FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK KELAS C)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :

1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan

2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
KETERANGAN
A. EVALUASI KERJA SAMA

1 Capaian Program Rujuk Balik (PRB) < 50 % dari target > 50-75 % dari target > 75 % dari target % Pencapaian.......

Terintegrasi namun Terintegrasi dan

Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang
2 Tidak terintegrasi Tidak Update pada Update pada Mobile Waktu Update setiap hari/setiap minggu/setiap bulan *)
terintegrasi dengan mobile JKN
Mobile JKN JKN
*) pilih salah satu
3 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

4 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mob Belum terintegrasi Sudah terintegrasi Waktu Update setiap hari/setiap minggu/setiap bulan *)
*) pilih salah satu

5 Memiliki dan menjalankan SOP obat kosong ada keluhan obat kosong tidak ada keluhan obat kosong
 6 Surat peringatan > 3SP 1-2 SP Tidak ada surat peringatan

B. SARANA TT KETERANGAN

1 Jumlah Tempat Tidur Perawatan < 25 TT > 25 TT Total jumlah TT : ....... TT

2 a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas IIIRS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 1. Kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas II : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT 3. Kelas III : ………. TT

3 Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT 4. Kelas VVIP: .......TT

*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 5. Kelas VIP: ......... TT, dst jumlah TT diatas kelas I

4 Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3). SK Tim unit intensif dan
mempunyai sertifikasi ACLS Tidak mempunyai keduanya memiliki salah satu Memiliki keduanya 3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

4. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

5. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
6. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

5 Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = ….......... TT
Kriteria: Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)

6 Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
Kriteria: Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT)
Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........
7 Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT
Kriteria: Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

8 Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung sebutkan kriteria yang ada di RS .......
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria sebutkan kriteria yang ada di RS .......
a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)
 3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria sebutkan kriteria yang ada di RS .......
a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KETERANGAN

1 'Dokter Spesialis sesuai kekhususannya:

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

Curretage instrument set tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Harus dibuktikan dengan SK
tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri pengangkatan oleh Direktur RS/ surat PKS
Sectio Caesarian set dokter dengan RS (bisa berupa
tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun
Alat partus set tidak tetap
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

Radiologi tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

USG tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

Infusion pump tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

Nebulizer tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

2 A. Dokter Subspesialis sesuai kekhususannya dan atau Dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan sesuai kekhususannya
a. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Feto-matidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 3. ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Falloposcopy tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Hysteroscope tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu
Tambahan Fertilitas dan endokrinologi reproduksi

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Onkologtidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 4. ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

CT Scan tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Sarana Radioterapi tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radioterapi Board tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Sarana Kemoterapi tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Kemoterapi Board tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi
tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 5. ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)
Tambahan Uroginekologi dan rekonstruksi
Microsurgical instrument tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 6. ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)
Tambahan Obstetri ginekologi social

b. Jumlah Dokter Subspesialis Anak

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Respirotidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 7 ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

MRI tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Fetal phonocardiographic monitor and accessories tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Nebulizer tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laringoskop tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Neurolotidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 8 ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Hematoltidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 9 ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

Sarana Kemoterapi tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Kemoterapi Board tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radiologi tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bank Darah tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Nefrologtidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 10 ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

BNO IVP tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 11 ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)
Tambahan Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA)

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Neonatotidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 12 ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Endokritidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 13 ……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

Laboratorium tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Kardiolotidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 14..……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

Echocardiografi tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ECG/EKG/Electrocardiograph tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ECG with treadmill tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Alergi i tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 15..……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)
 Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laboratorium tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

Tambahan Pediatri sosial-tumbuh kembang tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 16..……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 17..……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)
- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Pencitraa

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 18..……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)
Tambahan Nutrisi dan penyakit metabolic

- Jumlah Dokter Sub Spesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

Tambahan Infeksi dan penyakit tropic tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 19..……………. (Jumlah Dokter Sub- Spesialis …. Orang)

Radiologi tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laboratorium tidak ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

3 Pelayanan Medik Spesialis Lain

a. Spesialis Dasar Lain (Penyakit Dalam dan Bedah) Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

b. Spesialis Lain Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

- Jumlah Dokter Spesialis Mata tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis THT tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Paru tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan traumatology tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik rekonstruksi dan estetika tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah anak tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 12. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 13. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang
 - Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 14. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 15. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 16. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 17. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 18. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 19. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 20. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 21. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 22. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 23. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi klinik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 24. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 25. Jumlah Dokter Spesialis Akupuntur = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 26. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran nuklir tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 27. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran nuklir = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi

tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu
dan Terapi Intensif 28. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 29. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Spesialis Rehabilitasi

tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu
Medik 30. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 31. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 32. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi klinik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 33. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi klinik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 34. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 34. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

4 Pelayanan Medik Subspesialis Lain Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
a. Subspesialis Dasar Lain
- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi
tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang
Tambahan Bedah
 - Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi
tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang
Tambahan Penyakit Dalam

b. Subspesialis Lain
- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Kedokte tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 3. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Mata tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 4. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan THT tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 5. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Paru tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 6. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Syaraf tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 7. Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Bedah Stidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 8. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Syaraf= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

Tambahan Jantung dan Pembuluh Darah tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 9. Jumlah Dokter Subspesialis Jantung =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

Tambahan Orthopedi dan Traumatology tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 10. Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

Tambahan Bedah Anak tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 10. Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi Tambahan Kulit da tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 12. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

Tambahan Anestesi dan Terapi Intensif tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 13. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis dan/atau Dokter Spesialis dengan Kualifikasi

tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 14. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi =…. Orang
Tambahan Radiologi

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 15. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 16. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 17. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 18. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 19. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu 20. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir =…. Orang

5 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 80 % Purna Waktu Total Jumlah Perawat : ….
 (dari jumlah total perawat)

6 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 80 % Purna Waktu Total Jumlah Bidan : ….
(dari jumlah total Bidan)
7 Pelayanan Farmasi -Jumlah Apoteker tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Apoteker = … orang

8 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah TTK … orang
b. Ahli Madya Farmasi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu
c. Analis Farmasi tidak ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu

9 Tenaga teknik biomedika

1) Radiografer Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Radiografer = … orang
2 Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Analis = … orang

10 Tenaga Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Tenaga Manajemen RS = … orang

11 Tenaga non kesehatan Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Tenaga Non Kesehatan = … orang

12 Tenaga keterapian fisik

a. Fisioterapis Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Fisoterapis = … orang
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Terapis Wicara = … orang
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Okupasi Terapis = … orang
Mohon untuk dapat dilampirkan Surat Izin Praktiknya
13 Tenaga gizi Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Tenaga Gizi = … orang

14 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Psikologi Klinis = … orang

15 Tenaga keteknisian medik

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Perekam Medis = … orang

2) Teknisi pelayanan darah Tidak Ada Ada, Tenaga Paruh Waktu Ada, minimal 1 Tenaga Purna Waktu Jumlah Teknisi Pelayanan Darah = … orang

D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * KETERANGAN

1 Ruang gawat darurat Tidak Ya

2 Ruang Rawat Jalan Tidak Ya
3 Ruang Rawat Inap
a.Ruang rawat inap neonatus Tidak ada Ada
b.Ruang rawat inap anak dan remaja Tidak ada Ada
c. Ruang rawat inap ibu Tidak ada Ada
4 Ruang rawat highcare (Ruang rawat perinatologi) Tidak ada Ada
5 Ruang Isolasi Tidak ada Ada
6 Ruang Bersalin
a. Ruang observasi Tidak ada Ada
b. Ruang partus Tidak ada Ada
7 Ruang Operasi Tidak ada Ada
 Ruang sterilisasi yang tersentral /
8 Central Tidak ada Ada
Sterile Supply Department (CSSD)

9 Ruang laboratorium Tidak ada Ada

10 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada
11 Ruang radiologi Tidak ada Ada
12 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada
13 Ruang tunggu; Tidak ada Ada
14 Ruang rekam medis Tidak ada Ada
15 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
16 Ruang gizi Tidak ada Ada
17 Ruang pengelolaan makanan Tidak ada Ada
18 Ruang laundry Tidak ada Ada
19 Kamar jenazah Tidak ada Ada
20 Ruang transit jenazah Tidak ada Ada
21 Ruang pemeliharaan sarana prasarana dan alat kesehatan Tidak ada Ada
22 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada
23 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada
24 Parkir Tidak ada Ada
25 Ruang pengelolaan air bersih dan sanitasi Tidak ada Ada
26 Sistem Proteksi kebakaran Tidak ada Ada
27 Sistem gas medik Tidak ada Ada
28 Sistem elektrikal Tidak ada Ada
29 Sistem tata udara Tidak ada Ada
30 Ambulans Tidak ada Ada
31 Ruang dan sistem prasarana lainnya Tidak ada Ada
32 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada

c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada

Ruang Pelayanan Resep dan Peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada

h Termometer ruangan Tidak Ada Ada

i Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada
 k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

E. SISTEM KETERANGAN

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak Ada Ada

4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan berikut : Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun oleh pihak RS Tidak Ada Ada Berapa kali per tahun ………..

6 Memiliki Plan of Action SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan POAnya

7 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protTidak Ada Ada Untuk dilampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian

8 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan SK timnya

9 Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada Ada

Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat,
10 nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan Tidak Ya

F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan fotonya

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan fotonya
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan fotonya

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan fotonya

2 Pelayanan Administrasi
a. Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Untuk dilampirkan: Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
nomor kontak

b. Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Untuk dilampirkan: Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
nomor kontak

c. Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Untuk dilampirkan: Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
nomor kontak

d. Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Untuk dilampirkan: Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
nomor kontak

e. Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Untuk dilampirkan: Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
nomor kontak

3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan fotonya

4 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer dan akses internet) Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan fotonya

5 Melayani obat kronis Tidak Melayani Melayani

6 Melakukan audit medis internal Tidak dilaksanakan Dilaksanakan berapa kali setahun ………

7 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada Untuk dilampirkan fotonya

8 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis pakai kepada penyedTidak bersedia Bersedia Untuk dilampirkan surat pernyataanya

9 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen, AsabTidak dilaksanakan Dilaksanakan Untuk dilampirkan PKS dengan penyelenggara jaminan lainnya

Mengetahui, Pekalongan, ………………..

Direktur Rumah Sakit................. Ketua Tim Seleksi Faskes

tanda tangan dan stempel RS

(………………………………………….) (………………………………………….)
farmasian