PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGARI 6 BAUBAU
Jalan Poros Pasarwajo Km.13 kaisabu Baru

FORMULIR
PENAMBAHAN PTK
BARU DI DAPODIK

I. Identitas
Nama Lengkap FITRI USMAN
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Tempat Lahir AMBON
Tanggal Lahir 01 NOVEMBER 1996
NIK 7472024111960004
NUPTK
Agama ISLAM
Nama Ibu Kandung AMINA
Status Perkawinan TIDAKAWIN

II. Domisili
Alamat LINGKUNGAN BUKIT SELAMAT
Desa/Kelurahan KADOLOKATAPI
Kecamatan WOLIO
Kabupaten/Kota BAUBAU
Propinsi SULAWESI TENGGARA

III. Kepegawaian
Status Kepegawaian GTT
NIP
Jenis PTK GURU MATA PELAJARAN
Lembaga Pengangkat DAERAH
Sumber Gaji SEKOLAH
Lisensi Kepsek ADA

FROM. PENAMBAHAN PTK

IV. Penugasan
Nama Tempat Tugas SMA NEGERI 6 BAUBAU
NPSN 40402978
Kecamatan SORAWOLIO
Kabupaten/Kota BAUBAU
Propinsi SULAWESI TENGGARA
Nomor Surat Tugas 814/03/2019
Tanggal Surat Tugas 03 JANUARI 2019
TMT Tugas 03 JANUARI 2019
Status Penugasan INDUK

Baubau, 28 Desember 2020

Kepala Sekolah PTK Pemohon

SITTI YULIANA, S.Pd FITRI USMAN, S.Pd

NIP. 19641231 198411 2 089

Mengetahui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Baubau

MASTUTI, S.Pd., M.Pd

NIP. 19700910 199702 2 007

Dokumen Pendukung,
1. SURAT PERMOHONAN PENAMBAHAN GURU DIDAPODIK DARI KEPALA SEKOLAH;
2. FC KTP TERLEGALISIR;
3. FC KARTU KELUARGA TERLEGALISIR;
4. FC SK PENGANGKATAN SEBAGAI GURU TERLEGALISIR DARI PEMERINTAH DAERAH
(GUBERNUR) BAGI SEKOLAH NEGERI;
5. FC SK PENGANGKATAN SEBAGAI GURU TERLEGALISR DARI YAYASAN BAGI SEKOLAH
SWASTA;
6. FC NOTA PENUGASAN TERLEGALISIR;
7. FC SK PEMBAGIAN TUGAS TERLEGALISIR;
8. FC IJAZAH TERAKHIR TERLEGALISIR MINIMAL S1;
9. SURAT REKOMENDASI DARI BIDANG GTK;
10. REKAP DATA SALK SEKOLAH;
11. SEMUA DOKUMEN DIBUAT DALAM KERTAS FORMAT FOLIO DAN DIJILID WARNA BIRU 2
(DUA) RANGKAP DENGAN SAMPUL DEPAN TERTULIS JELAS “PERMOHONAN PENAMBAHAN
GURU SLB/SMA/SMK............. DI DAPODIK”.

FROM. PENAMBAHAN PTK