4.1.

1 Data Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian

a) Identitas klien

Nama : Ny. S

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Krajan Kedung Putri, Paron, Ngawi

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronik Stadium V

b) Riwayat penyakit

(1) Keluhan Klien

(a) Saat MRS : Lemas, mual muntah

(b) Saat pengkajian : Lemas, mual muntah, sesak

(c) Keluhan utama : Sesak, mual muntah, lemas

(2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 12 Februari 2019 pukul 23.30 WIB klien mengeluh

badannya lemas, mual muntah, muntah darah ± 1 sendok makan, kemudian

oleh keluarganya klien dibawa ke IGD RSUD dr. Soeroto Ngawi. Klien

tiba di IGD pukul 00.30 WIB hari Rabu 13 Februari 2019. Tiba di IGD

klien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil TD : 160/90

mmHg, N : 86 ×/menit, RR : 20×/menit, S : 36,5ºC, SPO2 : 98%, akral

hangat. Pemeriksaan laboratorim darah lengkap hasilnya jumlah creatinin

12, 7 mg/dl, lalu klien diagnosa gagal ginjal kronik stadium v. Kemudian
 klien mendapat terapi infuse Nacl 500 ml 8 tetes/menit, injeksi Ranitidin 1

x 50 mg/iv, Asam traneksamat 1 x 500 mg. Pukul 03.30 WIB klien di

bawa ke Ruang Mawar untuk dirawat inap. Saat pengkajian klien

mengeluh badannya lemas, sesak, mual muntah.

(3) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien dan keluarga mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat di

RSUD dr. Soeroto Ngawi pada bulan Agustus 2018 dengan penyakit yang

sama yaitu gagal ginjal kronik. Klien juga tidak memiliki penyakit

penyebab gagal ginjal kronik seperti Hipertensi, Diabetes Mellitus. Klien

juga belum melakukan hemodialisa sebelumnya.

(4) Riwayat Pemyakit Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak memiliki penyakit

keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus, serta penyakit menular

seperti hepatitis, TBC dan HIV.

(5) Riwayat Psikososial

(a) Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya

Klien mengatakan bahwa penyakit yang dialami saat ini adalah cobaan

dari Allah dan harapannya agar cepat sembuh serta biasa berkumpul

dengan keluarga di rumah

(b) Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalahnya

Keluarga mengatakan bahwa penyakit yang dihadapi klien adalah

cobaan dari Allah dan berharap klien cepat sembuh dan tidak

bertambah parah.

(c) Pola interaksi dan komunikasi

 Hubungan klien,keluarga dengan perawat sangat baik dan kooperatif,

menggunakan bahasa jawa.

(d) Pola pertahanan

Klien mengatakan jika sakit segera berobat ke dokter. Klien saat

terkena penyakit gagal ginjal kronik rajin mengontrolkan kesehatannya

setiap seminggu sekali di Poli Penyakit Dalam RSUD dr. Soeroto

Ngawi.

(e) Nilai dan kepercayaan

Klien dan keluarga bersuku jawa dan beragama Islam, jika di rumah

rutin sholat 5 waktu dan saat di rumah sakit klien tidak sholat

(f) Konsep Diri

1. Identitas diri

Klien mengatakan seorang perempuan dan seorang istri.

2. Gambaran diri

Klien mengatakan sedang sakit dan tidak malu dengan kondisinya

saat ini.

3. Peran diri

Klien mengatakan dirinya adalah seorang istri yang belum memilki

anak.

4. Harga diri

Klien mengatakan tidak merasa rendah diri terhadap penyakit yang

dideritanya, karena sudah ujian dari Allah.

5. Ideal diri

Klien mengatakan ingin lekas sembuh dan beraktivitas seperti biasa

6. Genogram
 Tn. K Ny. S Tn. S Ny. T

Tn. A Tn. W Ny. J Ny. S Ny. D

Ny. S Tn. A

Gambar 4.1 : Genogram Ny. S

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Meninggal

: Garis perkawinan : Tinggal satu rumah

: Garis keturunan
 c) Pola Sehari-hari

Tabel 4.1 Pola sehari-hari Ny. S di ruang Mawar RSUD dr. Soeroto Ngawi

No Pola-Pola Sebelum sakit Saat sakit

1. Nutrisi Klien mengatakan makan 3x Klien mengatakan makan 3x sehari,
sehari dengan komposisi habis ± seperempat porsi diet rumah
nasi, sayur, lauk sakit dengan komposisi bubur biasa,
menghabiskan satu porsi. sayur dan lauk rendah protein,
Klien minun air putih dari jam
00.30WIB – 14.00 WIB 125 cc
Minum air putih ± 5 Klien terpasang infus Nacl 500 ml
gelas/hari dengan 8 tpm dari pukul 00.30 WIB –
14.00 WIB, total cairan infus yang
masuk 432 ml
Klien sudah tranfusi darah 1 kolf 250
ml
Total cairan yang dikonsumsi dari
jam 00.30WIB – 14.00 WIB yaitu
807 ml

2. Eliminasi Klien BAK 4-5 x/hari, Klien BAK dengan jumlah 450 ml
BAK warna kuning jernih, bau dari jam 00.30 WIB – 14.00 WIB,
khas amonia. urin warna merah bata, bau khas
amonia
BAB Klien BAB 1 x/hari,
kosistensi lunak warna BAB 1 kali, kosistensi lunak warna
kuning, bau khas fases kuning, bau khas fases

3. Istirahat Klien tidur malam 7-8 jam Klien saat sakit tidur siang antara
tidur pukul 22.00-05.00 WIB pukul 13.00-14.00 wib dan klien tidur
dengan nyenyak malam pukul 22.00-05.00 WIB sering
Klien tidak terbiasa tidur terbangun karena merasa badannya
siang, karena klien bekerja sakit, lingkungan tidak nyaman dan
berisik
4. Personal Klien mandi 2 x/hari, gosok Klien disibin oleh keluarga 2x/hari
higine gigi 2x/hari, keramas pagi dan sore, belum keramas selama
2x/seminggu, ganti baju 2 1 hari di Rs, ganti baju 1 x/hari,
kali sehari, mampu BAB dan keadaan klien bersih
BAK secara mandiri.
5. Aktivitas Klien bekerja setiap hari dan Klien hanya berbaring ditempat tidur
melakukan aktivitas secara dan tampak lemas, aktivitas klien
mandiri kadang dibantu sebagian oleh
keluarga dan perawat, seperti
berpakaian dan ke toilet. Aktivitas
yang bisa dilakukan klien menurut
Barthel indeks meliputi, makan (1),
naik tangga (0), perawatan diri (0),
berpakaian (1), BAK (2), BAB (2),
penggunaan toilet (0), mobilitas (1),
duduk (1). Skala aktivitas
menggunakan barthel indeks : 8
(ketergantungan berat)
d) Pemeriksaan fisik
(1) Keadaan umun :

(a) Kesadaran komposmentis

Glasgow Coma Scale : Eye : 4, Verbal: 5, Motorik : 6 total 15

(b) Tanda-tanda vital

TD : 140/90 mmHg N : 88 x/menit

RR : 26 x/menit S : 37,0 ºC

(c) Status nutrisi

TB : 156 cm, BB Sebelum sakit : 45 kg, BB Saat sakit : 37 kg.

Penurunan BB : 8 kg.

Indeks Massa Tubuh : 15,20 kg/m2 (kurang : < 18 kg/m2)

(2) Pemeriksaan kepala dan rambut

(a) Inspeksi : Mesocephal, persebaran rambut merata, warna hitam,

tidak ada ketombe, kulit kepala bersih, tidak ada lesi pada kulit, sakit

kepala saat bangun

(b) Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

(3) Pemeriksaan Muka

(a) Inspeksi : Bentuk wajah oval, pucat, tidak ada lesi,

(b) Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal pada muka, tidak ada

nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris

(4) Pemeriksaan Mata

(a) Inspeksi : Kedua bola mata simetris, konjungtiva pucat/ anemis,

sklera putih

(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, bola mata teraba kenyal
(5) Pemeriksaan Hidung

(a) Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris, tidak ada sekret, tidak

ada polip, ada dispnea, ada pernafasan cuping hidung, terpasang

oksigen kanul nasal 4 lpm serta pernafasan kussmaul

(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

(6) Pemeriksaan Telinga

(a) Inspeksi : Kedua telinga simetris, tidak ada bekas luka, daun

telinga kanan dan kiri sama, ada sedikit serumen

(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah tragus

(7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

(a) Inspeksi : Mukosa bibir kering dan pucat, gigi tidak ada yang

tanggal, tidak ada gigi berlubang, tidak ada karang gigi,lidah bersih,

sianosis, bernafas menggunakan bibir

(8) Pemeriksaan Leher

(a) Inspeksi : Leher bersih, tidak ada lesi, klien dapat menggerakkan

kepala ke kanan dan ke kiri

(b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada

tanda pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

(9) Pemeriksaan thorax

(a) Pemeriksaan Paru-paru

1. Inspeksi : Bentuk dada normal chest, pergerakan dada kanan dan

kiri sama, RR: 26 x/menit, penggunaan otot bantu nafas

2. Palpasi : Vokal fremitus di semua lapang paru sama, getaran

paru kanan dan kiri sama dari lobus kanan maupun lobus kiri

3. Perkusi : Suara sonor

4. Auskultasi : Suara vesikuler

(b) Pemeriksan Jantung

1. Inspeksi :Tidak tampak ictus cordis di ics ke 5 midclavikula

sinistra

2. Palpasi : Teraba ictus cordis di ics ke 5 midclavikulla sinistra

3. Perkusi : Bunyi jantung pekak

4. Auskultasi : Bunyi jantung 1 katup trikuspidalis terdengar tunggal

di ics ke 4 dan 5 parasentral sinistra. Bunyi jantung 1 katup

bikuspidalis terdengar tunggal di ics ke 5 midklavikula sinistra.

Bunyi jantung 2 katup aorta terdengar tunggal di ics ke 2 garis

sternal dekstra. Bunyi jantung 2 katup pulmonal terdengar tunggal

di ics ke 2 garis sternal sinistra.

(10) Pemeriksaan abdomen

(a) Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak terdapat bekas luka

operasi, tidak ada lesi

(b) Auskultasi : Bising usus 9 x/menit

(c) Perkusi : Timpani

(d) Palpasi :
 Regio 1 (hipokondria dextra) : Tidak ada pembesaran hepar,tidak ada

nyeri tekan.

Regio 2 (epigastrium) : Tidak ada distensi gaster, pankreas dan kolon

transversum, tidak ada nyeri tekan.

Regio 3 (hipokondria sinistra) : Tidak ada distensi colon transversum

dan desenden, tidak ada nyeri tekan.

Regio 4 (lumbalis sinistra) : Tidak ada distensi colon desenden, ada

nyeri tekan.

Regio 5 (umbilikalis) : Tidak ada distensi usus halus dan umbilikus,

ada nyeri tekan

Regio 6 (lumbalis dextra) : Tidak ada distensi colon asenden, ada

nyeri tekan

Regio 7 (inguinal dextra) : Tidak ada nyeri tekan

Regio 8 (hipogastrium) : Tidak teraba ada bendungan urin di kandung

kemih

Regio 9 (inguinal sinistra) : Tidak ada skibala

(11) Pemeriksaan integumen

(a) Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada benjolan

abnormal, adanya keringat berlebih, kulit pucat

(b) Palpasi : Akral hangat, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit

kembali > 2 detik.

(12) Pemeriksaan ekstermitas

(a) Ekstremitas atas:

1. Inspeksi : Warna kulit sawo matang, kulit bersih, akral hangat,

terpasang infus NaCl 8 tetes/menit pada tangan kanan,

 2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT > 2 detik.

(b) Ekstremitas bawah:

1. Inspeksi : tidak terdapat oedema pada kaki, kaki kanan dan kaki

kiri bergerak bebas akral hangat, kulit bersih

2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT > 2 detik.

Kekuatan otot :

5 5

5 5

(13) Pemeriksaan genetalia dan anus

(a) Inspeksi : Tidak terpasang dower kateter, tidak tampak benjolan

abnormal

(b) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

e) Pemeriksaan penunjang

Pada kasus Ny. S dengan diagnosa medis gagal ginjal kronik, pemeriksaan

penunjang yang dilakukan adalah sebagai berikut :

(1) Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 4.2 Hasil Laboratorium hari Rabu 13 Februari 2019 pukul 00.51 WIB dan
hari Sabtu 16 Februari 2019 pukul 06.32 WIB (Sumber : Laboratorium
RSUD dr. Soeroto Ngawi)
Nama Pemeriksaan Hasil Hasil Nilai Satuan
Tanggal Tanggal Rujukan
13 16
Februari Februari
2019 2019
DARAH RUTIN
LENGKAP
RBC (Red Blood Cell) 1,88* 2,31* 3,50 – 5, 50 10^6/µI
WBC (White Blood 7,81 8,11 4,00 – 10,00 10^3/µL
Cell)
Hemoglobin 4,7* 8,3* 11,0 – 16,0 g/Dl
Platelet 284 271 100 -300 10^3/µL
 Neutrofil 67,1 66,5 50,0 – 70,0 10^3/µL
Lymfosit 25,9 26,1 20,0 – 40,0 %
Monosit 6,8 7,5 3,0 – 12,0 %
Eosinofil 0,2* 0,7 0,5 – 5,0 %
Basofil 0,0 0,1 0,0 - 1 %
Hematokrit 16,9* 18,9* 37,0 – 54,0 %
MCV (Mean 90,1 95,4 80,0 – 100,0 Fl
Corpuscular Volume)
MCH (Mean 25,2* 29,7 27,0 – 34,0 pg
Corpuscular
Hemoglobin)
Tanggal 13 Februari 2019 hasil laboratorium dari IGD

Tanggal 16 Februari 2019 hasil laboratorium setelah pemberian tranfusi darah

3 klof dengan golongan darah O

Tabel 4.3 Hasil Laboratorium hari Rabu 13 Februari 2019 pukul 02.16 WIB (Sumber :
Laboratorium RSUD dr. Soeroto Ngawi)
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

FUNGSI HATI
SGOT (AST) 6 1 – 31 uI
AGPT (ALT) 9 1 – 32 Ui
METABOLIK
Gula Darah Sewaktu 82 < 200 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Creatinin 12,7* 0,5 – 0,9 mg/dl
Ureum 264* 10 – 50 mg/dl
Uric Acid 9,9* 2,4 – 5,7 mg/dl
ELEKTROLIT
Kalium 3,64 3,50 – 5,30 m Eq/lt
Natrium 142,0 135 – 148 m Eq/lt
Chloride 103,9 98,0 – 107,0 m Eq/lt
Calcium 1,1 – 1,4 m Eq/lt
PH 7,35 – 7, 45
Keterangan : * = Abnormal

f) Penatalaksanaan

Terapi pada klien Ny. S pada hari rabu, tanggal 13 Februari 2019 – hari sabtu,

tanggal 16 Februari 2019

(1) Pembatasan asupan cairan (air minum 250 cc perhari)

(2) Infus NaCL 8 tpm

(3) Tranfusi darah 3 x 250 cc golongan darah O

(4) Injeksi
 (a) Ranitidine 2 x 50 mg/hari

(b) Antrain 3 x 25 mg/hari

(c) Asam Traneksamat 3 x 500 mg/hari

(5) Oral

(a) Asam Folat 2 x 5mg/hari

(b) Aminoral 3 x 5 mg/hari

(c) Curcuma 3 x 200 mg/hari