Anda di halaman 1dari 16

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

VERTIGO POSITIONAL BENIGN

Oleh:
Arinanda Kurniawan, S.Ked
04104705178

Pembimbing:
Dr. Zahirwan, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSMH PALEMBANG
2011
HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus

Oleh:
Arinanda Kurniawan , S.Ked
04104705178

telah diterima sebagai salah satu syarat kepaniteraan kinik senior periode 11 April – 10 Mei
2011 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / RSMH Palembang.

Palembang, April 2011


Pembimbing

Dr. Zahirwan, Sp.S


STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. Arief Berlian
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lesumg Batu, Kec. Rawas Ulu, Musi Rawas
Agama : Islam
MRS tanggal : 14 April 2011

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)


Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena mengalami pusing disertai
pandangan berputar.
± Sejak 6 hari SMRS penderita mengalami pusing disertai pandangan berputar
selama ± 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat. Penderita merasa
dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika penderita membuka mata dan
mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri.
Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan
kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut
mengot (-), bicara pelo (-).
Penderita berobat ke dokter umum lalu diberi amoxicilin, asam mefenamat,
tetapi keluhan tidak berkurang.
Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat
trauma kepala disangkal , riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada,
riwayat makan obat antituberkulosis.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK


STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran : CM / GCS 15 (E4M6V5) Tinggi Badan : tidak diukur
Gizi : cukup Jantung : murmur (-), gallop (-)
Suhu badan : 36,8ºC Paru-paru : ves (+) N, ronki (-)
Nadi : 84 x/m Hepar : tak teraba
Pernapasan : 22 x/m Lien : tak teraba
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Anggota Gerak : dalam batas normal
Berat Badan : tidak diukur Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi muka : wajar
Perhatian : ada Kontak psikik : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : brachiocephaly Deformitas : (-)
Ukuran : normocephaly Fraktur : (-)
Simetris : ya Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : tak ada kelainan
Tumor : (-) Pulsasi : tak ada kelainan

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tak ada peningkatan
JVP
SYARAF-SYARAF OTAK
N.Olfaktorius Kanan Kiri
Anosmia (-) (-)
Hyposmia (-) (+)
Parosmia (-) (-)
Kakosmia (-) (+)

N.Opticus Kanan Kiri


Visus 6/6 6/6
Campus visi V.O.D V.O.S
- Anopsia (-) (-)
- Hemianopsia (-) (-)
Fundus Oculi
- Papil edema (-) (-)
- Papil atrofi (-) (-)
- Perdarahan retina (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens


Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)
- Exopthalmus (-) (-)
- Enopthalmus (-) (-)
- Deviation conjugae (-) (-)
Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah
Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besarnya Ø 3mm Ø 3mm
- Isokor/anisokor isokor isokor
- Midriasis/miosis (-) (-)
- Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Konsensuil (+) (+)
- Akomodasi (+) (+)
- Argyl Robertson (-) (-)

N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit tidak ada kelainan
- Trismus tidak ada kelainan
- Refleks kornea tidak ada kelainan
Sensorik
- Dahi tidak ada kelainan
- Pipi tidak ada kelainan
- Dagu tidak ada kelainan

N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi tidak ada kelainan
- Menutup mata lagopthalmus (-) lagopthalmus (-)
- Menunjukkan gigi tidak ada kelainan
- Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan
- Bentuk muka
- Istirahat tidak ada kelainan
- Berbicara/bersiul tidak ada kelainan
Sensorik
- 2/3 depan lidah tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Statoacusticus
N. Cochlearis Kanan Kiri
- Suara bisikan tidak ada kelainan
- Detik arloji tidak ada kelainan
- Tes Weber tidak ada kelainan
- Tes Rinne tidak ada kelainan

N. Vestibularis
- Nistagmus (+) (+)
- Vertigo (+)
N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri
Arcus phringeus simetris
Uvula di tengah
Gangguan menelan tidak ada kelainan
Suara serak/sengau tidak ada kelainan
Denyut jantung tidak ada kelainan
Refleks
- Muntah tidak ada kelainan
- Batuk tidak ada kelainan
- Okulokardiak tidak ada kelainan
- Sinus karotikus tidak ada kelainan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri


Mengangkat bahu simetris
Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri


Menjulurkan lidah tidak ada kelainan
Fasikulasi tidak ada kelainan
Atropi papil (-) (-)
Disartria (-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK


MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan cukup cukup
Kekuatan
- Fleksi lengan atas 5 5
- Ekstensi lengan atas 5 5
- Fleksi lengan bawah 5 5
- Ekstensi lengan bawah 5 5
Tonus normal normal
Refleks fisiologis
- Biceps normal normal
- Triceps normal normal
- Radius normal normal
- Ulna normal normal
Refleks patologis
- Hoffman Trommer (-) (-)
- Leri (-) (-)
- Meyer (-) (-)
Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri


Gerakan cukup cukup
Kekuatan
- Fleksi tungkai atas 5 5
- Ekstensi tungkai atas 5 5
- Fleksi tungkai bawah 5 5
- Ekstensi tungkai bawah 5 5
Tonus normal normal
Klonus
- Paha (-) (-)
- Kaki (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR normal normal
- APR normal normal
Refleks patologis
- Babinsky (-) (-)
- Chaddock (-) (-)
- Oppenheim (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Schaeffer (-) (-)
- Rossolimo (-) (-)
- Mendel Bechterew (-) (-)
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
Refleks cremaster tidak ada kelainan
Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK
GAMBAR : tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Ereksi : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : (-)
Lordosis : (-)
Gibbus : (-)
Deformitas : (-)
Tumor : (-)
Meningocele : (-)
Hematoma : (-)
Nyeri ketok : (-)
GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Lasseque (-)
Brudzinsky
- Neck (-)
- Cheek (-)
- Symphisis (-)
- Leg I (-)
- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : (-) Romberg : (+)
Hemiplegic : (-) Dysmetri : (-)
Scissor : (-) - jari-jari : (-)
Propulsion : (-) - tumit-tumit : (-)
Histeric : (-) Rebound phenomen : (-)
Limping : (-) Dysdiadochokinesis : (-)
Steppage : (-) Trunk Ataxia : (-)
Astasia-Abasia : (-) Limb Ataxia : (-)

GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-) Dystoni : (-)
Chorea : (-) Myocloni : (-)
Athetosis : (-)
Ballismus : (-)

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Apraksia : (-)
Agrafia : (-)
Alexia : (-)
Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM (tanggal 14 April 2011)


Darah Rutin
Hb : 12,6 g/dl (14-18 g/dl)
Ht : 35 vol% (40-48 vol%)
Eritrosit : 4.380.000/ (4,5-5,5 jt/ )
Leukosit : 5000/ (5000-10000/ )
Trombosit : 230.000// (200.000-500.000/ )

Kimia Klinik
BSS : 129 mg/dl
Kolesterol total : 178 mg/dl (<200 mg/dl)
HDL : 56 mg/dl (>55 mg/dl)
LDL : 79 mg/dl (<130 mg/dl)
Trigliserida : 117 mg/dl (<150 mg/dl)
Asam urat : 3,6 mg/dl (3,5-7,1 mg/dl)
Ureum : 23 mg/dl (15-39 mg/dl)
Kreatinin : 0,9 mg/dl (0,9-1,3 mg/dl)
Natrium : 144 mmol/l (135-155 mmol/l)
Kalium : 3,6 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l)
Kalsium : 2,2 mmol/l
CK-NAK : 60 U/l (80 U/l)
CK-MB : 6 U/l (<16 U/l)

URINE
Warna : tidak diperiksa Sedimen :
Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa
Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa
Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa
Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa
Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FAECES
Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa
Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa
Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa
Amuba coli/ : tidak diperiksa
Histolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

RINGKASAN
Identifikasi: Tn. Arif Berlian/ laki-laki/ 63 tahun/ alamat Musi Rawas/MRS 14
April 2011

ANAMNESA
Penderita dirawat di Bagian Saraf RSMH karena mengalami pusing disertai
pandangan berputar yang terjadi secara tiba-tiba.
± 6 hari SRMS penderita mulai mengeluh pusing disertai pandangan berputar
selama ± 30 detik, terutama jika penderita membuka mata dan mengubah posisi
kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri.
Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-),
kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai
(-), mulut menyot (-), bicara pelo (-).
Penderita berobat ke dokter umum lalu diberi amoxicilin, asam mefenamat,
tetapi keluhan tidak berkurang.
Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat
trauma kepala disangkal, riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada,
riwayat makan obat antituberkulosis disangkal.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Suhu badan : 36,8ºC
Nadi : 84 x/m
Pernapasan : 22 x/m
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Status Neurologis:
Nn. Craniales
N. VIII :
- Nistagmus: (+) Horizontal
- Vertigo : (+)
Fungsi Motorik : Lka Lki Tka Tki
Gerakan cukup cukup cukup cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus N N N N
Klonus - - - -
Refleks fisiologis N N N N
Refleks patologis - - - -
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : (-)
Gerakan abnormal : (-)
Gait dan keseimbangan : Romberg test (+), dysmetri (-)
DISKUSI
A Diagnosis Banding Topik
1. Lesi Sentral, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Onset bertahap dan - Onsetnya mendadak dan
berlangsung dalam hari berlangsung beberapa detik
sampai minggu (permanen) sampai beberapa menit.
- Pusing tidak tergantung - Pusing tergantung perubahan
perubahan posisi dan gerakan posisi dan gerakan kepala.
kepala. - Serangan berat.
- Serangan ringan - Nystagmus (+) arah horisontal
- Nystagmus bisa (-) dan bila - Tidak ada gejala gangguan batang
(+) arah vertical atau otak, seebelum dan korteks
multidireksi serebral.
- Terdapat gejala gangguan
• batang otak: diplopia,
disartria, disfagia,
disfonia
• serebelum: gangguan
koordinasi, kesulitan
melakukan pergerakan
yang butuh
ketrampilan.
• korteks serebral:
gejala iritatif, gejala
fokal, deficit sensori
dan motorik.

Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan.

2. Lesi Perifer, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:


- Organ yang terkena bisa: - Gejalanya berlangsung dalam
- gejalanya berlangsung dalam beberapa beberapa detik serta
beberapa detik sampai beberapa diperberat oleh perubahan posisi
menit dan intermiten serta dan gerakan kepala.
tergantung posisi dan gerakan - Serangan berat.
kepala. - Nystagmus (+) horizontal.
- Serangan berat - Terdapat mual dan muntah.
- Selalu disertai nystagmus (+) - Tidak ada gangguan
arah horisontal. pendengaran.
- Terdapat gejala otonom, seperti
mual, muntah, keringatan.
- Biasanya ada disfungsi
pendengaran.
Jadi kemungkinan lesi perifer belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan:
Diagnosis Topik: Vestibularis

B.Diagnosis Banding Etiologi


Etiologi dan gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
1. Trauma Kepala - Tidak terdapat riwayat trauma
- Terdapat riwayat trauma kepala.
kepala sebelumnya
2. Infeksi Telinga Tengah - Tidak terdapat riwayat keluar cairan
- Terdapat riwayat keluar berbau dari telinga.
cairan berbau dari telinga - Tidak terdapat riwayat rasa penuh
- Terdapat riwayat rasa penuh dalam telinga.
dalam telinga.
3. Idiopatik - Tidak terdapat riwayat trauma
- Tidak terdapat riwayat kepala.
trauma kepala - Tidak terdapat riwayat keluar cairan
- Tidak terdapat riwayat berbau dari telinga dan rasa penuh
keluar cairan berbau dari dalam telinga.
telinga dan rasa penuh - Terjadi tanpa diketahui penyebabnya.
dalam telinga.
- Terjadi tanpa diketahui
penyebabnya.

Jadi kemungkinan etiologi trauma kepala dan infeksi telinga tengah dapat disingkirkan,
Kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan:
Diagnosis Etiologi: Idiopatik.
DIAGNOSA
Diagnosa Klinik : Vertigo Positional Benign
Diagnosa Topik : N. Vestibularis
Diagnosa Etiologi : Idiopatik

PENGOBATAN : - Bedrest
- Betahistin masilat 6 mg, 3x1 tab
- Dimenhidrinat 50 mg, 2x1 tab
- Vit B1, B6, B12 3x1 tab
- Ranitidin 2x1 tab
- Clobazam 10 mg, 1x1 tab
- Diet NB
- Konsul THT untuk Polip Nasi Sinistra

PROGNOSA
- quo ad vitam : bonam
Pertimbangan :
- tidak ada kehilangan kesadaran
- quo ad fungtionam : bonam
Pertimbangan :
- datang dengan tanpa penurunan kesadaran
- serangan untuk yang pertama kali