Anda di halaman 1dari 1

APOTEK KIMIA FARMA BASUKI RAHMAT

JL. BASUKI RAHMAT NO. 21 A, KOTA PALU


SULAWESI TENGAH
TELP. (0451) 8204722

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


NOMOR : 003/KFA_BASRAH/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : YULITA NELIN SIPA, S.Farm., Apt
Jabatan : Pharmacy Manager

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan semestinya.

PALU, 06 JANUARI 2021

YULITA NELIN S, S.Farm., Apt


Pharmacy Manager

PT. Kimia Farma Apotek Bisnis Manager Palu, Jl. Veteran No.79 Lantai II PaluTelp. 0451-4014015
:
Email ub.palu@kimiafarmaapotek.co.id

Anda mungkin juga menyukai