bauk has urine, tidak ada keluhan.

c. Istirahat/tidur
 (1) Sebelum Nifas

Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam malam ± 8 jam

(2) Selama Nifas

Ibu mengatakan belum bisa tidur karena masih merasakan mual

muntah dan pusing.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Somnolen

c. TTV: TD : 160/100 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36,4 Co

R : 24 x/menit

d. TB : 156 cm

e. BB sebelum hamil : 50 kg

f. BB sekarang : 68 kg

g. LILA : 26 cm

2. Pemeriksaan Khusus/fisik (head to toe)

a. Kepala

1) Rambut : Hitam,bersih,tidak berketombe,tidak rontok

2) Wajah : Bersih, tidak odema

3) Mata : Tidak odema, konjungtiva pucat,sklera berwarna

Putih
 4) Hidung : Bersih, sismetris,tidak adapolip

5) Telinga : Bersih, sismetris,tidak ada serumen

6) Mulut/gigi/gusi : Bersih,tidak ada stomatitis,tidak ada

caries,gusi tidak mudah berdarah

b. Leher

1) Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran kelenjar

Gondok

2) Tumor : Tidak ada benjolan

3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

kelenjar limfe

c. Dada dan Axilla

1) Jantung : Denyut jantung normal

2) Mammae

a) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan

b) Tumor : Tidak ada benjolan

c) Simetris : Simetris kanan kiri

d) Areola : Hyperpigmentasi

e) Puting susu : Menonjol

f) Kolostrum : Sudah keluar

3) Axilla

a) Benjolan : Tidak terdapat benjolan

b) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan

 d. Ekstremitas

1) Varices : Tidak ada

2) Oedema : Terdapat oedema pada kaki

3) Reflek patella : Positif kanan dan kiri

4) Terpasang infus RL di tangan kanan dengan

tetesan 20 tpm

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri

a. Abdomen

1. Inspeksi

a) Pembesaran perut : Normal

b) Linea Alba / Nigra : Linea alba

c) Strie Albican / Livide : Strie albican

d) Kelainan : Tidak ada

2. Palpasi

a) Kontraksi : Keras

b) TFU : 2 jari di bawah pusat

c) Lochea : Rubra

d) Kandung Kemih: Kosong

3. Anogenital

a) Vulva Vagina : Tidak dilakukan

b) Perinium : Tidak dilakukan

c) Anus : Tidak dilakukan

d) Inspekulo : Tidak dilakukan

 e) Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium pukul 07.00

WIB Hb : 12, 5 gr%

Gol.Darah :A

b. Pemeriksaan Penunjang Lain pukul 07.45 WIB

Protein urine, hasilnya 5 gram (keruh dengan

butiran)

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan

Ny T P2A0 umur 37 tahun 2 jam post partum dengan pre

eclampsia berat.

Data dasar :

1. Subyektif :

a. Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya

tanggal 21 april 2014 pukul 07.15 WIB dengan

jenis kelamin laki – laki.

b. Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi sejak

umur kehamilan 6 bulan

c. Ibu mengatakan perutnya masih mules

d. Ibu mengatakan pusing, pandangan

kabur, sakit kepala

2. Obyektif
 1. Tekanan darah :160/100 mmHg

2. Suhu : 36,4 0C

3. Nadi : 84 x/menit

4. Respirasi : 24 x/menit

5. TFU : 3 jari di atas pusat

6. Kontraksi : keras

7. Lochea : Rubra

8. Protein urine : ++

9. Terdapat oedema pada kaki

10. Terpasang DC

B. Masalah

Ibu mengatakan cemas, perut terasa mules dan pusing

C. Kebutuhan

Menganjurkan pada ibu untuk istirahat cukup

Memberikan dukungan emosional dan

psikologis pada ibu

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Eklampsia

IV. TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter spOG untuk pemberian terapi injeksi :

A. MgSO4 40% sebanyak 4 gram disuntikan IM tiap 6 jam

D. Cefotaxim 1 gram tiap 12 jam

E. Oral :
 1. Cefodraxid 2 x 500 gram,

2. Metrodraxil 3 x 500 gram,

3. Sulfasferosus 1 x 1,

4. Vitamin C 2 x 100 gram,

5. Methyldofa 3 x 1 250 gram

V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal: 21 April 2014 Pukul: 10.35 WIB

a. Observasi keadaan umum, kesadaran, vital sign, perdarahan

dan urine setiap 4 jam

b. Observasi kontraksi uterus dan TFU setiap 2 jam

c. Anjurkan pada ibu untuk banyak istirahat

d. Observasi tetesan infus RL 20 tetes per menit

e. Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan gynekologi

dalam pemberian terapi

VI. PELAKSANAAN

Tanggal : 21 April 2014 Pukul : 10.45 WIB

1. Pukul 10.50 WIB menganjurkan pada ibu untuk banyak istirahat

2. Pukul 11.00 WIB mengobservasi tetesan infus RL 20 tetes per menit

3. Pukul 11.15 WIB mengobservasi kontraksi uterus dan

TFU setiap 2 jam

4. Pukul 12.00 WIB melakukan kolaborasi dengan dokter

spesialis obstetric dan gynekologi dalam pemberian terapi

dan diberikan advis untuk injeksi :

 a. Mg SO4 40% sebanyak 4 gram disuntikan IM tiap 6 jam

b. Cefotaxim 1 gram tiap 12 jam Oral :

(a) Cefodraxid 2 x 500 gram

(b) Metrodraxil 3 x 500 gram

(c) Sulfasferosus 1 x 1

(d) Vitamin C 2 x 100 gram

(e) Methyldofa 3 x 1 250 gram

5. Pukul 13.15 WIB mengobservasi keadaan ibu, kesadaran,

vital sign, perdarahan dan urine setiap 4 jam

VII. EVALUASI

Tanggal : 21 April 2014 Pukul : 13.30 WIB

1. Ibu bersedia untuk banyak tidur

2. Sudah dilakukan observasi tetesan infus RL 20 tetes per menit

3. Kontraksi : keras

TFU : 3 jari diatas pusat

4. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan

gynekologi dalam pemberian terapi Injeksi :

1. Mg SO4 40% sebanyak 4 gram sudah disuntikkan secara

IM pada bokong kanan dan kiri pukul 12.30 WIB

2. Cefotaxim 1 gram sudah disuntikkan secara IV pada selang

infus Oral :

(a) Cefodraxid 2 x 500 gram sudah diminum

(b) Metrodraxil 3 x 500 gram sudah diminum

 (c) Sulfasferosus 1 x 1 sudah di minum

(d) Vitamin C 2 x 100 gram sudah diminum

(e) Methyldofa 3 x 1 250 gram sudah diminum

5. Sudah dilakukan observasi dengan hasil :

1) Keadaan Umum :Lemah

2) Kesadaran : Somnolen

3) Tanda vital sign

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 96 / menit

Suhu : 36,5 0 C

Respirasi : 20 x / menit

4) Kontraksi uterus keras, TFU 3 jari diatas pusat

5) Lochea rubra , involusi berjalan dengan normal

6) Urine 230 cc / 24 jam

 DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal : 22 April 2014 Pukul : 09.15 WIB

S: Subyektif

1. Ibu mengatakan masih merasakan mules dan pusing

2. Ibu mengatakan anaknya rewel terus

3. Ibu mengatakan susah tidur

O : Obyektif

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : Somnolen

3. Tekanan darah : 160/100 mmHg

4. Suhu : 36,8 0 C

5. Nadi : 96 x / menit

6. Respirasi : 24 x / menit

7. TFU : setinggi pusat

8. Kontraksi : keras

9. Lochea : rubra, PPV : 20 cc

10. Kaki : terdapat oedema

11. Infus sudah terpasang di tangan kanan dengan tetesan

20 tpm, injeksi yang sudah masuk Cefotaxim

A : Assesment
Ny. T P2A0 umur 37 tahun post partum hari pertama

dengan pre eklampsia berat

P : Planning

Tanggal : 21 April 2014 Pukul : 09.30 WIB

1. Pukul 09.30 WIB memberikan advis dokter untuk pemberian

terapi Injeksi :

1) Mg SO4 40% sebanyak 4 gram disuntikkan IM tiap 6 jam

2) Cefotaxim 1 gram tiap 12

jam Oral :

1) Cefodraxid 2 x 500 gram

2) Metrodraxil 3 x 500 gram

3) Sulfasferosus 1 x 1

4) Vitamin C 2 x 100 gram

5) Methyldofa 3 x 1 250 gram

2. Pukul 09.40 WIB mengajarkan pada ibu tentang cara perawatan

perineum dan mengeringkan dengan tisu bersih

3. Pukul 09.45 WIB mengobservasi tetesan infus RL 20 tetes per

menit

4. Pukul 10.10 WIB menganjurkan pada ibu untuk banyak tidur

5. Pukul 11.15 menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on

demand atau tidak dijadwal

6. Pukul 11.30 WIB mengobseravsi kontraksi uterus dan TFU setiap

2 jam

7. Pukul 13.30 WIB mengobservasi keadaan umum, kesadaran, tanda

vital sign, perdarahan dan urine setiap 4 jam

EVALUASI

Tanggal : 21 April 2014 Pukul : 13.30 WIB

1. Advis dokter sudah diberikan

2. Ibu bersedia untuk merawat periniumnya sendiri dan

mengeringkanya setelah BAK

3. Sudah dilakukan observasi tetesan infus RL 20 tetes per menit

4. Ibu sudah beristirahat

5. Ibu sudah menyusui bayinya

6. Kontraksi uterus :

keras TFU :

setinggi pusat

7. Keadaan Umum : Lemah

Kesadarn : Somnolen

Tanda vital sign

a. Tekanan darah : 160/100 mmHg

b. Suhu : 36,8 0 C

c. Nadi : 96 x / menit

d. Respirasi : 24 x / menit

8. Ibu mengatakan darah disoftexnya sudah terasa penuh

dan terdapat lochea rubra

9. Urine ibu 250 cc/24 jam

 DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal : 23 April 2014 Pukul : 09.15 WIB

S : Subyektif

1. Ibu mengatakan masih merasakan sedikit pusing

2. Ibu mengatakan sudah melakuka perawatan genetalia

dengan mengeringkan menggunakan tisu bersih

3. Ibu mengatakan sudah bisa tidur

4. Ibu mengatakan anaknya sudah bisa menyusui dengan

baik

O : Obyektif

1. Tekanan darah : 140/90 mmHg

2. Suhu : 36,5 0 c

3. Nadi : 94 x / menit

4. Respirasi : 24 x / menit

5. TFU : 1 jari dibawah pusat

6. Kontraksi : keras

7. Lochea : rubra, PPV : 10 cc

8. Protein urine : 20 gram

9. Kaki : oedema sudah berkurang

10. Infus masih terpasang di tangan kanan

dengan tetesan 20 tpm, injeksi yang sudah

masuk Cefotaxim

A : Assesment
 Ny. T P2A0 umur 37 tahun post partum hari kedua

P : Planning

Tanggal : 23 April 2014 Pukul : 09.30 WIB

1. Pukul 09.45 WIB melanjutkan

advis dokter dalam pemberian

obat oral :

a) Codraxid 2 x 500 gram

b) Metrodraxil 3 x 500 gram

c) Sulfasferosus 1 x 1

d) Vitamin C 2 x 100 gram

2. Pukul 09.40 WIB menganjurkan ibu untuk

makan makanan tinggi kalori tinggi protein

contohnya nasi, tahu dan tempe bacem, sayur

bayem

3. Pukul 09.45 mengobservasi tetesan infus RL 20 tetes per

menit

4. Pukul 10.10 WIB menganjurkan ibu untuk

menyusui bayinya secara on demand atau tidak

dijadwal

5. Pukul 11.30 WIB mengobservasi kontraksi uterus dan

TFU setiap 2 jam

6. Pukul 13.30 WIB mengobservasi keadaan

 umum, kesadaran, tanda vital sign, perdarahan

dan urine setiap 4 jam

EVALUASI

Tanggal : 23 April 2014 Pukul : 13.30 WIB

1. Advis dokter sudah diberikan

2. Ibu bersedia untuk diet makanan tinggi kalori tinggi

protein

3. Sudah dilakukan observasi tetesan infus RL 20 tetes per

menit

4. Ibu sudah menyusui bayinya secara on demand atau tidak

dijadwal

5. Kontraksi uterus : keras TFU : 1 jari dibawah pusat

6. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : composmentis

Tanda vital sign:

a) Tekanan darah : 140/90 mmHg

b) Suhu : 36,5 0 C

c) Nadi : 94 x / menit

d) Respirasi : 24 x / menit

7. Terdapat lochea rubra dan pembalut ibu belum penuh

8. Urine 280 cc per 24 jam

 DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal : 24 April 2014Pukul : 09.15 WIB

S : Subyektif

1. Ibu mengatakan rasa pusingnya sudah berkurang

2. Ibu mengatakan sudah merasa lebih baik

O : Obyektif

1. Tekanan darah : 110/90 mmHg

2. Suhu : 36 0 C

3. Nadi : 76 x / menit

4. Respirasi : 20 x / menit

5. TFU : 2 jari dibawah pusat

6. Kontraksi : keras

7. Lochea : rubra

8. Protein urine : 10 gram

9. Kaki : oedema sudah berkurang

10. Infus masih terpasang di tangan kanan

dengan tetesan 20 tpm sudah tidak di beri

injeksi Cefotaxim

A : Assesment
 Ny. T P2A0 umur 37 tahun post partum hari ketiga

P : Planning

Tanggal : 24 April 2014Pukul : 09.30 WIB

1. Pukul 09.45 WIB menganjurkan pada ibu untuk tetap

meminum obat oral sesuai petunjuk

a) Cefodraxid 2 x 500 gram

b) Metrodraxil 3 x 500 gram

c) Sulfasferosus 1 x 1

d) Vitamin C 2 x 100 gram

2. Pukul 10.00 WIB memberikan informasi

kepada ibu bahwa keadaannya sudah membaik

3. Pukul 10.10 WIB menanyakan BAB pada ibu

4. Pukul 10.30 melepas infus dan DC

5. Pukul 11.00 WIB menganjurkan pada ibu

untuk memberikan ASI Esklusif saja

6. Pukul 11.30 WIB mengobservasi kontraksi uterus dan

TFU setiap 2 jam

7. Pukul 13.30 WIB mengobservasi keadaan

umum, kesadaran, tanda vital sign, perdarahan

setiap 4 jam

8. Pukul 14.00 WIB ibu diperbolehkan pulang

EVALUASI

Tanggal : 24 April 2014 Pukul : 13.30 WIB

1. Ibu bersedia untuk tetap meminum obat oral yang

diberikan

2. Ibu sudah mengetahui bahwa keadaannya sudah membaik

3. Ibu sudah BAB 1 kali konsistensinya keras

4. Infus dan DC sudah dilepas

5. Ibu bersedia hanya memberikan ASI Esklusif saja sampai

umur 6 bulan tanpa tambahan makanan apapun

6. Kontraksi uterus : keras TFU : 2 jari dibawah pusat

7. Keadaan umum : Baik

Tanda Vital sign

a) Tekanan darah : 110/90 mmHg

b) Suhu : 360C

c) Nadi : 76x/menit

d) Respirasi : 20 x/menit

8. Terdapat lochea sanguilenta dan pembalut ibu belum

penuh

9. Ibu diperbolehkan pulang dan di anjurkan untuk control

ulang 1 minggu lagi.

 B. PEMBAHASAN
Pembahasan merupakan bagian dari laporan kasus yang membahas kendala

atau hambatan selama melakukan asuhan kebidanan kepada klien. Kendala

tersebut menyangkut kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus.

Adanya kesenjangan tersebut dapat dilakukan pemecahan masalah untuk

perbaikan atau masukan demi meningkatkan asuhan kebidanan.

Setelah dilakukan case report pada kasus asuhan kebidanan Ibu nifas patologi

pada Ny. “T” P2A0 umur 37 tahun dengan Preeklampsia Berat di RSUD dr.

Moewardi membahas tentang kesenjangan yang terdapat dalam tinjauan teori

dengan kenyataan yang penulis temukan sejak melakukan case report pengkajian,

interpretasi data, diagnosa potensial, antisipasi, rencana tindakan, implementasi

data dan evaluasi, penulis uraikan sebagai berikut: