UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP INTRANATAL CARE

KEPERAWATAN MATERNITAS

BERI FIRMANSYAH
(5020031016)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2020
A. KONSEP INTRANATAL CARE
1. Pengertian
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan (dengan
kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir) dengan presentasi kepala,
berlangsung dalam 18-24 jam tanpa komplikasi baik ibu maupun janin.

Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan

perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan
lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,
2015).

2. Faktor penyebab Terjadinya Persalinan

a. Faktor hormon
Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormon
estrogen dan progesteron, mrangsang pengeluaran prostaglandin dan
pelepasan oksitosin
b. Faktor syaraf
Pembesaran janinakan menekan dan menggesek ganglion serviks
sehingga timbul kontraksi uterus
c. Faktor kekuatan plasenta
d. Faktor nutrisi
Suplay nutrisi pada janin berkurang maka hsil konsepsi akan
dikeluarkan
e. Faktor partus
Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan
oksitosin, amniotomo.

3. Penyebab timbulnya persalinan

a. Teori estrogen progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
 keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
menimbulkan his. Progesterom turun saat mendekati persalinan.
b. Teori oksotosin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim. Terdapat reseptor oksitsin terletak di
dinding rahim akan semakin sensitif terhadap hormon oksitosin saat
kehamilan ibu semakin tua.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal
ini akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan. Mediator yang berperan
untuk meningkatkan sensitifitas dari hormon oksitisin
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang sampai batas regangannya
habis. Sehingga proses persalinan terjadi.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia
otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan
menimbulkan his.

4. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm/matur: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42
minggu, berat janin di atas 2.500 gr.
 b. Persalinan prematurus/preterm: persalinan sebelum umur hamil 28-36
minggu, berat janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan post perm/ post matur: persalinan yang melampaui umur
hamil 42 minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3
jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi
section caecarea.
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah
cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-
kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa
berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau
dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

5. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

a. Tanda permulaan persalinan
- Lightening : kondisi kepala bayi turun dan masuk pintu atas
panggul
- Perut ibu terlihat lebar dan fundus uteri menurun
- Sering miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah janin
- False labair pain : rasa sakit perut dan pinggng karena kontraksi
- Serviks menjadi lunak, mengeluarkan lendir dan darah
b. Tanda inpartu
- Kekuatan his bertambah, semakin sering dan teratur. Reguler.
Intensitas kontraksi semakin kuat, waktu terjadinya kontraksi
semakin panjang.
Respon fisik ibu : mulas
 - Keluar lendir dan darah bertambah. Saat serviks membuka maka
lendir akan lepas, saat pelepasan lendir itu disertai dengan pelepasan
pembuluh darah
- Ketuban pecah dengan sendirinya
- Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan
lengkap
- Nyeri menyebar.

6. Faktor Persalinan
a. Power : Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang
dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim
b. Passage : jalan lahir/Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau
serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan
c. Passanger : janin dan plasenta. Posisi yang benar. Ukuran kepala
normal. Sikap fleksi dapat melalui jalan lahir normal. Plasenta: posisi
plasenta tidak menghalangi jalan lahir. Tidak ada solusio plasenta
(plasenta lahir duluan).
d. Psikologis : ibu yang sudah cukup mendapatkan edukasi, ibu yang
sudah siap dengan kehamilan dan proses persalinan. Perlu supprt
sistem keluarga. Ibu yang melakukan anc.
e. Penolong
f. Posisi ibu : duduk, berdiri, jongkok, nungging untuk mngurangi nyeri.
Miring untuk meningkatkan oksigenasi

7. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk
menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi
dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik.
Gerakan tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melewati pintu
atas panggul.
b. Penurunan Kepala
 Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme
lainya. Ini terjadi akibat ada tekanan dari cairan amnion, tekanan
langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta
otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
c. Fleksi
Segera setelah kepala turun tertahan oleh serviks, dalam kadaan
normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin.
d. Putaran paksi dalam
Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan kebawah lengkung
pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
e. Ekstensi
Saat kepla janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah
anterior oleh perineum.
f. Restitusi dan putaran paksi luar
Saat kepala bayi lahir akan berputar hingga mencapai posisi yang
sama saat ia memasuki pintu atas.
g. Ekspulasi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat keatas tulang pubis ibu
dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah
simfisis pubis.

8. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan serviks, terjadi selama 18-
24 jam. Terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap.
Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus
yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri,
disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada
darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban
biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8
jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9
cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap
(+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara:
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah
lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi
proses penipisan dan pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu
daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium
internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium
tampak berbentuk seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan
multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada
fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1:

 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks
terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1:

 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat
mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks
menipis dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I:

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi
dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada
disebelah kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah
kanan garis waspada).
  Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

c. Kemajuan pada kondisi ibu.

 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam
keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup
melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi
yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari
180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada
saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat,
lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah
pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk
keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara
± 0,5 jam.

Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan
terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada
persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.
Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding
abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun
sampai dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang

kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak
lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /
membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior /
posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung
dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari
cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma
(mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi
diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya
kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis
pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan
diameter biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir
berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
 f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali
sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul
dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian
dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan
dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan
(toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.

c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding
uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal
(Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin
juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding
uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah
lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun
dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif
(manual aid).

d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
 Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

9. Proses Keperawatan
1) KALA I (fase laten)

Mengkaji tanda-tanda inpartu

- Kekuatan his bertambah, semakin sering dan teratur. Reguler seperti

Intensitas kontraksi semakin kuat, waktu terjadinya kontraksi
semakin panjang.
Respon fisik ibu : mulas
- Keluar lendir dan darah bertambah. Saat serviks membuka maka
lendir akan lepas, saat pelepasan lendir itu disertai dengan pelepasan
pembuluh darah
- Ketuban pecah dengan sendirinya
- Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan
lengkap
- Nyeri menyebar.
2) KALA II
Mengkaji tanda pasti kala II
- His semakin sering
- Lendir bercambur darah semakin banyak
- Perimeun menonjol
- Anus membuka
- Kepala crowning (terlihat kepala janin membuka vilva dengan
diameter 5-6 cm)

3) KALA III
 Menajemen aktif pada kala 3

- Lakukan penyuntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi

lahir
- Lahirkan plasenta dengan teknik regangan tali pusat terkendali
- Lakukan massase uterus selama 15 menit

4) KALA IV

- Monitor TTV
- Monitor perdarahan
Rata-rata perdarahan pada kala IV normal adalah 250 cc. Abnormal
jika perdarahan lebih dari 500 cc.
- Monitor kontraksi setiap 15 menit dalam 1 jam pertama, dilanjutkan
setiap 30 menit pada dua jam berikutnya
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE
1. Pathway
Kala 1
Faktor hormon
Faktor syaraf
Faktor kekuatan plasenta
Faktor nutrisi
Faktor partus

Estrogen progesteron Nyeri melahirkan

Rahim besar & meregang
Oksitosin meningkat Kontraksi meningkat
Iskemia daerah rahim
Prostaglandin meningkat Keletihan
Sirkulasi uteroplasme gerganggu
Kontraksi uterus
Hipoksia jaringan
Dilatasi uterus
Risiko cedera pada janin
Tekanan pada jaringan
Kala 2
Tanda inpartu

Partus

Kerja jantung meningkat Pengeluaran darah berlebih/ solusio plasenta Kepala janin turun

Suplay O2 menurun Risiko hipovolemia Adanya robekan pervagina

Perubahan pola nafas Nyeri melahirkan

Pola nafas tidak efektif

Kala 3
Proses pelepasan plasenta

Kontraksi uterus

Kondisi abnormal Kondisi normal

Kesulitan dalam melepas plasenta Pengeluaran plasenta spontan

Risiko cedera pada ibu Risiko perdarahan Disertai pengeluaran darah

Kala 4
Pasca partum

Kelahiran bayi Adanya laserasi pervagina

Pertambahan anggota keluarga Pelepasan mediator kimia nyeri

Pencapaian menjadi orang tua Dihantarkan ke otak

Adanya persepsi nyeri

Ketidaknyamanan pasca partum

2. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS Faktor persalinan Nyeri melahirkan
- Mengeluh nyeri
- Perineun terasa tertekan Oksitosis meningkat
- Mual`
Kontraksi uterus
DO
- Ekspresi wajah meringis
Dilatasi uterus
- Posisi mengurangi nyeri
- Kontraksi uterus Tekanan pada serviks
- TD meningkat
- Nadi meningkat Nyeri melahirkan
SDKI, 176
2 Faktor risiko Faktor persalinan Risiko cedera pada janin
 - Besarnya ukuran janin
- Malposisi janin Rahum besar & meregang
- Induksi persalinan
- Persalinan lama iskemia daerah rahim
- Disfungsi uterus
sirkulasi daerah uteroplasenta terganggu
- Cemas berlebih
- Usia ibu rentan hipoksia jaringan
- Kelelahan
risiko cedera pada janin
SDKI, 296
3 DS Faktor persalinan Keletihan
- Merasa energi tidak pulih meskipun telah
tidur Kontraksi meningkat
- Merasa kurang tenaga
Keletihan
- Mengeluh lelah
DO
- Tidak mampu mempertahankan aktivitas
- Tampak lesu
Kebutuhan istirahat meningkat
4 DS : Tanda inpartu Pola Napas Tidak Efektif
 Mengeluh Nyeri
Partus
 Perineum terasa tertekan
DO :
Kerja jantung meningkat
 Ekspresi wajah meringis
 Berposisi Meringankan Nyeri Suplay O2 menurun
 Kontraksi Uterus
  Tekanan darah meningkat Perubahan pola nafas
 Frekuensi Nadi
 Meningkat Pola nafas tidak efektif
 Ketegangan otot meningkat

SDKI, 26
5 Faktor risiko: Tanda inpartu Risiko hipovolemia
- Kehilangan cairan secara aktif
- Gangguan absorpsi cairan Partus
- Kegagalan mekanisme regulasi
pengeluaran darah berlebih

SDKI, 85
risiko hipovolemia

6 Faktor risiko Proses pelepasan plasenta Risiko cedera ibu

- Besarnya ukuran janin
Kontraksi uterus
- Malposisi janin
- Induksi persalinan Kondisi abnormal
- Persalinan lama
- Disfungsi uterus Kesulitan melepas plasenta
- Cemas berlebih
- Usia ibu rentan Risiko cedera pada ibu
- Ketubah pecah
- Masalah kontraksi

SDKI, 294
7 Faktor risiko Proses pelepasan plasenta Risiko perdarahan
 - Komplikasi kehamilan Kontraksi uterus
- Komplikasi pasca partum
- Gangguan koagulasi Kondisi abnormal
- Tindakan pembedahan
Kesulitan melepas plasenta

SDKI, 42
Risiko perdarahan
8 DS Pasca partum Ketidaknyamanan pasca partum
- Mengeluh tidak nyaman
DO Adanya laserasi pervagina
- Tampak meringis
Pelepasan mediator kimia nyeri
- Terdapat kontraksi uterus
- Luka episiotomi
Dihantarkan ke otak
- Payudara bengkak
- TD meningkat Adanya persepsi nyeri
- Nadi meningkat
SDKI, 168 Ketidaknyamanan pasca partum
9 DS Pasca partum Pencapaian peran menjadi orang
- Mengungkapkan kepuasan dengan bayi tua
- Perilaku positif menjadi orang tua Kelahiran bayi
- Saling berinteraksi dalam merawat bayi
Pertambahan anggota keluarga
SDKI, 275
pencapaian peran menjadi orang tua
3. Diagnosa Keperawatan

Kala 1

a. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks

b. Risiko cedera pada janin dibuktikan dengan persalinan lama
c. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (kehamilan)
Kala 2
d. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
e. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
f. Risiko hipovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara aktif
Kala 3
g. Risiko cedera ibu dibuktikan dengan persalinan lama
h. Risiko perdarahan dibuktikan dengan komplikasi pasca partum
Kala 4
i. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum
j. Pencapaian peran menjadi orang tua berhubungan dengan status kesehatan
bayi
4. Rencana keperawatan
N DIAGNOSA SIKI
SLKI
O KEPERAWATAN
1 Nyeri melahirkan bd dilatasi Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri (SLKI, 201)
serviks ditandai oleh 2x24 jam maka Status Inpartum Observasi :
membaik dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
DS
- Koping terhadap intensitas nyeri
- Mengeluh nyeri
ketidaknyamanan persalinan - Identifikasi skala nyeri
- Perineun terasa tertekan
meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Mual
- Dilatasi serviks meningkat - meringankan nyeri
- Nafsu makan berubah`
- Perdaraan pervagina menurun Terapeutik :
DO
- Frekuensi kontraksi uterus - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Ekspresi wajah meringis - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
membaik
- Posisi mengurangi nyeri Edukasi :
- Periode kontraksi uterus
- Kontraksi uterus - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
membaik
- TD meningkat - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Intensitas kontraksi uterus
- Nadi meningkat Kolaborasi :
membaik
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
SDKI, 176 Pengaturan Posisi (SIKI, 293)
SIKI, 109
Terapeutik
- Atur posisi yang disukai
- Posisikan untuk mempermudah ventilasi
- Hindari penempatan pada posisi meningkatkan nyeri
- Pertahankan posisi
Edukasi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang baik

2 Risiko cedera pada janin Setelah dilakukan intervensi selama
dibuktikan dengan :
Faktor risiko
- Besarnya ukuran janin
- Malposisi janin
- Induksi persalinan
- Persalinan lama
- Disfungsi uterus
- Cemas berlebih
- Usia ibu rentan
- Kelelahan
SDKI, 296
3 Keletihan bd kondisi fisiologis
(kehamilan) ditandai oleh
DS
- Merasa energi tidak pulih
meskipun telah tidur
- Merasa kurang tenaga
- Mengeluh lelah
DO
- Tidak mampu
2x24 jam maka Tingkat Cedera
menurun dengan kriteria hasil :
 Kejadian cedera menurun
 Ketegangan otot menurun
 Perdarahan menurun
 Ekspresi wajah kesakitan
berkurang
 Tekanan darah membaik
 Nadi membaik
 Frekuensi nafas membaik
SLKI, 135
Setelah dilakukan intervensi selama
2x24 jam maka mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil :
- Nyeri menurun
- Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
SLKI, 65
- Informasikan saat akan merubah posisi
Pemantauan Denyut Jantung Janin (SIKI, 239)
Observasi :
- Identifikasi status obstetrik
- Identifikasi riwayat obstetrik
- Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
- Periksa DJJ selama 1 menit
- Monitor DJJ
- monitor tanda vital ibu
Teraupetik :
- Atur posisi pasien
- Lakukan leopod untuk menentukan posisi janin
Edukasi :
- Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Manajmen Energi (SIKI, 176)
Observasi :
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola tidur
Teraupetik :
- Berikan aktivitas distraksi
Edukasi :
- Ajarkan strategi koping untuk mengrangi kelelahan
 mempertahankan aktivitas
- Tampak lesu
- Kebutuhan istirahat
meningkat
4 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Napas (SIKI, 187)
berhubungan dengan kelemahan keperawatan selama 2x24 jam maka
otot pernapasan ditandai oleh Pola Napas membaik, dengan Observasi
kriteria hasil :
DS :  Monitor pola napas
 Dispnea menurun Terapeutik
 Mengeluh Nyeri  Penggunaan otot bantu napas  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Perineum terasa tertekan menurun  Posisikan semi- fowler atau fowler
DO :  Pernafasan cuping hidung  Berikan oksigen, bila perlu
 Ekspresi wajah meringis menurun
 Berposisi Meringankan Nyeri  Frekuensi napas membaik
 Kontraksi Uterus  Kedalaman napas
 Tekanan darah meningkat membaik
 Frekuensi Nadi
 Meningkat SLKI, 95
 Ketegangan otot meningkat

SDKI, 26
5 Risiko hipovolemia dibuktikan Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Hipovolemia (SIKI, 184)
dengan 1x 24 Jam status cairan membaik,
dengan kriteria hasil : Observasi
Faktor risiko:
- Kekuatan nadi meningkat - Periksa tanda dan gejala hipovolemia.
- Kehilangan cairan secara
- Turgor kulit meningkat - Monitor intake dan output cairan
aktif
- Frekuensi nadi membaik
- Gangguan absorpsi cairan Terapeutik
 - Kegagalan mekanisme
regulasi
SDKI, 85
6 Risiko cedera ibu dibuktikan Setelah dilakukan intervensi selama
dengan
Faktor risiko
- Besarnya ukuran janin
- Malposisi janin
- Induksi persalinan
- Persalinan lama
- Disfungsi uterus
- Cemas berlebih
- Usia ibu rentan
- Ketubah pecah
- Masalah kontraksi
SDKI, 294
7 Risiko syok dibuktikan dengan
Faktor risiko
- Komplikasi kehamilan
- Komplikasi pasca partum
- Gangguan koagulasi
- Tekann darah membaik
- Perasaan lemah menurun
- Dispnea menurun
SLKI, 107
2x24 jam maka Tingkat Cedera
menurun dengan kriteria hasil :
 Kejadian cedera menurun
 Ketegangan otot menurun
 Perdarahan menurun
 Ekspresi wajah kesakitan
berkurang
 Tekanan darah membaik
 Nadi membaik
 Frekuensi nafas membaik
SLKI, 135
Setelah dilakukan intervensi selama
2x24 jam maka Tingkat Syok
menurun dengan kriteria hasil :-
 Kekuatan nadi meningkat - Monitor oksigenasi
 Tingkat kesadaran meningkat -
 Saturasi oksigen meningkat -
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV
Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi (SIKI, 323)
Observasi
- Identifikasi faktor risiko tinggi kehamilan (hipertensi)
- Identifikasi riwayat obstetri (prematuritas, postmatur,
preeklampsi)
- Identifikasi sosial demografi (tidak adanya perawatan prenatal)
Terapeutik
- Dampingi ibu saat merasa cemas
Edukasi
- Ajarkan mengenali tanda bahaya seperto perdarahan berwarna
merah segar
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan spesialis jika menemukan tanda bahaya
kehamilan
Pencegahan Syok (SIKI, 285)
Observasi
Monitor status kardiopulonal
Monitir status cairan
Monitor tingkat kesadaran
 - Tindakan pembedahan  Akran dingin menurun Terapeutik
 Pucat menurun - Pasang jalur IV jika perlu
SDKI, 42  MAP membaik Edukasi
- Kelaskan penyebab risiko syok
- Jelaskan tanda awal terjadi syok
SLKI, 148

8 Ketidaknyamanan pasca partum
berhubungan dengan trauma
perineum ditandai oleh
DS
- Mengeluh tidak nyaman
DO
Setelah dilakukan intervensi selama Terapi relaksasi (SIKI, 436)
2x24 jam maka status kenyamanan Observasi
pasca partum meningkat dengan - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah dilakukan sebelumnya
kriteria hasil :
Terapeutik
 Keluhan tidak nyaman menurun - Ciptakan lingkungan yang tenang
 Meringis menurun - Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik

- Tampak meringis  Luka episiotomi menurun Edukasi

- Terdapat kontraksi uterus
- Luka episiotomi
- Payudara bengkak
- TD meningkat
- Nadi meningkat
SDKI, 168
9 Pencapaian peran menjadi orang
tua berhubungan dengan status
kesehatan bayi
DS
- Mengungkapkan kepuasan
dengan bayi
- Perilaku positif menjadi
 Kontraksi uterus menurun
 Merintih menurun
SLKI, 111
Setelah dilakukan intervensi selama
2x24 jam maka Peran menjadi
orang tua meningkat dengan
kriteria hasil :
 Perilaku positif menjadi -
orang tua meningkat
 Interaksi dalam merawat bayi
- Jelaskan tujuan relaksasi yang akan dilakukan
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks
- Anjurkan sering mengulangi relaksasi yang sudah diajarkan
Promosi pengasuhan (SIKI, 380)
Observasi
- Monitor status kesehatan dan imunisasi anak
Terapeutik
Fasilitasi orang tua dalam transisi peran
- Berikan bimbingan antisipasi yang diperlukan sesuai dengan
tahapan tumbang anak
 orang tua meningkat - Sediakan media untuk mengembangkan keterampilan
- Saling berinteraksi dalam  Kebutuhan fisik anak pengasuhan
merawat bayi terpenuhi - Tingkatkan interaksi orangtua dan anak
 Keinginan meningkatkan - Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi tempramen bayi
SDKI, 275
Edukasi
peran menjadi orang tua
- Ajarkan orang tua untuk menanggapi isyarat bayi
SLKI, 79
 Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia