TERAPI GIZI DAN DIETETIK

PADA PASIEN COVID 19 DAN

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
(ARDS)

MEIKE MAYA, S.GZ, MPH, RD

FAKTOR YANG PERLU DIPERTIMBANGKAN DALAM
SKRINING PASIEN ICU
ICU medical admission

• —Diagnosis, nutritional status, organ function,

pharmacologic agents

Postoperative ICU admission

• —Type of Surgery, intraoperative complications,

nutritional status, diagnosis, sepsis/SIRS

Burn or trauma admission

• —Type of trauma, extent of injury, GI function

 Pasien terinfeksi Coronavirus SARS-CoV-2

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Membutuhkan dukungan pernafasan dan hemodinamik segera/ mendesak

Perawatan ICU
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

Keadaan klinis pasien dengan infiltrat paru menyebar,

hipoksia berat, gagal nafas

Didasari oleh : sepsis, trauma à ARDS

Status hipermetabolikà meningkatkan kebutuhan gizi

COMMON CLINICAL CONDITIONS ASSOCIATED WITH ARDS
RESPON METABOLIK TERHADAP STRESS

Espen Guidelines
 Mengatasi penyakit yang
mendasari

Ventilasi mekanik

Manajemen Medis Stabilisasi hemodinamik

Manajemen ARDS
Mencegah komplikasi

Dukungan nutrisi

Cegah defisit kalori,

kehilangan massa tubuh
tanpa lemak, malnutrisi
Terapi Gizi Medis / MNT
Cegah penurunan
kekuatan otot pernafasan
MALNUTRISI PADA PASIEN KRITIS

Insiden 40-50%

Efek Malnutrisi : Meningkatkan morbiditas dan infeksi, LOS, mortality

Evaluasi : komorbiditas, riwayat medis dan gizi, kehilangan BB,

kemampuan fungsional, IMT, fungsi digestif, pemeriksaan fisik untuk
menilai kehilangan massa otot dan simpanan lemak

Parameter CRP, albumin, prealbumin tidak dapat dijadikan indikator

malnutrisi à terpengaruh keparahan penyakit, cedera dan proses
inflamasi
Di Seattle, pasien survive Di Lombardia, dari 1591 Pasien COVID 19 yang
dengan ventilator rata- pasien yang butuh ICU, survive di ICU à
rata 10 hari lama rawat median (IQR) LOS 9 (6- malnutrisi berat &
rata rata 18 hari 13) hari kehilangan massa otot

Thibault et al. (2020)

KONSEKUENSI GIZI DARI INFEKSI COVID 19

ARDSà me ↑ sindrom inflamasi dan hiperkatabolisme

(↑ energy expenditure)à ↑ kebutuhan energi & protein

Asupan menurun (anoreksia, sesak, dysosmia,dysgeusia,

stress, isolasi, masalah organisasià jumlah makanan
yang tersedia terbatas)

Infeksi, hipermetabolisme, imobilisasi fisikà kehilangan

massa otot
 KAPAN MULAI PEMBERIAN NUTRISI ?
1ST LINE (ENTERAL)

Dalam 24-48 jam

Early Enteral Nutrition (EEN)à menjaga struktur, fungsi sal.cerna, mengaktifkan sistem
imun, memodulasi respon metabolik, meningkatkan survival

• Nadi
Monitor • Tekanan darah
EN dapat ditunda bila hemodinamik tidak stabil dan perfusi jaringan tidak tercapai hemo • Output kardiak
dinamik • Mean arterial pressure
• Saturasi oksigen

Pasien malnutrisi/ asupan sangat sedikit dalam beberapa hari, ditambah stress metabolik
à risiko refeeding syndrome, mulai diet bertahap serta monitor ketat K, P, Mg dan berikan
tiamin
2ND LINE (PARENETERAL):

Nutrisi parenteral, jika enteral tidak dimungkinkan,

kontraindikasi atau tidak adekuat

Suplemen nutrisi parenteral tidak boleh dimulai

sebelum hari ke 4

Nutrisi parenteral membutuhkan tambahan vitamin

dan trace elemen
 KEBUTUHAN ENERGI DAN PROTEIN
indirect calorimetry/ IC(non covid ICU). IC untuk pasien COVID jaminan keamanan?
dapat menggunakan predictive equation
• Pertimbangkan tambahan
Acute Phase - Early Period sumber energi, cth : dextrose
dan propofolàcegah
Mulai bertahap sd 70%
Acute Phase -Late Period
overfeeding
target Naikkan bertahap Late Phase
E 25 kcal/ kg mencapai E 25 • Sediakan min 80% dari target
kcal/kg , P ≥ 1,3/ kg BB
E 25-30 kcal/kg, P 1-1,5 IC atau 70% dari target
P ≥ 1,3 g/ kg BB
- IMT > 30 : E 25 kcal g/kg perhitungan kebutuhan
Evaluasi risiko refeeding AdjBW
syndrome IMT >30 gunakan
- IMT > 50 : E 22-25 kcal/ AdjBW • Pada intoleransi berat dan
kg AdjBW malnutrisià kombinasi enteral
- IMT > 35, P 1,2 g/kg dan suplemen nutrisi
BBA atau 2-2,5 BBI parenteral

• Cegah pemberian >110%

Espen dan Aspen Guidelines
kebutuhan
• BBA : berat badan actual; BBI : berat badan ideal: AdjBW : adjusted body weight
HOW TO START?
‘’ PERMISSIVE UNDERFEEDING’’
hypocaloric feeding :
mulai 50% - 70% EER
atau < 14 kcal/kg
BBA

High-protein feeding :
Hypocaloric, high
mulai 1.2 g/kg BBA
protein feeding
atau 2 to 2.5 g/kg BBI
PROGRESS PENINGKATAN NUTRISI ENTERAL DAN /
PARENTERAL

Hari 1 : Hari 2 : Hari 3 : Hari 4 :

10 kcal/ kg/ 15 kcal/ 20 kcal/kg/ 25 kcal/ kg/
hari kg/hari hari hari
 KOMPLIKASI UNDERFEEDING DAN OVERFEEDING PADA ARDS
UNDERFEEDING

• Infeksi nosokomial • Infeksi nosokomial

OVERFEEDING
• Menekan daya tahan tubuh
• Menekan kekuatan otot
pernafasan
• Ventilasi yang rendah
• Gagal weaning ventilator
• Hiperkapnea
• Menekan daya tahan tubuh
• Gagal weaning ventilator
• Luka sulit sembuh
• Ketidakseimbangan elektrolit
• Azotemia
PEMILIHAN FORMULA

Perhatikan status
kesehatan dan Pasien overload Formula tinggi
Formula tinggi
status gizi : urin cairan/ anuria à lemak, rendah KH
protein à survival
output, balance densitas formula à menurunkan
lebih baik
cairan, fungsi 1,5 sd 2 kcal/ ml RQ
digestif
• Group A: 50 pasien menerima diet iso kalori dengan KH 53,3%; L 30%; dan P 16,7%

• Group B: 50 pasien menerima diet iso kalori dengan KH 28,1%; L 55,2%; dan P 16,7%
JENIS FORMULA

Formula standar polimerik à seperti pasien ICU lain

Jika pemberian enteral polimerik à diare, formula semi-

elemental EN dapat diuji sebagai baris kedua.

Tidak ada indikasi khusus pemberian arginin pada pasien ICU

COVID-19.

Meta-analisis à arginin meningkatkan mortalitas pada pasien

sepsis dan pneumonia àtidak boleh digunakan pada pasien
COVID-19 .
POSISI PRONE

Evaluasi keamanan dan toleransi pemberian

nutrisi enteral pada posisi prone (sedikit bukti)

Bukti yang ada : nutrisi enteral tidak

meningkatkan risiko aspirasi, muntah dan
symptom GI

Perhatian: Symptom GI (GRV dan muntah)

Menurunkan risk intoleransi GI : pertimbangkan

agen prokinetic atau selang makanan
postpyloric

ESPEN rekomendasi pemberian nutrisi enteral dini

terkontrol
FARMAKONUTRISI- VITAMIN C

Kadar vitamin C menurun pada penyakit kritis

Vitamin C dosis tinggi jangka pendek : memperbaiki hemodinamik, ↓ kebutuhan

resusitasi cairan, ↓ kejadian perioperatiffibrilasi atrium, ↓ nyeri dan ↓mortalitas
terkait sepsis

Protokol ini memberikan 1,5 g vitamin C secara intravena per 6 jam selama 4
hari, 50 mg hidrokortison IV setiap 6 jam selama 7 hari,dan 400 mg thiamine IV
setiap 12 jam selama 4 hari

Guidelines untuk pasien kritis tidak direkomendasikan suplementasi vitamin C

tanpa bukti defisiensi
FARMAKONUTRISI- OMEGA 3 (ALA, EPA, DHA)

Dalam studi meta-analisis yang

menilai efek lemak omega-3: Pada
Mengurangi respon inflamasi karena
pasien ARDS, tidak ditemukan
bersaing dengan asam lemak
perbaikan pada hari bebas
omega 6 dan meminimalkan sintesis
ventilator dan hari bebas ICU pada
eikosanoid proinflamasi
hari 28 ditemukan (hasil tidak
konsisten)

Tidak direkomendasikan pemberian

asam lemak omega-3 sebagai
bolus,tetapi EN diperkaya dengan
3,5 g/hari omega-3 FA dapat
diberikan
FOLLOW UP PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL

1. Toleransi gastrointestinal

2. Cek urin dan pemeriksaan darah

3. Monitor pencapaian target nutrisi

4. Kontrol glikemik
FOLLOW UP
1. TOLERANSI GASTROINTESTINAL

Volume sisa lambung/GRV > 500

Nyeri perut, perut kembung, mual,
ml (6 jam) dianggap signifikan
muntah, konstipasi, diare, disfagia menilai toleransi GIà agen
pada pasien yg disapih dari
prokinetic atau feeding tube post
dukungan ventilasi
pyloric

Masih kontroversi à tidak ada

perbedaan kejadian pneumonia
Pemasangan feeding tube dan cek
antara pasien yang dicek GRV dan
GRVà tindakan aerosolà hati-hati
tidakà tidak disarankan dicek
berkala
FOLLOW UP
2. CEK URIN DAN PEMERIKSAAN DARAH

Monitor
elektrolit(Na, P, Cl, Triglised ↑
Fungsi hatià
Mg). Hipo Pà dosis àkelebihan lipid Albumin dan
abnormalitas pada
insulin lebih tinggi, (treatment Fungsi ginjal dan prealbumin à
pasien kritis terkait
refeeding propofol dan/ urin output indikator
shock, sepsis, juga
syndrome, kombinasi lipid dari prognostik
akibat overfeeding
continuous renal nutrisi parenteral)
replacement
therapy (CRRT)
FOLLOW UP
3. MONITOR PENCAPAIAN TARGET NUTRISI

Under feeding Overfeeding

kerusakan pada sistem imun Hiperglikemia

Meningkatkan stress oksidatif

Pemecahan otot
Meningkatkan risiko infeksi

kerusakan pada sistem kardio respirasi Meningkatkan distress respirasi

FOLLOW UP
4. KONTROL GLIKEMIK

• berisiko ↑morbiditas dan ↑mortalitas di ICU

Hiperglikemia dan hipoglikemi

• ASPEN : 140-180 mg/dl

Rekomendasi kontrol glikemik • ESPEN :110-145 mg/dl
• Organisasi lain :<180 mg/ dl

Tidak ada rekomendasi luas

penggunaan formula rendah KH
dibanding formula standar untuk
kontrol glikemik
 Dietetic Practices/Resourcing

British Dietetics Australia/New ESPEN ASPEN

Association Zealand
• Kajian jarak jauh • Kajian jarak jauh • Tidak ada • Bundle
• Tingkatkan skill • Pertimbangkan rekomendasi perawatan klinis
dietisien non-ICU struktur tim • Kajian jarak jauh
• Stok formula EN, • Pelatihan APD • Stok formula EN,
pompa & • Utilise Allied pompa &
tambahan Health Assistants tambahan
• Review jalur • Kaji system
komunikasi pelayanan
makanan
• Stok formula EN,
pompa &
tambahan
 KOLABORASI

DPJP

Dietisien/
Lainnya Nutrisionis
Pasien
dan
keluarga

Fisioterapis PPJA

Apoteker