SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : Hj. RUKAIYAH, S.Pd

2. NIP/NRK : 19660425 198611 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Batusitanduk, 25 April 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Guru / Kepala Sekolah
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
9. Pada Unit Kerja : SDN 648 Sangtandung
10. Masa kerja golongan : 28 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 35 Thn 10 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Bolong Kecamatan Walengrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) DAPAT

NAMA ISTRI / TEMPA PEKERJAAN/ KETERANGAN
N TUNJANGAN
SUAMI / ANAK T NIP / (SUAMI/ISTRI/
O LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH ANAK KANDUNG) / TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR
DAPAT
01/11/196 Purnawirawa
1 YUSUF Tungka 03/06/1998 Suami Dapat
5 n TNI
YUSKIYAH 25/04/200
2 Palopo - Sekolah Anak Kandung Dapat
ANANDA YUSUF 2

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Sangtandung, 01 September 2021

Kepala Dikbud Kabupaten Luwu Pegawai yang bersangkutan

Drs. HASBULLAH BIN MUSH Hj. RUKAIYAH, S.Pd

NIP. 19651231 199703 1 034 NIP. 19660425 198611 2 001

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : SARTIKA, S.Sos

2. NIP/NRK : 19641231 200701 2 095
3. Tempat/Tanggal Lahir : Batusitanduk, 31 Desember 1964
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru / Kepala Sekolah)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Unit Kerja : SDN 332 Padang Durian
10. Masa kerja golongan : 14 Thn 03 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 17 Thn 03 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Bolong Kecamatan Walengrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ KETERANGAN
N TEMPAT TUNJANGAN
SUAMI / ANAK NIP / (SUAMI/ISTRI/
O LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH ANAK KANDUNG) / TIDAK
TANGGUNGAN
DAPAT
15/06/197 Dapat
1 IRFAN SYAHRIL Bima 08/01/2001 Petani Suami
9 Tunjangan
MUH. FAJRAN 28/05/200 Dapat
2 Palopo - Sekolah Anak Kandung
HAFITZ 3 Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Padang Durian, 01 September 2021

Kepala Dikbud Kabupaten Luwu Pegawai yang bersangkutan

Drs. HASBULLAH BIN MUSH SARTIKA, S.Sos

NIP. 19651231 199703 1 034 NIP. 19641231 200701 2 095

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : JUARNI, S.Pd.SD.

2. NIP/NRK : 19850920 201504 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Lamasi, 20 September 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Unit Kerja : SDN 332 Padang Durian
10. Masa kerja golongan : 09 Thn 03 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 16 Thn 08 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Sangtandung Kecamatan Walengrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP /
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
Batusitandu Dapat
1 MILI SALONGA P. 04/03/1976 28/09/2011 Wiraswasta Suami
k Tunjangan
ASHILAH ANUGRAH Batusitandu Dapat
2 20/07/2012 - Sekolah Anak Kandung
RAMADANI k Tunjangan
MUHAMMAD ZAIN Dapat
3 Palopo 20/09/2019 - - Anak Kandung
ATHALLAH Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Padang Durian, 01 September 2021

Kepala SDN 332 Padang Durian Pegawai yang bersangkutan

SARTIKA, S.Sos JUARNI, S.Pd.SD.

NIP. 19641231 200701 2 095 NIP. 19850920 201504 2 001

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : SUSANTI HALING, S.Pd.SD

2. NIP/NRK : 19790706 201001 2 023
3. Tempat/Tanggal Lahir : Batusitanduk, 06 Juli 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Unit Kerja : SDN 332 Padang Durian
10. Masa kerja golongan : 07 Thn 03 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 11 Thn 09 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Bolong Kecamatan Walengrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP /
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
Dapat
1 RUSMIN Karetan 12/12/1981 14/09/2015 Petani Suami
Tunjangan
KHOIRIA NUR Dapat
2 Palopo 11/02/2016 - Sekolah Anak Kandung
HAMIDA Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Padang Durian, 01 September 2021

Kepala SDN 332 Padang Durian Pegawai yang bersangkutan

SARTIKA, S.Sos SUSANTI HALING, S.Pd.SD

NIP. 19641231 200701 2 095 NIP. 19790706 201001 2 023

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : NUSRIANAH AMMI, S.Pd.SD

2. NIP/NRK : 19730804 201410 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Batusitanduk, 04 Agustus 1973
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/a
9. Pada Unit Kerja : SDN 332 Padang Durian
10. Masa kerja golongan : 09 Thn 09 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 11 Thn 10 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Bolong Kecamatan Walengrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP /
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
Tokare Dapat
1 UMAR 09/04/1971 30/10/1996 Wiraswasta Suami
Soppeng Tunjangan
DEYUKHTI ARIANTI
2 Balikpapan 05/12/1997 - - Anak Kandung Tidak Dapat
UMAR
RACHMY ANUGRAH Dapat
3 Bolong 29/04/2001 - Sekolah Anak Kandung
UMAR Tunjangan
MUH. ADHLY Dapat
4. Bolong 02/01/2007 - Sekolah Anak Kandung
ALMUHAIMIN UMAR Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Padang Durian, 01 September 2021

Kepala SDN 332 Padang Durian Pegawai yang bersangkutan

SARTIKA, S.Sos NUSRIANAH AMMI, S.Pd.SD

NIP. 19641231 200701 2 095 NIP. 19730804 201410 2 001

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : IRAWATY, A.Ma.Pd

2. NIP/NRK : 19811030 201001 2 017
3. Tempat/Tanggal Lahir : Wasponda, 30 Oktober 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/a
9. Pada Unit Kerja : SDN 332 Padang Durian
10. Masa kerja golongan : 07 Thn 03 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 12 Thn 03 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Kelurahan Rampoang Kecamatan Bara Kota Palopo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP /
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
Dapat
1 JAMAN TEGUH TJA Palopo 04/09/1980 04/01/2007 Wartawan Suami
Tunjangan
SYADZA ALFIANI Dapat
2 Palopo 19/02/2007 - Sekolah Anak Kandung
TJA Tunjangan
MUH. WAHYU Dapat
3 Palopo 04/11/2008 - Sekolah Anak Kandung
MUYASSAR Tunjangan
MUH. FADIL Dapat
4. Palopo 06/02/2013 - Sekolah Anak Kandung
ALAMSYAH Tunjangan
HUMAIRAH NUR
5 Palopo 29/09/2019 - - Anak Kandung Tidak Dapat
AZIZAH

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Padang Durian, 01 September 2021

Kepala SDN 332 Padang Durian Pegawai yang bersangkutan

SARTIKA, S.Sos NUSRIANAH AMMI, S.Pd.SD

NIP. 19641231 200701 2 095 NIP. 19730804 201410 2 001

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : HERLIANA E,A.Ma.Pd.SD

2. NIP/NRK : 19671002 200604 2 007
3. Tempat/Tanggal Lahir : Palopo, 2 Oktober 1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/a
9. Pada Unit Kerja : SDN 332 Padang Durian
10. Masa kerja golongan : 24 Thn 04 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 26 Thn 08 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Sangtandung Kecamatan Walengrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP /
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
Padang 17/07/196 Dapat
1 DAHLAN 21/07/1988 Petani Suami
Durian 5 Tunjangan
BuntuTaban 16/07/200 Dapat
2 UMUL KHAIR - Sekolah Anak Kandung
g 4 Tunjangan
BuntuTaban 25/03/200 Dapat
3 AGLI WAMAULANA - Sekolah Anak Kandung
g 9 Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Padang Durian, 01 September 2021

Kepala SDN 332 Padang Durian Pegawai yang bersangkutan

SARTIKA, S.Sos HERLIANA E,A.Ma.Pd.SD

NIP. 19641231 200701 2 095 NIP. 19671002 200604 2 007

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : SULIANI SAPA, S.Pd

2. NIP/NRK : 19760716 202121 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kujan, 16 Juli 1976
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerja : SDN 446 Tiku Tallu
10. Masa kerja golongan : 00 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 00 Thn 08 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Lempe Kecamatan Walenrang Barat Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP /
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
KASRIANTO 25/08/198 Dapat
1 Kadinginan 22/05/2020 Petani Suami
TA’GAN 5 Tunjangan
NUR IDUL 04/03/200 Dapat
2 Kujan - Sekolah Anak Kandung
SULKARNAIN SAPA 1 Tunjangan
LISA AYU SALIAH 24/12/200 Dapat
3 Kujan - Sekolah Anak Kandung
SAPA 2 Tunjangan
31/12/201 Dapat
4 NURHIDAYAH SAPA Kujan - Sekolah Anak Kandung
0 Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Tiku Tallu, 01 September 2021

Kepala SDN 446 Tiku Tallu Pegawai yang bersangkutan

DEWA MADE WIADNYANA, S.Pd.M.Si SULIANI SAPA, S.Pd

NIP. 19820404 200312 1 007 NIP. 19760716 202121 2 001

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : MARLINA TA’GAN, S.Pd

2. NIP/NRK : 19731001 202121 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Luwu, 1 Oktober 1973
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerja : SDN 446 Tiku Tallu
10. Masa kerja golongan : 00 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 00 Thn 08 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Lempe Kecamatan Walenrang Barat Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP /
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
MICHAEL GERALD 31/05/200 Dapat
1 Palopo - Sekolah Anak Kandung
IRYANTO 2 Tunjangan
SEMARCHO FAJAR 11/03/201 Dapat
2 Palopo - Sekolah Anak Kandung
TA’GAN 7 Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Luwu, 01 September 2021

Kepala SDN 446 Tiku Tallu Pegawai yang bersangkutan

DEWA MADE WIADNYANA, S.Pd.M.Si MARLINA TA’GAN, S.Pd

NIP. 19820404 200312 1 007 NIP. 19731001 202121 2 001

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : BESSE ANDI YUNI, S.Pd.SD.,M.Si.

2. NIP/NRK : 19730525 201001 2 005
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pare-Pare, 25 Mei 1973
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru / Kepala Sekolah)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Unit Kerja : SDN 235 Bolong
10. Masa kerja golongan : 22 Thn 09 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 23 Thn 01 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Bolong Kecamatan Walenrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ KETERANGAN
N TEMPAT TUNJANGAN
SUAMI / ANAK NIP / (SUAMI/ISTRI/
O LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH ANAK KANDUNG) / TIDAK
TANGGUNGAN
DAPAT
Ujung 25/12/197 Dapat
1 IRWAN 04/05/2017 Wiraswasta Suami
Pandang 9 Tunjangan
IKHRAR Batu 30/04/200
2 - Sekolah Anak Tiri Tidak Dapat
PRATAMA P Merah 1
IKHWAR Batu 29/06/200 Dapat
3 Sekolah Anak Tiri
PRADANA Merah 5 Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Bolong, September 2021

Kepala Dikbud Kabupaten Luwu Pegawai yang bersangkutan

Drs. HASBULLAH BIN MUSH BESSE ANDI YUNI, S.Pd.SD.,M.Si.

NIP. 19651231 199703 1 034 NIP. 19730525 201001 2 005

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : HASIDA, S.Pd.SD

2. NIP/NRK : 19690707 200701 2 034
3. Tempat/Tanggal Lahir : Batusitanduk, 07Juli 1969
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional (Guru)
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Unit Kerja : SDN 235 Bolong
10. Masa kerja golongan : 10 Thn 09 Bln Masa kerja tambahan 2 Thn Masa kerja seluruhnya 16 Thn 08 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Bolong Kecamatan Walenrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP /
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
31/12/195
1 RATTUNA, S.Pd Batusitanduk 12/01/1992 Pensiunan Suami Tidak Dapat
5
17/07/199
2 MUH. AIDIL ARULA Bolong - Sekolah Anak Kandung Tidak Dapat
7
RIZKI AMALIA 27/10/200
3 Bolong - Sekolah Anak Kandung Tidak Dapat
ARULA 2
AHMAD FARHAN 15/06/200
4 Bolong - Sekolah Anak Kandung Tidak Dapat
ARULA 5

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Bolong, September 2021

Kepala SDN 235 Bolong Pegawai yang bersangkutan

BESSE ANDI YUNI, S.Pd.SD.,M.Si. HASIDA, S.Pd.SD

NIP. 19730525 201001 2 005 NIP. 19690707 200701 2 034

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : JUMADI BASALA, S.Pd.I

2. NIP/NRK : 19780312 200502 1 003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Limpomajang, 12 Maret 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Unit Kerja : SMPN Satap Salusimbuang
10. Masa kerja golongan : 11 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan…Thn Masa kerja seluruhnya 14 Thn 04 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Dusun Tabang Desa Bolong Kecamatan Walenrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGA
NO SUAMI / ANAK NIP /
ANAK
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH N / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
Batusitandu 22/08/197 Dapat
1 HASRIANTI, S.Pd 02/01/2014 Honorer Istri
k 6 Tunjangan
24/01/200 Dapat
2 HERA CINDY AULIA Bolong - Sekolah Anak Tiri
1 Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Luwu, 25 September 2021

Kepala SMPN Satap Salusimbuang Pegawai yang bersangkutan

INTANG SABBARAN, S.Pd JUMADI BASALA, S.Pd.I

NIP. 19700211 199305 2 001 NIP. 19780312 200502 1 003

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : SARNA, S.Pd.I

2. NIP/NRK : 19850404 201903 2 009
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bolong, 04 April 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional/Guru
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Unit Kerja : SDN 235 Bolong
10. Masa kerja golongan : 02 Thn 06 Bln Masa kerja tambahan 9Thn Masa kerja seluruhnya 11 Thn 06 Bln
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/ tempat tinggal : Desa Bolong Kecamatan Walenrang Utara Kabupaten Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / PEKERJAAN/
TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGA
NO SUAMI / ANAK NIP /
ANAK
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH N / TIDAK
TANGGUNGAN KANDUNG) DAPAT
Batusitandu 25/03/197 Dapat
1 SAIDIMAN SAID 10/01/2011 Wiraswaasta Suami
k 5 Tunjangan
SYAUQI HABIB 02/06/201 Dapat
2 Luwu - - Anak Kandung
SAIDIMAN 9 Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Bolong, September 2021

Kepala SDN 235 Bolong Pegawai yang bersangkutan

BESSE ANDI YUNI, S.Pd.SD.,M.Si. SARNA, S.Pd.I

NIP. 19730525 201001 2 005 NIP. 19850404 201903 2 009

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir