SURAT PERNYATAAN

PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak 1
Nama : Abdul rozzaq
Tempat/TTL : Tangerang, 14-07-1988
Alamat : KP. Santri Munjul RT 013 RW 004 Kel. Kemiri Kec. Kemiri Kab.
Tangerang-Banten
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Pihak II
Nama : apt. Ardiansyah, S.Farm
Alamat : Jl. Gardenia Prima RT5 RW 11 Kel. Mekar bakti Kec. Panongan
Tangerang-Banten
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. STRA : 19921025/STRA-UP/2016/112794

Dengan ini menyatakan bahwa selama jam operasional pelayanan kefarmasian di ARFI Skin and
Beauty yang beralamat Jl. Raya kemiri Kp. Santri Munjul RT03 RW 02 Desa Klebet Kec. Kemiri
Kab. Tangerang-Banten akan dilayani oleh tenaga kefarmasian dengan rincian jadwal sebagai
berikut :

Hari/jam operasional di Apotek Rizqi Farma

Hari
Jam
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Keterangan
16.00 – 20.00 Ardiansyah Ardiansyah Ardiansyah Ardiansyah Ardiansyah - Apoteker

09.00 – 14.00 - - - - - Ardiansyah Apoteker

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Tangerang, 15 Oktober 2021

Pemilik Sarana Apoteker penanggung jawab

Abdul Rozzaq apt. Ardiansyah, S.Farm